Новонароджена дитина

Поняття „новонароджена дитина”, зрілість новонародженого та недоношеність

З моменту перерізу пуповини починається перший період життя людини – період новонародженості – період адаптації (рання адаптація – перші 7 діб) до нових умов життя, котрий триває 28 днів. Ранній неонатальний період має такі фази найбільшого напруження адаптаційних реакцій : перші 30 хвилин –гостра респіраторно-гемодинамічнаа адаптація; 1-6 година – фаза аутостабілізації, 3-4 доба – напруження метаболічної адаптації.

Залежно від внутрішньоутробного віку новонароджених поділяють на:

– доношених – народжених в нормальний термін вагітності (38-41 тижні) з масою тіла понад 2500 г і довжиною тіла 45 см і більше; обвід голови становить 33-36 см і перевищує обвід грудної клітки на 1-2 см; велике тім’ячко відкрите, його розміри не перевищують 2,5-3 см; мале тім’ячко не більше 0,5 у діаметрі і може бути відкритиму 25-30% доношених новонароджених;

– недоношених – народжених раніше зазначеного терміну (28- 37 тижнів);

– переношених – народжених після нормального терміну (42 тижні і більше).

Стан дитини після народження оцінює лікар-акушер за шкалою Апгар.

Клінічна оцінка стану новонародженого за шкалою Апгар через 1, 5 і 30 хвилин після народження

Кожну ознаку оцінюють за трибальною системою (0,1,2 бали). Сума балів 10-8 свідчить про добрий стан новонародженого, 7-6 балів – про стан легкої асфіксії, 5-4 бали – про стан середньої або помірної асфіксії („синя асфіксія”), 3-1 бал – про тяжку асфіксію („біла асфіксія”). Оцінка 0 балів означає клінічну смерть.

Після народження кожної дитини при огляді визначається її зрілість. Зрілість новонародженого – це готовність органів і систем народженого плодудо нового для нього позаутробного існування. Новонароджений вважається функціонально зрілим, якщо його функціональні системи задовільно підтримують життєдіяльність організму в позаутробному середовищі.

Ознаки функціональної зрілості:

– достатня спонтанна рухова активність (періодичні рухи кінцівок, активна реакція на сильний звук, яскраве світло, голод);

– фізіологічний гіпертонус згиначів;

– виразні природжені безумовні рефлекси;

– активне смоктання;

– гучний крик;

– достатня терморегуляція (утримання постійної температури тіла за адекватної температури навколишнього середовища).

Ознаки незрілості, як правило, виявляються у недоношених дітей (доношена дитина також може бути незрілою, якщо вона розвивалася внутришньоутробно в несприятливих умовах).

До основних етіологічних чинників недоношеностіналежать: професійні шкідливості, неповноцінне харчування майбутньої матері під час вагітності, незадовільні матеріально-побутові умови, запальні захворювання матері та емоційні стреси, патологічний перебіг вагітності (інфекції), шкідливі звички, відсутність або неповноцінність медичної допомоги до і під час вагітності, вік вагітної жінки до 18 років і перші пологи після 30 років, вік батька – до 18 років і понад 50 років, проміжок між пологами менше 2 років.

Для визначення ступеня недоношеності існує 2 класифікації за різними критеріями – за гестаційним віком і за масою тіла новонародженого.

До зовнішніх проявів недоношеності належать

– шкіра зморшкувата, темно-червоного кольору;

– майже повна відсутність підшкірної основи;

– м’які вушні раковини;

– багато пушкового волосся, особливо на обличчі, кінцівках, спині;

– низьке розташування пупка;

– недорозвинення статевих органів – у дівчаток малі статеві губи не прикриті великими статевими губами, у хлопчиків – яєчка не опущені в мошонку (калитку);

– незарощення черепних швів, відкриті мале і бокові тім’ячка.

Первинний туалет новонародженої дитини.

