Облітеруючий ендартеріїт

Облітеруючий ендартеріїт – прогресуюче ураження периферичних артерій, що супроводжується їх стенозом та облітерацією з розвитком тяжкої ішемії кінцівок. Клінічний перебіг облітеруючого ендартеріїту характеризується переміжною кульгавістю, болем у кінцівки, трофічними розладами (тріщинами, сухістю шкіри та нігтів, виразками); некрозом та гангреною кінцівки. Діагностика облітеруючого ендартеріїту ґрунтується на фізикальних даних, результатах ультразвукової доплерографії, реовазографії та периферичної артеріографії, капіляроскопії. Консервативне лікування облітеруючого ендартеріїту включає медикаментозні та фізіотерапевтичні курси; хірургічна тактика передбачає проведення симпатектомій, тромбендартеректомії, протезування артерії, шунтування та ін.

Облітеруючий ендартеріїт – хронічне захворювання периферичних судин, в основі якого лежить облітерація дрібних артерій, що супроводжується вираженими розладами кровообігу дистальних відділів нижніх кінцівок. Облітеруючим ендартеріїтом хворіють практично виключно особи чоловічої статі: співвідношення чоловіків та жінок становить 99:1. Облітеруючий ендартеріїт є однією з найчастіших причин ампутацій кінцівок у молодих працездатних чоловіків.

Облітеруючий ендартеріїт іноді помилково ототожнюється з облітеруючим атеросклерозом. Незважаючи на схожість симптоматики, ці два захворювання мають різні етіопатогенетичні механізми. Облітеруючий ендартеріїт зазвичай зустрічається серед осіб молодого віку (20-40 років), зачіпає дистальні артеріальні судини (переважно гомілок та стоп). Облітеруючий атеросклероз, будучи проявом системного атеросклерозу, діагностується у старшому віці, носить поширений характері і в основному вражає великі артеріальні судини.

У судинній хірургії та кардіології питання про причини облітеруючого ендартеріїту залишається спірним. Розглядається роль інфекційно-токсичних, алергічних, гормональних, нервових, аутоімунних факторів, вплив патології системи згортання крові. Ймовірно, етіологія облітеруючого ендартеріїту мультифакторна.

Відомо, що до тривалого спастичного стану периферичних судин привертає куріння, хронічні інтоксикації, охолодження і відмороження кінцівок, порушення периферичної іннервації внаслідок хронічного невриту сідничного нерва, поранень кінцівки і т. д. За деякими даними, розвитку , епідермофітією стоп.

Неабияке значення в етіології облітеруючого ендартеріїту відводиться нервово-психічним факторам, порушенню гормональної функції надниркових залоз та статевих залоз, що провокує вазоспастичні реакції. На користь аутоімунного механізму облітеруючого ендартеріїту свідчить поява антитіл до ендотелію судин, підвищення ЦВК, зниження кількості лімфоцитів.

Спочатку розвитку облітеруючого ендартеріїту переважає судинний спазм, який при тривалому існуванні супроводжується органічними змінами стінок судин: потовщенням їхньої внутрішньої оболонки, пристіночним тромбозом. Внаслідок тривалого спазму виникають трофічні порушення та дегенеративні зміни судинної стінки, що призводять до звуження просвіту артерій, а іноді до повної облітерації. Протяжність облітерованої ділянки судини може становити від 2 до 20 см.

Колатеральна мережа, що розвивається в обхід ділянки оклюзії, спочатку не забезпечує функціональні потреби тканин тільки при навантаженні (відносна недостатність кровообігу); надалі розвивається абсолютна недостатність периферичного кровообігу – переміжна кульгавість і сильні болі виникають не тільки під час ходьби, але і в стані спокою. На тлі облітеруючого ендартеріїту розвивається вторинний ішемічний неврит.

Відповідно до патофізіологічних змін виділяють 4 фази розвитку облітеруючого ендартеріїту:

• 1 фаза – Розвиваються дистрофічні зміни нервово-судинних закінчень. Клінічні прояви відсутні, порушення трофіки компенсуються колатеральним кровообігом.
• 2 фаза – Спазм судин, що супроводжується недостатністю колатерального кровообігу. Клінічно дана фаза облітеруючого ендартеріїту проявляється болями, стомлюваністю, похолоданням ніг, переміжною кульгавістю.
• 3 фаза – розвиток сполучної тканини в інтимі та інших шарах судинної стінки. Виникають трофічні порушення, ослаблення пульсації на артеріях, біль у спокої.
• 4 фаза – артеріальні судини повністю облітеровані або тромбовані. Розвивається некроз та гангрена кінцівки.

Облітеруючий ендартеріїт може протікати у двох клінічних формах – обмеженій та генералізованій. У першому випадку уражаються лише артерії нижніх кінцівок (однієї чи обох); патологічні зміни прогресують повільно. При генералізованій формі уражаються не лише судини кінцівок, але вісцеральні гілки черевної аорти, гілки дуги аорти, церебральні та коронарні артерії.

На підставі вираженості больової реакції розрізняють IV стадії ішемії нижніх кінцівок при облітеруючому ендартеріїті:

• I – больовий синдром у ногах виникає при ходьбі на дистанцію 1 км;
• IIА – до виникнення болю в литкових м’язах пацієнт може пройти відстань понад 200 м;
• IIБ – до появи болю пацієнт може пройти відстань менше 200 м;
• III – больовий синдром виражений при ходьбі до 25 м та у спокої;
• IV – утворюються виразково-некротичні дефекти на нижніх кінцівках.

