Ниркова анемія

Ниркова анемія – це ускладнення хронічної хвороби нирок (ХХН), спричинене недостатнім синтезом гормону еритропоетину, що стимулює кровотворення. Анемічний синдром супроводжується слабкістю, занепадом сил, сонливістю, запамороченням, тахіпное при мінімальному навантаженні, гіпотонією. Лабораторні методи діагностики включають дослідження рівня гемоглобіну, еритроцитів, гематокриту, ретикулоцитів, феритину, еритропоетину, вітамінів та інших гематологічних показників. Антианемічна терапія ґрунтується на призначенні рекомбінантного еритропоетину, препаратів заліза, вітамінів В9, В12. За показаннями проводяться гемотрансфузії.

Ниркова (нефрогенна, ренальна, ЕПО-дефіцитна) анемія – зниження рівня гемоглобіну, гематокриту та кількості еритроцитів у хворих на ХНН. Поширеність анемії при ХХН становить 47%: її частота коливається від 26,7% у пацієнтів із І стадією патології до 75,5% у пацієнтів із V стадією. Нефрогенна анемія виявляється у 90% хворих, які отримують замісну ниркову терапію (ЗПТ). Проблема пов’язана зі збільшенням ризику несприятливого результату хронічної ниркової недостатності, тому пошукам шляхів її вирішення в сучасній нефрології приділяється підвищена увага.

Основний етіофактор нефрогенної анемії – ХХН та асоційовані з нею порушення функції нирок. Зазвичай анемія розвивається вже у ІІ-ІІІ стадії ХХН при зниженні кліренсу креатиніну нижче 60-40 мл/хв. Внаслідок нефросклерозу ендотелієм проксимальних ниркових канальців виробляється недостатня кількість пептидного гормону еритропоетину (ЕПО), який стимулює утворення та дозрівання червоних клітин крові – еритроцитів.

Поряд із дефіцитом ендогенного ЕПО значну роль в етіопатогенезі ниркової анемії відіграє резистентність кісткового мозку до стимулюючого ефекту еритропоетину, а також зниження запасів чи біодоступності заліза в організмі. Неефективний еритропоез обтяжується накопиченням продуктів обміну та ацидозом, що призводить до скорочення терміну життя еритроцитів, тобто їх передчасного руйнування (гемолізу) у кров’яному руслі.

Фактора ризику

Додатковими факторами ризику ниркової анемії є різні варіанти пошкодження нирок:

Тяжкість ренальної анемії корелює зі ступенем зниження швидкості клубочкової фільтрації (ШКФ), стадією ХХН, потребою хворих на гемодіаліз. Анемічний синдром у пацієнтів, які отримують ЗПТ, посилюється крововтратами, пов’язаними з багаторазовим забором крові для аналізів, процедурами гемодіалізу, застосуванням антикоагулянтів, уремічною тромбоцитопатією.

Механізм розвитку та прогресування ниркової анемії пов’язаний з неефективним еритропоезом внаслідок дефіциту еритропоетину та заліза, а також гемолізом еритроцитів на фоні ниркового ацидозу.

У нормі існує зворотна залежність між вмістом гематокриту (Ht) та синтезом еритропоетину: зниження Ht стимулює посилення вироблення ЕПО та інших факторів захисту тканин від гіпоксичного ушкодження. При ХХН з огляду на тубулоінтерстиціальний фіброз продукція ЕПО не збільшується, що закономірно призводить до розвитку ниркової анемії.

Крім цього, в умовах уремічної інтоксикації відбувається пригнічення експресії гена еритропоетину, скорочення тривалості життя еритроцитів у периферичному кров’яному руслі зі 100-120 до 80 діб та менше. Супресію еритропоезу посилює вторинний гіперпаратеріоз, що виникає на тлі хронічної ниркової недостатності.

Залізодефіцит при ХХН може бути абсолютним (внаслідок крововтрат, порушення абсорбції заліза у шлунково-кишковому тракті) або відносним (функціональним – при зниженні циркуляції Fe у крові). Обидві форми супроводжуються залізодефіцитним еритропоезом і, як наслідок, нирковою анемією. Вплив на швидкість прогресування та вираженість анемічного синдрому надають прозапальні цитокіни (ІЛ-1, TNF-a, ІФН-γ), а також острофазовий білок гепсидин-25, що пригнічують еритропоез і знижують біодоступність заліза.

Тяжкість ниркової анемії оцінюється за загальноприйнятими критеріями. Залежно від зниження концентрації гемоглобіну виділяють три ступені тяжкості:

• легка ‒ Hb ˂130 (чоловік)/120 (жен.), але >90 г/л;
• середня ‒ Hb в діапазоні 90-70 г/л;
• важка ‒ Hb ˂70 г/л.