Під час народження голови дитини акушерка проводить висмоктування слизу ротової порожнини і глотки стерильною грушею об’ємом 50 см3 або одноразовим катетером діаметром 5 мм і більше, з’єднаним із висмоктувачем трійником. Висмоктування продовжувати не більш як 7-10 с. Катетер вводитися на глибину, яка дорівнює відстані від перенісся до мочки вуха.

Після перших вдихів і регулярного крику дитину ретельно обсушують, промокаючи пелюшкою вологу зі шкіри. Через 1 хвилину після народження за наявності голосного крику немовля відокремлюють від матері накладанням на пуповину двох затискувачів і розсічення її стерильними ножицями після триразового змазування місця розрізу 96º спиртом або 5% настойкою йоду. Відділеного від матері новонародженого загортають у суху стерильну теплу пелюшку або у стерильну пелюшку з одноразового пакета. Якщо купання не потрібне, дитину в пелюшці переносять на столик, що підігрівається, під джерело променистого тепла для проведення первинного туалету: перев’язування пуповини, профілактики гонобленореї, антропометрії, паспортизації. Купання новонароджених у пологовому залі звичне в минулому, тепер проводиться лише в разі забруднення шкіри кров’ю, інфікованими навколоплідними водами, меконієм, після проходження дитини через інфікований несанований родовий канал, а також після позалікарняних пологів (санобробка при надходженні до дитячого відділення обсервації). Немовля тримають на руці спинкою догори, напіввертикально і обливають зі стерильної посудини кип’яченою підігрітою до температури тіла 35-36 ºС водою кількістю 3-5 літрів на одну процедуру. Для цієї мети слід використовувати ледь рожевий розчин перманганату калію, виготовленого аптекою, або нейтральне в разовій упаковці дитяче мило з гексахлорофеном (2-3%).

Перед перев’язуванням пуповини акушерка вдруге миє і стерилізує руки, надягає стерильні рукавички. За допомогою стерильної марлевої серветки відтискує пупковий залишок від основи до периферії і тричі протирає його тампоном з 96º етиловим спиртом. Далі на пупковий залишок насувають розкритий затискач з попередньо вкладеними в нього дужками Роговина, так, щоб край дужок був на відстані 3-5 мм від краю шкіри пупкового кільця. Затискач стискують до повного защеплення, знов трохи відтуливши, знімають. Стерильним скальпелем (ножицями) пуповину відсікають на відстані 5 мм від верхнього краю дужки. Поверхню зрізу, основу пуповини і шкіру довкола пупкового залишку обробляють спиртом і 5% розчином перманганату калію, виготовленого аптекою.

Новонародженим групи ризику, дітям з товстою пуповиною, а також з малою вагою і недоношеним у тяжкому стані, судини пуповини яких можуть знадобитися для проведення інфузійної або трансфузійної терапії, дужки на пуповину не накладають. Перев’язують шовковою лігатурою або марлевою стерильною поворозкою на відстані 3-4 см від пупкового кільця.

Після оброблення пуповини акушерка за допомогою стерильної вати руками розсуває повіки дитини і у розкритий кон’юнктивальний мішок кожного ока закладає тетрациклінову мазь для профілактики гонобленореї. Дівчаткам такої самої мазью обробляють зовнішні статеві органи, закладаючи препарат між великими статевими губами.

Межеві стани(перехідні, фізіологічні, транзиторні) –це стани пристосування (адаптації) новонародженого до зовнішнього середовища. З’являються ці стани під час пологів і після народження, а потім зникають. Немає стандартної закономірності їхнього виникнення у всіх новонароджених: не у кожної дитини є всі межеві стани, деякі розвиваються тільки у недоношених, багато фізіологічних станів є тільки зміною лабораторних даних і не мають клінічних проявів. За певних умов (насамперед, в залежності від гестаційного віку при народженні, особливостей перебігу внутрішньоутробного періоду та пологів, умов зовнішнього середовища після народження, догляду, вигодовування, наявності у дитини захворювання) ознаки транзиторних станів можуть перейти в патологічні порушення, стати причиною захворювань дитини і навіть іноді залишити слід на все життя.

