Низька оцінка за шкалою Апгар

Низька оцінка за шкалою Апгар – це показники від 0 до 6/7 балів при оцінці на 1-й та 5-й хвилинах життя немовляти. Такі значення спостерігаються при середньотяжкому та тяжкому ступенях асфіксії, що виникає під впливом негативних допологових або інтранатальних факторів. Діти з низькою оцінкою Апгар мають проблеми з самостійним диханням, низьку частоту серцевих скорочень, порушення м’язового тонусу і рефлекторної збудливості. Невідкладне лікування таких станів проводиться з перших хвилин життя новонародженого та включає комплекс базових реанімаційних заходів. Навіть за успішної реанімації існує підвищений ризик віддалених ускладнень із боку ЦНС.

Шкала Апгар була розроблена та впроваджена у практичне акушерство американським анестезіологом Вірджинією Апгар. Авторська система обстеження дітей відразу після народження була вперше представлена ​​у 1952 році на 27-му щорічному конгресі анестезіологів США. В 1953 лікар опублікувала статтю під назвою «Пропозиція нового методу оцінки стану новонароджених». На сьогоднішній день шкала Апгар визнана рутинним методом обстеження у клінічній неонатології. Вона використовується повсюдно для швидкого та зрозумілого числового відображення стану новонародженого.

При клінічному обстеженні дитини в пологовому залі оцінюється 5 ознак і за кожну з них виставляється значення 0, 1 або 2. Сума цих показників дає просту кількісну оцінку стану немовляти та дозволяє запідозрити асфіксію. Обстеження проводиться всім дітям на 1-й та 5-й хвилині після народження. Ознаки, які враховуються згідно з шкалою Апгар, відповідають буквам прізвища її творця:

• A – appearance. Колір шкірних покривів може бути природним рожевим (2 бали), синюшним на дистальних відділах рук та ніг (1 бал), ціанотичним по всій поверхні тіла (0 балів).
• P – pulse. Частота скорочень серця в нормі перевищує 100 ударів за хвилину (2 бали). На патологію вказує ЧСС менше 100 за хвилину (1 бал) або відсутність пульсу (0 балів).
• G – grimace. Реакція на зовнішній подразник у здорової дитини буде активною у вигляді кашлю, чхання, гучного крику (2 бали). Ознакою проблеми вважається слабка гримаса (1 бал) або її повна відсутність (0 балів).
• A – Діяльність. Активність здорового немовляти має хаотичний характер, при цьому дитина перебуває у флексорній позі (2 бали). При зниженому м’язовому тонусі спостерігається легке згинання ніжок та ручок, рідкісні рухи (1 бал), а при тяжкому стані мимовільна рухова активність відсутня (0 балів).
• R – respiration. Дихання в нормі має бути ритмічним, що відповідає гучному дитячому крику (2 бали). При легких та середньотяжких порушеннях відзначаються нерегулярні дихальні рухи та слабкий крик (1 бал), глибоке пригнічення ЦНС проявляється відсутністю дихання (0 балів).

Ідеальна оцінка відповідає 10 балам за шкалою Апгар, а діапазон оптимальних значень – 8-10 балів. Показники 4-6/7 Апгар через 1 хвилину після народження бувають при среднетяжелой асфіксії. При значеннях від 0 до 3 діагностується важка асфіксія, причому 100% дітей мають серйозні антенатальні захворювання чи інтранатальні ускладнення. У цілому низьку оцінку по Апгар ставляться значення діапазоні 0-7 балів.

В останні роки встановлена ​​кореляція між оцінкою по Апгар та показниками кислотно-основної рівноваги крові немовляти. Нормальні значення рН спостерігаються при оцінці 8-10 Апгар. Середньоважка асфіксія відповідає рН на рівні 71-729 – помірний ацидоз. При тяжкій асфіксії водневий показник може бути менше 7, що вважається вкрай несприятливою ознакою.

Існують нюанси при обстеженні доношених та передчасно народжених дітей. При недоношеності показники по Апгар будуть нижчими, що зумовлено фізіологічною незрілістю немовляти, проте при цьому новонароджений може мати гарне самопочуття і не потребувати інтенсивної терапії. Також враховується динаміка змін на 5-й хвилині: зростання оцінки є сприятливим прогностичним ознакою.

Низькі показники виникають у двох ситуаціях: при гострих порушеннях здоров’я новонародженого, що виникають у процесі пологів, або при хронічних захворюваннях, що розвиваються у внутрішньоутробному періоді. Від лікарів вимагається великий досвід у проведенні диференціальної діагностики та швидке прийняття рішень щодо необхідності невідкладної терапії. На практиці неонатологи найчастіше стикаються з наступними причинами асфіксії:

• Материнські фактори. Хронічна антенатальна гіпоксія плода розвивається у вагітних з анемією, тяжкими серцево-судинними та легеневими захворюваннями, метаболічними порушеннями. Негативно впливає пристрасть матері до шкідливих звичок, незбалансоване харчування.
• Патологія вагітності. Низька оцінка безпосередньо залежить від гестаційного віку. Серед доношених новонароджених ознаки асфіксії за шкалою Апгар мають близько 0,5-2%, тоді як серед недоношених та переношених – 10-20%. Також мають значення аномалії прикріплення плаценти, пізні гестози, багатоплідна вагітність.
• Антенатальні патології. Низьку оцінку Апгар мають діти з внутрішньоутробними інфекціями, вродженими вадами розвитку головного мозку, легень, серця та інших органів. До можливих причин також належать гемолітична хвороба плода, затримка внутрішньоутробного розвитку (ЗВУР).
• Інтранатальні фактори. Гостра асфіксія під час пологів може виникати при тазовому передлежанні плода, передчасному відшаруванні плаценти, обвитні пуповиною. Дискоординація родової діяльності, стрімкі пологи, гостра гіпоксія у матері – додаткові фактори ризику.
• Ятрогенні фактори. Імовірність гіпоксії підвищується при використанні загального наркозу або введенні наркотичних анальгетиків породіллі. У стані асфіксії частіше народжуються діти після накладання акушерських щипців, вакуум-екстракції та інших травматичних маніпуляцій.