Клінічні прояви корелюють із тяжкістю анемічного синдрому. Симптоми нефрогенної анемії є неспецифічними, але при ХХН вони накладаються на ознаки основної ниркової патології. Хворого непокоїть занепад сил, постійна сонливість, зниження толерантності до фізичних навантажень, погіршення розумової діяльності.

Відзначається мерзлякуватість і оніміння кінцівок, блідість слизових і шкірних покривів (жовтяничний відтінок при гемолізі). Пацієнти скаржаться на шум у вухах, систематичне запаморочення. При тяжкій нирковій анемії приєднується серцебиття, біль у грудях, відчуття нестачі повітря, задишка при мінімальних фізичних зусиллях.

Хронічна хвороба нирок проявляється болем у попереку, дизурією, артеріальною гіпертензією. У пізніх стадіях приєднуються набряки, біль голови, виражене погіршення самопочуття.

Декомпенсація стану у пацієнта з нирковою анемією може настати після перенесеної інфекції, лихоманки, кровотечі, больових синдромів, які збільшують потребу тканин у кисні. У цьому розвивається дихальна недостатність (до ОРДС), застійна серцева недостатність, гепатомегалія.

Численними дослідженнями доведено зв’язок ниркової анемії із серцево-судинними ускладненнями: гіпертрофією лівого шлуночка, підвищеною частотою розвитку тяжких аритмій, інфаркту міокарда, гострою серцевою недостатністю. Летальність серед пацієнтів цієї групи значно вища, ніж серед хворих без анемії.

Діагноз ниркової анемії ставиться на підставі анамнестичних відомостей (наявність ХХН) та лабораторних критеріїв. Хворим потрібні консультації лікаря-нефролога, гематолога. Діагностичні лабораторні показники включають:

• ОАК. У клінічному аналізі крові визначається зниження кількості еритроцитів та ретикулоцитів, концентрації Hb та Ht. Еритроцитарні індекси залишаються у межах норми.
• Аналіз вітамінів та мікроелементів. Досліджуються показники обміну заліза (сироваткове Fe, феритин, ОЖСС, коефіцієнт насичення трансферину), що відображають абсолютну або відносну недостатність мікроелемента. Для виключення дефіцитних анемій у пацієнтів на діалізі визначають рівні вітамінів В12, фолієвої кислоти.
• Нефрологічний комплекс У межах оцінки ниркової функції проводять ОАМ, дослідження загального білка, креатиніну, сечовини, пробу Реберга.
• Ерітропоетин. Зниження рівня сироваткового ЕПО при анемії ниркового походження визначається у всіх випадках, тому не є обов’язковим.

Для оцінки стану видільної системи виконують УЗД та КТ нирок, за потреби – нефробіопсію. Щоб виключити приховану кровотечу із ШКТ, як причину анемічного синдрому, може знадобитися проведення гастроскопії, колоноскопії, дослідження калу на приховану кров.

Диференційна діагностика

Анемію ниркового генезу необхідно відрізняти від анемічних синдромів, що мають іншу етіологію:

Терапія нефрогенної анемії складається з лікування основного захворювання та ниркової недостатності, корекції анемічного синдрому. Рекомендується низькобілкова дієта, помірні фізичні навантаження. Госпіталізація потрібна пацієнтам із вираженим зниженням гемоглобіну (Нb ≤ 75-70 г/л). Основні компоненти лікування ниркової анемії включають:

• Нефропротективну терапію. Призначається з огляду на причину ХХН (кортикостероїди при гломерулонефриті, антибіотики при інфекційному запаленні). При супутній гіпертензії показані гіпотензивні препарати, діуретики.
• Нирково-замісну терапію. У термінальній стадії ХХН проводиться перитонеальний діаліз, гемодіаліз. Вирішується питання щодо трансплантації нирки.
• Корекцію анемії. При проведенні протианемічної терапії використовують препарати заліза (всередину або внутрішньовенно), фолієвої кислоти, ін’єкції ціанокобаламіну. При неефективності іншої антианемічної терапії проводять переливання еритроцитарної маси.
• Еритропоезстимулююча терапія. Патогенетичним лікуванням ниркової анемії є застосування препаратів рекомбінантного людського еритропоетину (рчЕПО) короткої та пролонгованої дії.

Формування ниркової анемії пов’язане зі збільшенням числа госпіталізацій, підвищеним ризиком кардіоваскулярних ускладнень та смертності від них. Виявлення патології на ранній стадії, призначення відповідної терапії та динамічний контроль показників крові дозволяє мінімізувати ускладнення, підвищити якість життя. Пацієнтам з ХХН та супутньою нирковою анемією необхідне довічне спостереження.

Первинна профілактика полягає у своєчасному лікуванні хронічної ниркової патології та недопущенні її прогресування до ниркової недостатності. Вторинна профілактика включає своєчасне виявлення анемічного синдрому та призначення ЕС-терапії.