До основних межевих станів належать:

– фізіологічна еритема;

– токсична еритема;

– фізіологічна жовтяниця;

– транзиторне порушення теплового балансу;

– фізіологічна втрата первинної маси тіла;

– транзиторні особливості функцій нирок;

– статевий криз;

– фізіологічна диспепсія;

– транзиторна гіпервентиляція і особливості раннього неонатального акту дихання

– особливості неонатальної гемодинамики

– транзиторні особливості метаболізму ( катаболічна направленость обміну, метаболічний ацидоз, гипоглікемія, активований ліполиз, гіпомагніємія, гіпокальціємія);

– транзиторні особливості гемостазу і гемопоезу.

Транзиторні зміни шкіривідзначаються на 1-му тижні життя:

Міліа (англ. millet – зерна проса) – жовто-рожеві крапки розміром 1×1 мм на кінчикові і крилах носу, прилеглих відділах щік новонародженої дитини є закупорені вивідні протоки сальних залоз.

Фізіологічна еритема (почервоніння) і лущення шкіри виникає реактивно внаслідок механічної дії на шкіру родових шляхів, зворотна реакція на подразнення нижчої температури навколишнього середовища.

Фізіологічна жовтяниця з’являється на 3-й день життя внаслідок гіпербілірубінемії, пов’язанної з руйнуванням еритроцитів з фетальним гемоглобіном, незрілостю ферментних систем печінки (глюкуронилтрансферази ) і зберігається до 7-10-го дня життя. Концентрація загального білірубіну досягає 103-137 ммоль/л (норма до 34 ммоль/л), непрямого білірубіну – 51-60мкмоль/л.

Токсична еритема виникає у 30% новонароджених. Ця алергічна реакція виникає під впливом неспецифічних лібераторів: охолодження, нерозщеплені білки, що всмоктались із кишковика, ендотоксини первинної бактеріальної флори кишковика. Навколо суглобів кінцівок на розгинальній поверхні стегна, сідницях, грудях, животі на шкірі відзначають червоні плями, в центрі яких можуть бути папули сіро-жовтого кольору або пухирці.

Транзиторна втрата маси тілатриває до третього дня життя, а до 7-8-го дня вага новонародженого відновлюється. Чинниками є: втрата великої кількості енергії за недостатньої кількості материнського молока, втрата маси тіла через часте дихання, через виділення сечі, меконію, відпадання пупкового канатику. Вважається максимально допустимим зменшення ваги на 6-8% від маси тіла при народженні.

Транзиторне порушення теплового балансу: гіпертермія – на 3-5 день у новорожденного іноді підвищується температура до 38,5 -39,5ºС. Це пов’язане із зневодненням через недостатню кількість пиття й перегрівання дитини із ще незрілим центром терморегуляції.

Гіпотермія – в перші 30-60 хвилин життя (температура на шкірі живота 35,5-35,8ºС) внаслідок низької температури навколишнього середовища.

Статевий кризпов’язаний з дією гормонів матері (різке зниження естрогенів, пролактину у 1,5 разу більше, ніж у матері)

Десквамативний вульвовагініт- незначні виділення білого кольору з піхви.

Метрорагія буває у 5-10% дівчаток і проявляється виділенням з піхви приблизно 1 мл крові протягом 1 -3 днів на 5-8-й дні життя.

Нагрубання молочних залоз у дівчаток та хлопчиків

Набряк зовнішніх статевих органів ( мошонки, статевих губ тощо).

Фізіологічна диспепсія, фізіологічний дисбактеріоз – розлад випорожнення на 3-7 дні життя. Після народження протягом 1-3 днів виділяється первородний кал (меконій) темно-зеленого кольору, а далі частота випорожнення збільшується, кал рідкий, водянистий зі слизом, неоднорідний. Перехідні випорожнення триває 2-4 дні, після чого кал стає кашицеподібним і жовтим. Наприкінці першої доби починається заселення кишковика УПМ.