У багатьох новонароджених, які отримали низькі показники за шкалою Апгар, спостерігається поєднання антенатальних та інтранатальних факторів. Однак внутрішньоутробна гіпоксія, що супроводжується ураженням внутрішніх органів, не завжди призводить до народження дитини в асфіксії. У той же час наявність гострої асфіксії відразу після пологів буває у абсолютно здорового новонародженого, який за своєчасної допомоги швидко адаптується і нормально розвивається.

Імовірність віддалених ускладнень безпосередньо залежить від причини інтранатальної асфіксії та динаміки стану дитини. Низька оцінка на 5-й хвилині після народження має несприятливе прогностичне значення, оскільки такі пацієнти частіше мають тяжкі вроджені патології або серйозні ушкодження у процесі пологів. Варто враховувати, що показники Апгар відображають не тільки стан немовляти, а й ефективність реанімаційних заходів.

Основна небезпека асфіксії полягає у пошкодженні головного мозку дитини. Це стає причиною понад 72% немовлят смертей під час пологів або ранньому неонатальному періоді. У дітей, що вижили, формуються гіпоксично-ішемічні ураження ЦНС (перинатальна енцефалопатія), які обумовлені дефіцитом кисню, накопиченням токсичних продуктів метаболізму, порушеннями ауторегуляції мозкового кровообігу.

При перинатальній енцефалопатії найчастіше виникають гострі та підгострі крововиливи в кору головного мозку, базальні ганглія та гіпокамп. Характерно розвиток селективного нейронного та перивентрикулярного некрозу. Структурне ушкодження ЦНС супроводжується гіпо-або гіперзбудливістю дитини, уповільненням психомоторного розвитку, вегето-вісцеральною дисфункцією.

Немовлята з оцінкою за шкалою Апгар менше 4 балів у майбутньому набагато частіше страждають на дитячий церебральний параліч, затримку психомоторного розвитку, судомний синдром. На першому році життя захворюваність серед новонароджених, які перенесли асфіксію, вдвічі перевищує таку у здорових дітей. До 4-х років показники річної захворюваності у цих групах становлять 3230 та 2194 випадків на 1000 дітей відповідно.

Більшість дітей, які мали низькі оцінки щодо Апгар, у майбутньому розвиваються відповідно до віку. Однак є переконливі дані, що показують, що до 3,5 років у частини дошкільнят зберігаються мовленнєві порушення, легке погіршення інтелектуальної функції. У дошкільному періоді можливе зниження м’язового тонусу та розлади координації рухів. Після тяжкої енцефалопатії на тлі асфіксії є ризик формування розумової відсталості різного ступеня.

Наявність асфіксії у дитини, що має як мінімум одну ознаку живонародженості, – абсолютне свідчення до невідкладного початку реанімаційних заходів. Первинна допомога проводиться у пологовому залі, причому кожні 30 секунд виконується швидка повторна оцінка новонародженого визначення подальшої лікарської тактики. Стандартний алгоритм допомоги складається з наступних етапів:

• Початкові заходи. На першому етапі дитину поміщають у положення на спині зі злегка закинутою головою та забезпечують прохідність дихальних шляхів (санація ротоглотки від слизу, навколоплідних вод). Для активації самостійного дихання виконується короткотривала тактильна стимуляція.
• Штучна вентиляція легенів. Респіраторна підтримка показана за відсутності дихальних рухів, гаспінг-дихання, низької частоти серцевих скорочень. ШВЛ в пологовому залі проводиться за допомогою мішка, що саморозправляється, ручного або традиційного апарату.
• Непрямий масаж серця. Проводиться у новонароджених із ЧСС менше 60 ударів за умови адекватної ШВЛ протягом 30 секунд. Масаж серця здійснюється паралельно зі штучною вентиляцією, оптимальне співвідношення компресій та вдихів становить 3:1.
• Введення медикаментів. Для корекції стану новонародженого в пологовому залі вводиться розчин адреналіну в пупкову вену або ендотрахеально. При гіповолемії показано введення фізіологічного розчину, для корекції метаболічного ацидозу застосовується гідрокарбонат натрію.

При успішному проведенні реанімаційного комплексу розглядається переведення немовляти у відділення інтенсивної терапії чи звичайну палату з урахуванням його стану. Подальше обстеження та лікування проводиться неонатологом та вузькоспеціалізованими лікарями. Дитина, що народилася з низькою оцінкою Апгар, знаходиться під пильною увагою дільничного педіатра, що обумовлено ймовірністю віддалених негативних наслідків асфіксії.

Превентивні заходи доцільно розпочинати з моменту постановки вагітної на облік до жіночої консультації. Необхідно своєчасно виявляти та проводити лікування екстрагенітальних захворювань, правильно оцінювати та коригувати фактори ризику, проводити моніторинг стану плода за допомогою УЗД. Профілактика асфіксії під час пологів потребує раціонального вибору акушерської допомоги, уникнення нецільового призначення ліків та травматичних маніпуляцій.