Нозокоміальний синусит

Нозокоміальний синусит – це інфекція приносових пазух, що розвинулася через 48 і більше годин після госпіталізації. Клінічно проявляється фебрилітетом, головним болем, слизовою або гнійною ринореєю. Може ускладнюватись пневмонією, медіастинітом, внутрішньочерепною інфекцією, сепсисом. Патологію діагностують за даними рентгенографії та КТ придаткових пазух, пункції синусів, бактеріологічного дослідження. Терапія включає дренування та промивання ураженої пазухи, місцеве застосування деконгестантів, антибіотикотерапію, ФДТ.

Внутрішньолікарняний (госпітальний) синусит – нозокоміальне ускладнення, що часто зустрічається у пацієнтів відділень оториноларингології, реанімації та інтенсивної терапії. У структурі госпітальних інфекцій риносинусити становлять 1-3%, діагностуються у 5-20% реанімаційних пацієнтів. Перший опис нозокоміального синуситу зробив американський анестезіолог Д.Ф. Аренс в 1974 р. внутрішньолікарняне ураження ОНП може ставати джерелом інфікування дихальних шляхів, ЦНС, кровотоку, що призводить до суттєвого збільшення показників летальності в цій групі хворих.

Етіологія інфекції придаткових пазух переважно має ятрогенний і посттравматичний характер. Найчастіше її причинами стають:

1. Сторонні тіла порожнини носа. Тривале перебування в носових ходах тампонів, інтубаційної трубки, назогастарльного зонда та ін. порушує вентиляцію приносових пазух і збільшує ризик їх бактеріальної колонізації.
2. Терапія основного захворювання. Нозокоміальні грибкові синусити можуть розвинутися на тлі антибіотикотерапії, імуносупресивної терапії глюкокортикоїдами та цитостатиками. Радіотерапія пухлин голови та шиї призводить до розвитку променевих синуситів.
3. Медичні маніпуляції. Нерідко внутрішньолікарняні синусити є наслідком лікарських помилок, допущених при стоматологічному лікуванні, наприклад, перфорації верхньощелепної пазухи з потраплянням до неї сторонніх тіл (уламків інструментів, імплантів, пломбувальних матеріалів).
4. Травма голови. Черепно-лицьова травма у 29-43% випадків супроводжується пошкодженням кісткових стінок пазух, що призводить до розвитку посттравматичного запалення слизової оболонки навколоносових синусів.

За даними бакисследований, з ОНП пацієнтів із нозокоміальними синуситами виділяються вірусно-бактеріальні асоціації, бактеріальна флора, гриби. У структурі бактеріальних збудників переважає грамнегативна мкрофлора: синьогнійна паличка (15,9%), кишкова паличка (7,6%), протей (7,2%), клебсієли, легіонели. У меншій мірі зустрічаються золотистий та епідермальний стафілококи (10,6%), гемолітичний стрептокок (4,7%). Серед грибкових збудників (8,5%) найчастіше висіваються кандиди, аспергіли, пеніцили, рідше цвілеві мікроміцети.

Фактори ризику

Важливу роль розвитку нозокоміального синуситу відіграє стан загального та місцевого імунітету, супутні захворювання, тривалість впливу причинного чинника. Умовами, що підвищують ймовірність контамінації ОНП патогенною мікрофлорою, є:

• вік пацієнта віком від 60 років;
• тривалий постільний режим;
• інфекції ВДП (ГРВІ, хронічний риносинусит) та інші осередки інфекції в організмі;
• загальні захворювання (серцева та ниркова недостатність, ЦД), травми (опіки, політравма);
• перенесені операції на органах грудної та черевної порожнини, нейрохірургічні операції;
• кома;
• використання медикаментів, що пригнічують мукоциліарний кліренс (опідні анальгетики, наркозні засоби, міорелаксанти, адреноміметики, бета-блокатори та ін.).

У патогенезі нозокоміального синуситу провідна роль належить наступним чинникам: назальної обтурації, порушення мукоциліарного кліренсу (МЦК) слизових оболонок ВДП, зниження мікроциркуляції.

Обструкція співустей ОНП чужорідними тілами, кістковими уламками призводить до порушення повітрообміну та дренажу синусів, їх виключення з дихання. Виникає застій назального секрету, зміна його складу та pH. Відбувається пошкодження вій епітелію, що спричиняє пригнічення мукоциліарного кліренсу. Відзначається порушення мікроциркуляції у слизовій оболонці, а також зміна газового складу в ОНП (зниження концентрації оксиду азоту), що створює сприятливе середовище для колонізації назальних синусів внутрішньолікарняними патогенами.

Запалення слизової оболонки сприяє додатковому кровонаповненню та набряку остиомеатального комплексу, що ще більше ускладнює відтік секрету та аерацію приносових пазух. Створюється порочне коло, що підтримує патологічний процес у ППН. Ситуацію посилює висока стійкість внутрішньолікарняних штамів до антибіотикотерапії, формування мікробних асоціацій.

У клінічній оториноларингології нозокоміальні синусити класифікують за кількома параметрами. За термінами виникнення вони поділяються на:

• ранні (Розвиваються в період від 48 до 96 годин перебування в стаціонарі);
• пізні (Розвиваються пізніше 96 годин).