Транзіторні особливості нирок

Сечокислий інфаркт нирок – виділення сечі помаранчевого кольору на 3-5 день (початок фізіологічної поліурії) внаслідок значної кількості сечової кислоти, котра відкладається у канальцях нирок у перші 1-3 дні життя (період фізіологічної олігоурії) внаслідок підвищеного утворення пуринів при розпаді значної кількості клітин, переважно лейкоцитів.

Транзиторна олігоурія (кількість сечі за добу менше за 15-20 мл/кг)- спостерігається у всіх новонароджених перші 3 доби і пов’язана з малим надходженням рідини й особливостями гемодинаміки. У 8-10% дітей перші 12 годин може не бути сечі.

Протеїнурія також буває у більшості новонароджених у перші дні життя. Вона є наслідком збільшеної проникності епітелію клубочків, канальців, капілярів на фоні особливостей гемодинаміки.

Транзиторний кровообіг – починається з першого вдиху. Наповнення легень повітрям призводить до зменшення опору у легеневих судинах і збільшення кровопостачання у 5 разів.Вже протягом першого часу тиск у легеневій артерії і аорті стає однаковим, але лише у 4-6 тижнів досягає значення дорослих – 15-20 мм рт.ст. Артеріальна протока починає закриватися через 10-15 хвилин, це триває до 24-48 годин і далі. При цьому може бути зворотне шунтування. Анатомічне її закриття триває до 8 тижня у 80% дітей.

Закриття овального отвору відбувається відразу після народження, але анатомічно облітерація отвору, а також аранцієвої протоки наступає через кілька місяців.

Транзиторні гіпервентиляція і особливості акту дихання є у всіх новонароджених. Відомо, що плід на останньому місяці вагітності здійснює 40-50 дихальних рухів за хвилину (із закритою голосовою щілиною), що відіграє певну роль для полегшення надходження крові до серця. Перший вдих робиться під впливом низхідного впливу ретикулярної формації на дихальний центр. Активує ретикулярну формацію гіпоксемія, гіперкапнія, ацидоз метаболічний та інші зміни, що наростають упродовж пологів, а також комплекс температурних, пропріоцептивних, тактильних та інших стимулів у момент народження.

Перший вдих після народження здійснюється як гаспс (глибокий вдих і утруднений видих – „інспіраторний вибух” – спалах), який повторюється у перші 3 години в здорових доношених дітей в 4-8% всіх дихань і сприяє розправленню легень.

На цю дію спрямований апнейстичний тип дихання (періодична затримка – у 2/3 новонароджених у перші 30 хвилин, котрі називають періодом гострої адаптації), а також високий експіраторний опір дихальних шляхів, крик. Існування гіпервентиляції (фізіологічної, транзиторної), яка має компенсувати метаболічний ацидоз при народженні, підтверджує наявність гипокапнії.

Транзиторні особливості метаболізму. Катаболічна спрямованість обміну в дітей перших 3 днів життя, коли калораж отриманого молока недостатній для основного обміну. Сприяє катаболізму і надлишок глюкокортикоїдів у цьому періоді.

Активований гліколіз і ліполіз зі зниженням рівня глюкози крові. Зниження рівня глюкози зумовлене голодуванням і особливостями ендокринного статусу при народженні. Рівень глюкози у крові вени пуповини від 2,83 до 5,0 ммоль/л. При гипоглікемії активується липоліз. Однак окиснення жиру при недостачі вуглеводів відбувається не повністю, що призводить до кетозу. Джерелом енергетичних запасів є глікоген та „бурий жир”, котрий накопичується в останій місяц вагітності.