Течія облітеруючого ендартеріїту проходить 4 стадії: ішемічну, трофічних розладів, виразково-некротичну, гангренозну. Ішемічний симптомокомплекс характеризується появою відчуття втоми, мерзлякуватості ніг, парестезій, оніміння пальців, судом у литкових м’язах і стопах. Іноді облітеруючий ендартеріїт починається з явищ мігруючого тромбофлебіту (облитеруючий тромбангіїт, хвороба Бюргера), що протікає з утворенням тромбів у підшкірних венах гомілки та стопи.

На другій стадії облітеруючого ендартеріїту всі перелічені явища посилюються, з’являються болі в кінцівках під час ходьби – кульгавість, що перемежується, яка змушує хворого робити часті зупинки для відпочинку. Больові відчуття зосереджені у м’язах гомілки, у ділянці підошв чи пальців ніг. Шкіра ніг стає «мармуровою» або синюшною, сухою; відзначається уповільнення росту нігтів та їх деформація; відзначається випадання волосся на ногах. Пульсація на артеріях стоп визначається важко або відсутня на одній нозі.

Виразково-некротичній стадії облітеруючого ендартеріїту відповідають біль у спокої (особливо в нічний час), атрофія м’язів ніг, набряклість шкіри, утворення трофічних виразок на стопах та пальцях. До виразкового процесу часто приєднуються лімфангіт, тромбофлебіт. Пульсація артерій на стопах не визначається.

На останній стадії облітеруючого ендартеріїту розвивається суха чи волога гангрена нижніх кінцівок. Початок гангрени зазвичай пов’язаний з дією зовнішніх факторів (поранення, порізи шкіри) або з наявною виразкою. Найчастіше уражаються стопа та пальці, рідше гангрена поширюється на тканини гомілки. синдром токсемії, що розвивається при гангрені, змушує вдаватися до ампутації кінцівки.

Для діагностики облітеруючого ендартеріїту використовується ряд функціональних проб (Гольдфлама, Шамової, Самюелса, термометрична проба та ін.), Досліджуються характерні симптоми (симптом плантарної ішемії Опеля, симптом притискання пальця, колінний феномен Панченко), що дозволяють виявити недостатність кровопостачання.

Встановленню діагнозу облітеруючого ендартеріїту допомагають УЗДГ судин нижніх кінцівок, реовазографія, термографія, капіляроскопія, осцилографія, ангіографія нижніх кінцівок. З метою виявлення судинного спазму проводяться функціональні проби – паранефральна блокада або паравертебральна блокада поперекових гангліїв.

Реограма характеризується зниженням амплітуди, згладженістю контурів хвилі у відведеннях з гомілки та стопи, зникненням додаткових хвиль. Дані ультразвукових досліджень (доплерографії, дуплексного сканування) у хворих з облітеруючим ендартеріїтом свідчать про зниження швидкості кровотоку та дозволяють уточнити рівень облітерації судини. Термографічне дослідження виявляє зниження інтенсивності ІЧ-випромінювання у уражених відділах кінцівки.

Периферична артеріографія при облітеруючому ендартеріїті зазвичай виявляє звуження або оклюзію підколінної артерії та артерій гомілки при нормальній прохідності аорто-клубового стегнового сегмента; наявність мережі дрібних колатералей. Облітеруючий ендартеріїт диференціюють від облітеруючого атеросклерозу, варикозного розширення вен, діабетичної макроангіопатії, дискогенної мієлопатії, болю в ногах, обумовлених артрозом та артритом, міозитом, плоскостопістю, радикулітом.

Консервативна терапія

На ранніх стадіях облітеруючого ендартеріїту проводиться консервативна терапія, спрямована на зняття спазму судинної стінки, усунення запального процесу, запобігання тромбозу та покращення мікроциркуляції:

1. У курсах комплексної медикаментозної терапії використовуються спазмолітики (дротаверин, нікотинова кислота), протизапальні засоби (антибіотики, антипіретики, кортикостероїди), вітаміни (В, Е, С), антикоагулянти (феніндіон, гепарин), антиагреганти (пентокси). внутрішньоартеріальні інфузії вазапростану або алпростадилу.
2. При облітеруючому ендартеріїті ефективно фізіотерапевтичне та бальнеологічне лікування (УВЧ, діадинамічні струми, електрофорез, діатермія, озокеритові аплікації, сірководневі, радонові, загальні хвойні ванни, місцеві ванни для ніг), гіпербарична оксигенація.
3. Обов’язковою умовою ефективного лікування облітеруючого ендартеріїту є повна відмова від куріння.

Хірургічне лікування

Операція показана при виразково-некротичній стадії облітеруючого ендартеріїту, болях у спокої, вираженій переміжній кульгавості при IIБ ступеня. Усі втручання при облітеруючому ендартеріїті поділяються на дві групи: паліативні (які покращують функцію колатералей) та реконструктивні (що відновлюють порушений кровообіг). До групи паліативних операцій належать різні види симпатектомій:

Реконструктивні операції при облітеруючому ендартеріїті можуть включати шунтування або протезування артерії, тромбемоболектомію, дилатацію або стентування периферичної артерії, проте виконуються рідко, тільки при обтурації невеликої ділянки судини.

Наявність гангрени є показанням до ампутації сегмента кінцівки (ампутації пальців стопи, ампутації стопи, ампутації гомілки). Ізольовані некрози пальців із чіткою демаркаційною лінією дозволяють обмежитися екзартикуляцією фаланг або некректомією.

Сценарій розвитку облітеруючого ендартеріїту залежить від дотримання профілактичних заходів – усунення провокуючих факторів, уникнення травм кінцівок, регулярності проведення курсів медикаментозної терапії, диспансерного спостереження судинного хірурга.

При сприятливому перебігу вдається тривало підтримувати ремісію та уникнути прогресування облітеруючого ендартеріїту. В іншому випадку неминучим результатом захворювання будуть гангрена та втрата кінцівки.