Носова кровотеча у дитини

Носова кровотеча у дитини – Це витікання крові з кровоносних судин слизової носа. Носова кровотеча може бути як самостійною патологією, і симптомом інших захворювань. Основні прояви: виділення яскраво-червоної крові з носових ходів назовні або вздовж задньої стінки глотки. При потужній крововтраті приєднуються гемодинамічні розлади, порушення дихання, свідомості. Діагностика заснована на клінічній картині, даних риноендоскопії. Для усунення носової кровотечі у дитини застосовується алгоритм місцевих гемостатичних заходів, тампонування носа, у важких випадках – хірургічна допомога.

Носова кровотеча (НК) у спеціальній літературі позначається терміном “епістаксис”. По частоті оборотності захворюванню належить перше місце серед кровотеч із верхніх дихальних шляхів. Актуальність проблеми у педіатрії та дитячій оториноларингології обумовлена ​​тим, що у 4% пацієнтів з ПК погіршується якість життя. Згідно зі світовою статистикою, у загальній популяції 60% населення відзначають як мінімум один епізод епістаксису в житті, 20% дітей страждають на рецидивні носові кровотечі, мають ознаки хронічної крововтрати.

В основі носової кровотечі у дитини лежать два механізми: підвищена проникність стінки назальних судин і розлади системи згортання крові. Приводять до розвитку цих станів різні етіологічні фактори:

• ушкодження судинного сплетення: неакуратний туалет носових ходів, сторонні сторони носа, травми лицевого черепа;
• неопластичні процеси: ювенільна ангіофіброма, плоскоклітинний рак, меланома;
• ЛОР-патології: викривлення носової перегородки, неінфекційний риніт, поліпоз;
• інфекційні захворювання: ГРВІ, туберкульоз, дифтерія;
• патології крові та судин: гемофілія, тромбоцитопенія, геморагічні васкуліти;
• соматичні захворюванняхронічні захворювання печінки, артеріальна гіпертензія, ВСД, недостатність вітаміну С;
• симптоматичне підвищення артеріального тиску: фізичні навантаження, психо-емоційний стрес, перегрів, сонячний удар.

Носова кровотеча у дитини може бути спровокована порушенням мікроклімату – зниженою вологістю повітря на фоні його підвищеної температури. У таких умовах слизова оболонка пересихає, судинна стінка втрачає еластичність, стає крихкою і ламкою.

У носовій порожнині розташовані анастомози двох судинних басейнів: мозкового та позамозкового. Тонус мозкових судин відносно стійкий, а позамозкових — досить лабільний. В області анастомозів у нормі відбувається врівноваження внутрішньосудинного тиску з обох боків. Дія провокуючих факторів призводить до підвищення тонусу позамозкових судин, порушення податливості судинної стінки та її розриву.

Додатковими тригерами носової кровотечі є розлади гемостазу та мікроциркуляції. Найподатливіша область – зона Кіссельбаха (передньо-зовнішня частина носової перегородки), вона є джерелом 90% носових кровотеч. Близько 10% випадків походить із судин бічної стінки, задньої частини перегородки.

У світовій медицині немає єдиної класифікації ПК. За нозологічним принципом виділяють епістаксис внаслідок геморагічних розладів та анатомічних змін судинної стінки. За клінічним перебігом розрізняються одноразові, звичні та рецидивні кровотечі. З практичної точки зору важлива класифікація з локалізації джерела:

1. Носова кровотеча із порожнинних судин: переднього чи заднього відділів носа;
2. Носова кровотеча з басейну позапорожнинних судин: приносових синусів, носоглотки, внутрішньочерепних судин.

Носова кровотеча у дитини починається на тлі загального благополуччя або після продромальних симптомів: сверблячки в носі, запаморочення, головного болю. Сплив крові може відбуватися назовні, зазвичай з одного носового ходу, або всередину носоглотки. У другому випадку кров стікає по задній стінці горлянки. Кров червона, звичайного вигляду, не піниться.

Для надання адекватної першої допомоги необхідно встановити приблизну ділянку пошкодження. ПК з передніх відділів неінтенсивне, зупиняється спонтанно або відразу після первинних медичних заходів. Рясна носова кровотеча при пошкодженні великих судин задніх відділів. Такий стан не регресує самостійно.

Носова кровотеча на тлі ЧМТ масивна, може супроводжуватися окоруховими порушеннями, розладом зору, виникає через 2 і більше тижнів після травми голови, має рецидивуючий характер.

Наявність та вираженість загальних симптомів залежить від масивності ПК. На тлі втрати 15% обсягу циркулюючої крові (ОЦК) розвивається артеріальна гіпотонія та гіпоксія мозку. Дитина стає млявою, сонливою, з’являється шум у вухах і запаморочення. У міру зростання гіповолемії прогресує пригнічення ЦНС аж до втрати свідомості.

