НПЗП-ентеропатія

НПЗП-ентеропатія – це ураження тонкого кишечника, що виникає на тлі прийому нестероїдних протизапальних засобів. У групі ризику знаходяться люди похилого віку, пацієнти із супутніми захворюваннями органів травлення, хворі, які отримують додаткову терапію антикоагулянтами або глюкокортикостероїдами. Ентеропатія проявляється диспепсичними розладами, явною або прихованою кровотечею з тонкої кишки, порушеннями перетравлення та всмоктування їжі. Для діагностики застосовують ендоскопічні методи, аналізи калу. Лікування передбачає відмову від НПЗЗ (по можливості), прийом пре-і пробіотиків, дієтотерапію.

Нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП) – найчастіше використовувані ліками у світі. Незважаючи на цінову доступність та високу ефективність, медикаменти не позбавлені побічних ефектів, найпоширенішим з яких називають ураження ШКТ. НПЗП-ентеропатія різного ступеня тяжкості зустрічається у 50-70% пацієнтів, які приймають препарати довше 2-3 тижнів. Внаслідок високої поширеності та відсутності чітких механізмів лікування хвороба становить серйозну проблему у сучасній гастроентерології та клінічній фармакології.

Патологія тонкого кишечника можлива за умови застосування будь-яких НПЗЗ, у тому числі селективних блокаторів ЦОГ-2, які визнані найбільш безпечними. Негативний вплив спричинений як місцевою токсичною дією, так і системними ефектами медикаментів. Перші структурні зміни у кишковій стінці розвиваються вже через 2 тижні стандартного курсу прийому препаратів. Формуванню НПЗП-ентеропатії сприяють такі фактори:

• Вік пацієнта. Чим старша людина, тим вища ймовірність захворювання, що пов’язано зі зниженням активності захисних механізмів, порушення кровотоку та іннервації. Щороку після 65 років ризик патології підвищується на 4%. Враховуючи старіння населення і зростання кількості захворювань, що вимагають прийому нестероїдних протизапальних засобів, поширеність ентеропатії постійно збільшується.
• Гастроентерологічні захворювання. У людей із хронічними запальними хворобами кишечника (неспецифічний виразковий коліт, хвороба Крона), глютеновою ентеропатією, дивертикульозом набагато частіше виникають ускладнення прийому НПЗЗ. Така тенденція обумовлена ​​запальними та дистрофічними процесами у кишковій стінці, які роблять її вразливою до дії ліків.
• Комбінації з іншими ліками. Особливу небезпеку становить поєднання НПЗП та глюкокортикостероїдів, оскільки останні сприяють бактеріальній транслокації та уповільнюють регенерацію пошкоджених клітин слизової оболонки. Негативний вплив мають антикоагулянти, які застосовуються в комплексній терапії пацієнтів із серцево-судинними патологіями.

Механізм розвитку НПЗП-ентеропатії досі залишається предметом дискусії у науковому співтоваристві. Одним із основних факторів називають пригнічення ферментів із групи циклооксигенази (ЦОГ), внаслідок чого зменшується рівень захисних простагландинів. У нормі ці речовини стимулюють вироблення факторів протекції епітелію і покращують кровопостачання у слизовій оболонці, тому при їх нестачі розвиваються множинні ерозії та виразки в тонкому кишечнику.

Друга ланка патогенезу – порушення кишкової мікрофлори та переважання у ній умовно-патогенних бактерій. Дисбактеріоз посилює розлади травлення та підтримує запальні процеси, оскільки надмірна бактеріальна контамінація стимулює вироблення цитокінів, міграцію нейтрофілів та окисні реакції. Дисбіоз нерідко виникає на тлі існуючої НПЗП-гастропатії та прийому інгібіторів протонної помпи з метою її корекції.

Крім загального впливу НПЗЗ, зумовленого їх фармакологічними ефектами, велику роль розвитку ентеропатії має токсичність ліків. Медикаменти за хімічною структурою є слабкими кислотами з ліпофільними властивостями, внаслідок чого вони здатні пошкоджувати фосфоліпіди клітинних мембран. При цьому розриваються міжклітинні контакти, протеолітичні ферменти та компоненти жовчі можуть потрапляти у глибші шари кишкової стінки.

Головною ознакою захворювання називають приховану кровотечу із тонкого кишечника, яка не визначається при візуальному огляді калових мас. Обсяг крововтрати становить від 1 до 10 мл на добу, що відповідає такому при колоректальному раку. Часті геморагії стають причиною залізодефіцитної анемії, яка проявляється блідістю шкіри та слизових оболонок, слабкістю, задишкою та непереносимістю фізичних навантажень.

Явні клінічні прояви НПЗП-ентеропатії включають неспецифічні болі у животі, диспепсичні розлади: бурчання у кишечнику, метеоризм, нестійкість випорожнень. На тлі такої симптоматики у пацієнтів знижується апетит, змінюються харчові навички, спостерігається значна втрата маси тіла. При поєднанні захворювання з гастропатією вищезгадані ознаки доповнюються нудотою та блюванням, тяжкістю у шлунку.

Типовим наслідком нелікованої НПЗП-ентеропатії виступає масивна кровотеча із ШКТ, яка зустрічається в 4 рази частіше, ніж у середньому у популяції. Рясна крововтрата завершується летальним кінцем для кожного десятого пацієнта. Ще більш грізним ускладненням називають перфорацію кишечника, що супроводжується виходом його вмісту в черевну порожнину та розвитком перитоніту. За відсутності своєчасної допомоги ризик смерті становить понад 33%.