Метаболічний ацидоз (рН-7,27, ВЕ = -10 ммоль/л у момент народження) виникає внаслідок зменшення матково-плацентарного кровообігу, що сприяє періоди гіпоксемії у плода під час переймів.Нормалізація рН (7,35) відбувається наприкінці першої доби, метаболічного компонента ацидозу – до кінця першого тижня життя (ВЕ=0+2 ммоль/л)

Гіпокальціємія, гіпомагніємія спостерігається у перші 2-4 доби життя. Рівень кальцію сироватки знижується до 2,2-2,25 ммоль/л, магнію –до 0,66-0,75 ммоль/л ( норма 2,25-2,74, 0,78-0,91 ммоль/л, відповідно). Причиною цих змін є функціональний гипопаратиреоїдизм, зумовлений відсутністю стимуляції функції цих залоз у плода.

Особливості гемостазу і гемопоезу стосуються насамперед дефіциту витаміна-К-залежних факторів згортання, через низьку білково-синтетичну функцію печінки, існує висока активність фібринолізу, низька агрегаційна активність тромбоцитів на АДФ і адреналін. Відзначається висока активність еритропоезу, мієлопоезу, що виявляється поліцитемією і є наслідком гіпоксемії, дії гормонів матері, адаптації до „нестерильного” навколишнього середовища.

Патронаж новонароджених

У нашій країні протягом першої доби (у виняткових ситуаціях – протягом перших 3 днів) після виписки матері з дитиною з пологового будинку дільничний педіатр і медсестра зобов’язані відвідати їх у домашніх умовах, що є первинним патронажем новонародженого. Через 7-10 днів лікар оглядає дитину вдруге, медична сестра – щотижня. Якщо новонароджений з “групи ризику”, педіатр зобов’язаний відвідати його впродовж місяця не менше 4 разів, медична сестра не менш як 8 разів.

До основних питань, які необхідно з’ясувати під час патронажу, крім стану новонародженого, належать:

1) побутові умови дитячої кімнати (температура повітря -20 – 22ºС, вологе приби­рання кімнати – двічі на день, провітрювання – 4 рази на день, на розміщене в освітленому місці дитяче ліжко не мають потрапляти тепло від батареї, прямі сонячні промені, протяги);

2) правила харчування матері і профілактика гіпогалактії;

3) правила вигодовування дитини;

4) обробка пупкової ранки;

5) спостереження за масою тіла новонародженого;

6) питання загального догляду за дитиною ( правила одягання, купання, окреме зберігання білизни дитини, її прання в окремій посудині, прасування білизни з обох боків);

7) прогулянки на свіжому повітрі (при температурі не нижче – 5ºС, перший раз -наступного дня після виписки з пологового будинку, тривалість – починаючи з 15-20 хвилин двічі на день до 5-10 годин на день);

8) запобігання контакту дитини з хворими.

Головні захворювання новонароджених

Асфіксія новонародженого (ВООЗ – депресія новонародженого) – синдром, який характеризується відсутністю дихання чи окремими нерегулярними, неефективними дихальними рухами за наявності серцевої діяльності. Як правило, за шкалою Апгар це „синя” (5-6 балів) або „біла” ( 1-4 бали) асфіксія.

У 70-80% випадків асфіксія є наслідком гіпоксії внутрішньоутробного плода (ГВП) і має однакові причини розвитку: захворювання матері (кровотеча, шок, вади серця і легень з порушенням газообміну, будь-які інтоксикації), плода (гемолітична хвороба, вади серця та інші аномалії, внутришньутробні інфекції, спадкові захворювання, внутрішньочерепна травма), патологія матково – плацентарного кровообігу (патологія пуповини – вузли, випадіння, перекрути; плаценти – мала плацента, передлежання плаценти, дистрофія плаценти при гестозі, переношуванні; швидкі пологи), ще одна причина асфіксії – закупорка дихальних шляхів, часткова чи повна.

У разі гіпоксії у плода спочатку посилюються збільшуються рухи, тахікардія, закривається голосова щілина, що пов’язане з „викидом” кортикостероїдів. Останні сприяють централізації кровообігу, при цьому виникає гіпоксія кишковика, нирок, кінцівок, що призводить до відходження меконію. Накопичення вуглекислоти подразнює дихальний центр. Плід починає дихати через відкриту щілину, тобто аспірує навколоплідні води, слиз, кров і народжується в асфіксії. Гіпоксія формує ДВС – синдром із подальшим розвитком геморагічних проявів. Лікування асфіксії потребує реанімаційних заходів.