Масивна некупована носова кровотеча у дитини викликає ускладнення. Дефіцит 20%-30% ОЦК призводить до гемодинамічних розладів: тахікардії, падіння артеріального тиску, зниження сечовипускання. При гострій втраті 50% крові розвивається геморагічний шок із розладом свідомості, критичними коливаннями артеріального тиску, поліорганною недостатністю. Рецидивні носові кровотечі ускладнюються хронічною анемією і, як наслідок, виснаженням захисних сил організму.

Зазвичай постановка діагнозу не викликає труднощів, що базується на типовій клініці. На первинній консультації лікар-педіатр з’ясовує анамнез захворювання, можливий попередній фактор, повторюваність події. У складних випадках у діагностичному пошуку беруть участь дитячий ЛОР-лікар, гематолог, онколог. При порушенні загального стану, характері захворювання, що повторюється, дитина вимагає дообстеження:

• Фізикальний огляд. При об’єктивному обстеженні у дитини визначається сухість, блідість шкіри та слизових оболонок, похолодання та синюшність кінцівок, зміна пульсу та дихання. Якщо носова кровотеча є симптомом геморагічного діатезу, на тілі з’являються екхімози, петехії.
• Лабораторне обстеження. В аналізі крові є дані за анемію (рівень гемоглобіну, еритроцитів нижче вікової норми), тромбоцитопенію, згущення крові (зниження гематокритного числа), гіпопротеїнемію. Зміни у коагулограмі характерні для геморагічного діатезу: подовження АЧТВ, часу кровотечі.
• Інструментальні методи. За допомогою риноскопії можна ідентифікувати джерело кровоточивості в передній половині носа. При кровотечі з глибоких відділів інформативна ендоскопія носа, яка дозволяє оцінити характер ушкодження слизової оболонки та судин, виявити анатомічні аномалії, новоутворення на різних ділянках.

Перша допомога

У стаціонарному лікуванні потребують діти з безперервною кровотечею, погіршенням стану, даними за травму, обтяженим соматичним анамнезом. Першочергові дії зі зупинки кровотечі у дитини проводяться на догоспітальному етапі:

• Надання правильного положення. Дитину слід посадити, щоб голова була вищою за тулуб, злегка нахилена вперед. Кров має стікати в лоток. Необхідно пояснити принципи правильного дихання: глибокі вдихи через носа, видихи через рот. Відсмаркування при ПК неприпустимо.
• Проведення гемостатичних заходів. До спинки носа прикладають холод, носовий хід затискають пальцем на 5-10 хвилин. При неефективності напередодні носа поміщають ватний тампон, змочений 3% розчином перекису водню або дитячими судинозвужувальними назальними краплями. Тампон може бути замінений гемостатичною губкою.

Відсутність ефекту від базової допомоги протягом 20 хвилин – показання для госпіталізації до ЛОР-відділення стаціонару. Транспортування дитини здійснюється в положенні сидячи або лежачи на животі. Під час транспортування вищеописані процедури продовжуються.

Тампонада носа

Остаточна зупинка носової кровотечі у стаціонарі передбачає проведення тампонади. Передня тампонада є введенням стерильної марлевої турунди через передній носовий хід. Турунд попередньо змочується гемостатичним розчином. Після проведення локальної анестезії в порожнину носа вводиться марлевий тампон довжиною 70 см, шириною 1 см. Тампон укладається на кшталт «гармошки», щільно заповнюючи необхідну половину носа.

За неефективності методу здійснюється задня тампонада. Ватно-марлевий тампон готують зі стерильного матеріалу, прошивають у вигляді пакунка, розмір якого умовно дорівнює розміру нігтьової фаланги великого пальця руки цієї дитини. Через носовий хід у порожнину рота проводиться тонкий катетер. До внутрішнього кінця катетера прив’язують нитки тампона, зовнішню частину підтягують назовні, поки тампон не щільно закриє носові хоани. Тривалість стояння турунди сягає 2-5 діб.

Хірургічне лікування

Оперативне втручання показане при неефективності тампонування, рецидивуючих носових кровотечах. При точній ідентифікації судини, що кровоточить, проводиться ендоскопічна електрокоагуляція. При кровотечі із зони Кіссельбаха проводиться відшарування слизової оболонки з наступною установкою тампона.

Хірургічним методом зупинки важких носових кровотеч із ґратчастих артерій є трансмаксиллярна тампонада ґратчастого лабіринту. У разі наполегливої ​​кровотечі з басейну зовнішньої сонної артерії проводиться кліпування щелепної артерії або емболізація сонної.

Носова кровотеча у дитини має сприятливий прогноз для життя та здоров’я. Прогноз погіршує розвиток масивної крововтрати, поєднання ПК з тяжкою соматичною патологією. Профілактика захворювання включає грамотну гігієну носа, дотримання оптимального мікроклімату у приміщенні, своєчасне виявлення та лікування патології гемостазу у дитини.