По локалізації та поширеності запального процесу на одну або кілька пазух розрізняють гайморит, фронтит, сфеноїдит, етмоїдит, риносинусит, гемісинусит, полісинусит, пансинусит. За формою запального процесу госпітальні синусити діляться на катаральні, гнійні та некротичні (деструктивні), залежно від чутливості патогену до антибіотикотерапії ⎼ на антибіотикочутливі та антибіотикорезистентні.

За характером збудника виділяють нозокоміальний синусит:

• бактеріальний (аеробний та анаеробний);
• грибковий;
• змішаний.

З урахуванням причин виникнення розрізняють ятрогенні, одонтогенні, риногенні, посттравматичні внутрішньолікарняні інфекції ОНП.

Клінічна картина внутрішньолікарняного синуситу розвивається не раніше ніж через дві доби з моменту госпіталізації. Разом з тим, через загальний тяжкий стан хворих класичні симптоми нерідко відсутні, а проведення детальної діагностики виявляється скрутним. У хворих, які перебувають у непритомному стані, першою ознакою нозокоміального синуситу може бути фебрильна лихоманка.

Хворі у свідомості скаржаться на головний біль або відчуття тиску в проекції ППН, утруднення носового дихання, витікання з носа слизового або гнійного секрету, погіршення нюху. Може відзначатися набряклість м’яких тканин у проекції приносових пазух, набряк століття на стороні поразки.

Нозокоміальний синусит може стати джерелом бактеріальних ускладнень з боку органів дихання, системи кровотоку, нервової системи. Частота розвитку внутрішньолікарняної пневмонії у хворих із госпітальним синуситом становить 65%. Рідше виникають гнійний медіастиніт, абсцес легені.

У низці досліджень зазначається, що септицемія у хворих із запаленням ППН викликається одними і тими ж збудниками. З боку центральної нервової системи описані випадки виникнення внутрішньочерепних абсцесів, менінгіту. Летальність від різних причин у хворих на нозокоміальний синусит досягає 11%.

Розпізнавання нозокоміального синуситу утруднено, оскільки реанімаційні пацієнти через порушення свідомості часто не можуть адекватно пред’явити свої скарги, а лихоманка, головний біль, ринорея часто розцінюються як симптоми основного захворювання або фармакотерапії. Для підтвердження діагнозу необхідно проведення наступних досліджень:

• Рентгенівська діагностика. Характерними променевими ознаками синуситу, що виявляються за допомогою рентгенографії ОНП, є зниження пневматизації синусів, потовщення слизової оболонки, наявність горизонтального рівня рідини.
• Ендоскопія порожнини носа. За даними відеориноскопії виявляється гіперемія та набряклість слизової носових ходів, звуження їх просвіту. У порожнині носа або в ділянці задньої стінки глотки виявляється гнійний ексудат, проте при обструкції природного сполучення патологічний секрет може бути відсутнім.
• Діагностична пункція. Прокол гайморової пазухи частіше здійснюється через нижній носовий хід, трепанопункція лобової пазухи – через передню або очну стінки. Отримане під час пункції патологічне відокремлюване відправляють на бакпосев для ідентифікації мікроорганізмів і грибків, складання антибіотикограми.

Диференційна діагностика

При підозрі на нозокоміальний синусит виключають місцеві патологічні процеси, спричинені іншими причинами: кісти, сторонні тіла, пухлини, грибковий синусит (міцетому), ороантральний нориці. Також дифдіагностику проводять з різними внутрішньолікарняними респіраторними інфекціями: тонзилофарингітом, трахеобронхітом, вентилятор-асоційованою пневмонією.

Терапія складається з трьох основних складових: усунення факторів, санації ВДП, антибіотикотерапії. Усі заходи проводяться колегіально лікарем-оториноларингологом та анестезіологом-реаніматологом:

1. Усунення причинних чинників. Передбачається проведення переінтубації пацієнта: введення назотрахеальної трубки через інший носовий хід, виконання оротрахеальної інтубації. При необхідності тривалої ШВЛ краща трахеостомія. Також роблять видалення носових тампонів, назогастрального зонда.
2. Санація ОНП. Для видалення патологічного вмісту виконують лікувальну пункцію/дренування запаленої пазухи. Здійснюють промивання синусу антисептичними розчинами, введення антибіотиків. Посилити протимікробний ефект та подолати антибіотикорезистентність допомагає фотодинамічна терапія.
3. Фармакотерапія. При виборі антибіотиків враховують чутливість виділених збудників, що передує антибіотикотерапії. Найчастіше у клінічній практиці використовуються комбінації пеніцилінів та аміноглікозидів, цефалоспорини III-IV покоління, фторхінолони, карбапенеми. Системну терапію доповнюють призначенням місцевих деконгестантів.

Нозокоміальний синусит є серйозною проблемою, що негативно впливає на терміни госпіталізації та прогноз виживання реанімаційних пацієнтів. Захворювання має тісний патогенетичний зв’язок з іншими внутрішньолікарняними інфекціями (насамперед нозокоміальною пневмонією), лікування яких утрудняється антибіотикорезистентністю госпітальних штамів.

Профілактичні заходи повинні бути спрямовані на здійснення інфекційного контролю у ВРІТ, зниження ризику внутрішньолікарняного інфікування пацієнтів. Рекомендується обмежене використання часу різних інвазивних пристроїв (катетерів, зондів, трубок), раціональне призначення фармакопрепаратів, санація носоглотки в інтубованих пацієнтів.