Не менш небезпечні хронічні ускладнення, які проявляються у вигляді синдрому мальабсорбції та мальдігестії. Недостатнє надходження макро- та мікронутрієнтів в організм викликає тяжку залізодефіцитну анемію, білково-енергетичну недостатність, множинні авітамінози. У хворих порушуються всі види обміну речовин, погіршується стан шкіри та її придатків, знижується репродуктивна функція.

Ускладненому перебігу ентеропатії більш схильні пацієнти з кардіоваскулярними захворюваннями, які отримують антикоагулянти та НПЗЗ. Розвиток залізодефіцитної анемії у цій категорії хворих супроводжується значним зниженням кисневої ємності крові та зменшенням стійкості серця до навантажень, що збільшує ризик серцево-судинних катастроф: інфаркту міокарда, інсульту, гострих порушень мозкового кровообігу.

Поява шлунково-кишкових симптомів у пацієнта, який отримує курс НПЗЗ, – показання до негайної консультації гастроентеролога. При первинному обстеженні особливу увагу звертають на анамнез захворювання та життя, оскільки НПЗП-ентеропатія вважається «діагнозом-виключенням», що вимагає ретельного диференціювання з іншими причинами диспепсії та кишкових кровотеч. У програмі обстеження використовуються такі методи:

• УЗД органів живота. Ультразвукова візуалізація застосовується як скринінговий метод, щоб виключити запальні процеси, об’ємні новоутворення, кишкову непрохідність та інші органічні причини симптомів. На етапі первинної діагностики сонографія найчастіше доповнюється оглядовою рентгенографією органів черевної порожнини.
• Відеокапсульна ендоскопія. Під час дослідження визначають субепітеліальні крововиливи, множинні ерозії та виразки на слизовій оболонці. При тривалому існуванні ентеропатії виявляють концентричні стенози просвіту кишки. У 70% випадків переважають макроскопічні ушкодження, які добре візуалізуються за допомогою ендоскопії.
• Інші види ендоскопії. Враховуючи високу частоту поєднаного ураження шлунка та тонкого кишечника, всім хворим рекомендовано пройти ЕФГДС. Дослідження інформативно для виявлення запальних змін та ерозій на гастральній слизовій оболонці, виключення НПЗЗ-індукованих гастродуоденальних виразок. Також проводиться колоноскопія, щоб підтвердити або виключити ускладнення захворювання на НПЗП-колопатію.
• Аналізи калу. У стандартній копрограмі можна виявити ознаки мальабсорбції, запалення, геморагії. Для підтвердження кишкової кровотечі показано дослідження калових мас на приховану кров. Для діагностики дисбактеріозу та виключення інфекційних причин ентеропатії виконується бактеріологічний посів випорожнень.

Диференційна діагностика

Верифікація НПЗП-ентеропатії неможлива, якщо не було виключено інших органічних та функціональних причин симптоматики. Диференціальна діагностика проводиться із запальними захворюваннями кишечника, харчовою алергією та непереносимістю білків коров’ячого молока, поліпозом та іншими видами пухлин тонкої кишки. Також необхідно виключити функціональну диспепсію та синдром подразненого кишечника.

Найкращим рішенням вважається відміна препарату, що спричинив ураження кишечника, але у багатьох випадках це неможливо за медичними показаннями. До того ж після припинення дії ліків дефекти слизової оболонки та порушення роботи ШКТ зберігаються, тому пацієнтам потрібна комплексна терапія. По можливості для продовження лікування використовують сучасні варіанти нестероїдних протизапальних засобів у капсульованій формі, щоб знизити їх дратівливу дію.

Корекція порушень, що виникли при НПЗП-ентеропатії, реалізується двома механізмами: підвищення рівня простагландинів і нормалізація мікрофлори. Перший шлях практично не використовується на практиці, що пов’язано з відсутністю ефективних ліків та великою кількістю побічних ефектів. Основним методом називають прийом пребіотиків та пробіотиків, щоб нормалізувати мікрофлору, усунути дисбактеріоз та створити умови для загоєння кишкової стінки.

Додаткове лікування застосовується з урахуванням ступеня тяжкості та конкретної симптоматики НПЗП-ентеропатії. При анемії обов’язково призначають пероральні або парентеральні препарати заліза, щоб відновити нормальний склад периферичної крові та забезпечити постачання кисню всіх органів і тканин. Також використовується дієта, що щадить, при вираженій нутритивної недостатності показані лікувальні суміші для ентерального харчування.

НПЗП-ентеропатія складно піддається лікуванню, особливо при виражених структурних змінах тонкої кишки, тому прогноз неоднозначний. Повного одужання вдається досягти у пацієнтів з поверхневими ерозіями слизової оболонки, які не мають супутніх захворювань шлунково-кишкового тракту та добре відповідають на підібрану терапію. У групі хворих похилого віку з поліорганною патологією віддалений прогноз менш сприятливий.

Профілактика полягає у раціональному доборі схем терапії для пацієнтів з кардіоваскулярними, запальними, ревматичними та іншими типами патологій. При призначенні понад 3-4 медикаментів одночасно рекомендовано консультацію клінічного фармаколога. У процесі лікування НПЗП хворим необхідно дотримуватися дієти, що щадить, уникати куріння і зловживання алкоголем, щоб не спровокувати додаткове пошкодження слизової оболонки.