Респіраторний дистрес-синдром (РДС)— це порушен­ня дихання, як легеневого походження: асфіксія в пологах, пневмопатії (хвороба гіалінових мем­бран, первинні ателектази, набряково-геморагічний синдром, масивна аспірація з подальшою пневмонією та ателектазами), пневмонія, крововиливи в паренхіму легень, вади розвитку легень, так і позалегеневого походження: пологова травма мозку, вади розвитку серця, кровотеча, гіпо- і гіпертермія, поліцитемія, метаболічний ацидоз.

Як відомо, антиателектатичним фактором є сурфактант – високомолекулярний ліпопротеїд, основним компонентом якого є дипальмітин-лецитин. Сурфактант починає вироблятися у плода з 20-го до 24 –го тижня і дозріває система сурфактанту до 36 тижня вагітності. При його дефіциті відбуватєся порушення вентиляційно – перфузійних співвідношень у легенях з розвитком гіпоксії, гіперкапнії, метаболічно-респіраторного ацидозу. Ацидоз, гіпоксія зумовлюють спазм легеневих артерій, набряк стінки альвеол, пригнічують у свою чергу синтез сурфактанту. Як наслідок гіпоперфузії легень розвивається гіпоксичне ураження стінки легеневих капілярів з проходженням елементів плазми та подальшим випадінням фібрину і створенням гіалінових мембран на поверхні альвеол. Тяжка гіпоксія, що виникає при цьому, сприяє розвитку дисемінованого внутришньосудинного згортання крові – у цьому разі переважають клінічні ознаки набряково – геморагічного синдрому.

РДС проявляється тахіпное, періодичним диханням, втягу­ванням груднини та ребер під час вдиху, наявністю ціанозу.

Гемолітична хвороба виникає за несумісності крові матері та плода за резус- або АВО – антигенами в організмі вагітної утворюються антитіла, які проникають через плацентарний бар’єр у кров плода і призводять до гемолізу його еритроцитів. Внаслідок посиленого гемолізупорушується обмін білірубіну (зростає непряма його фракція), чому сприяє ферментативна незрілость печінки. Гемолітична хвороба може проявлятися такими варіантами, як внутрішньоутробна смерть плода, народження дитини з тотальним набряком або тяжкою жовтяницею чи анемією.

Затримка внутрішньоутробного розвиткудіагностується в дітей, які на момент народження мають недостатню масу тіла або недостатні масу і довжину тіла відносно їхнього гестаційного віку. Нерідко затримка внутрішньоутробного розвитку супроводжується вадами органів, дисембріогенетичними стигмами, порушенням пропорцій тіла.

Чинники цього стану можуть бути з боку матері (дефекти харчування під час вагітності, хронічні захворювання, ендокринні хвороби, гестози, шкідливі звички матері та ін.), плода (спадкові хвороби, природжені вади, генералізована внутрішньоутробна інфекція, багатоплідна вагітність), пов’язані із плацентою, а також соціально-біологічними факторами.

Перинатальні ушкодження нервової системи гіпоксично-ішемічного, травматичного генезу (внутришньочерепні крововиливи, пологова травма спинного мозку – крововиливи, ураження плечового сплетення діафрагмових нервів, лицевого нерва, інших периферійних нервів) або як наслідок системних токсичних (наприклад, білірубінова енцефалопатія), метаболічних (гіпоглікемія, гіпокальціємія тощо) чи інфекційних (токсоплазмоз, хламідіоз, лістеріоз, герпетична інфекція та ін.) уражень.

Гнійно-септичні захворювання: піодермія, псевдофурункульоз, везикулопустульоз, пузирчатка, абсцеси, кон’юнктивіт, мастит, омфаліт, флегмона, остеомієліт та ін.