Обструктивна уропатія

Обструктивна уропатія – Це синдром, який виникає при порушенні відтоку сечі на будь-якій ділянці сечовивідних шляхів. Причиною захворювання виступають вроджені аномалії сечовивідних шляхів, сечокам’яна хвороба, об’ємні новоутворення органів малого тазу та функціональні розлади. Уропатія проявляється нелокалізованими болями в животі, утрудненням або затримкою сечовипускання. Для діагностики хвороби призначають КТ та МРТ органів черевної порожнини, екскреторну урографію, цистоуретрографію, аналізи крові та сечі. Лікування передбачає хірургічне усунення обструкції та індивідуальний курс медикаментозної терапії.

Обструктивна уропатія зустрічається із частотою 1:2000 населення, при цьому до 11% пацієнтів із хронічною нирковою недостатністю мають такий супутній діагноз. У діагностиці хвороби відзначають два піки: дитячий період, коли порушення пов’язані з вродженими аномаліями, та вік старше 60 років, для якого характерні різні органічні захворювання органів сечовиділення. У всіх вікових групах чоловіки хворіють частіше за жінок. Враховуючи тяжкість течії та високий ризик ускладнень, обструктивна уропатія становить значну проблему сучасної урології.

Обструкція виникає на будь-якій ділянці сечовивідної системи – від ниркових канальців до зовнішнього отвору уретри. Вроджена уропатія, характерна для дитячого віку, пов’язана з анатомічними дефектами: клапанами задньої уретри, стенозом сечоводо-міхурового зчленування, обструктивним мегауретером. Набуті порушення викликаються такими групами причин:

• Механічна обструкція. Закупорка просвіту сечового тракту найчастіше пов’язана з сечокам’яною хворобою та уролітіазом. Причиною обструктивних порушень можуть бути поліпи сечоводу, уротеліальна карцинома, кристали сечової кислоти в ниркових канальцях.
• Функціональні урологічні хвороби. Патології сечовиділення розвиваються при нейрогенному сечовому міхурі та дисфункції шийки органу. Лікарсько-індукована дисфункціональна уропатія спостерігається при прийомі антихолінергічних препаратів.
• Хвороби простати. Доброякісна гіперплазія передміхурової залози (аденома простати) – найчастіша причина обструктивної уропатії у чоловіків похилого віку. Рідше порушення сечовиділення виникають внаслідок абсцедуючого простатиту, раку передміхурової залози.
• Гінекологічні захворювання. Затримка відтоку сечі у жінок найчастіше спричинена компресійним синдромом. Сечовивідні шляхи здавлюються при тубооваріальному абсцесі, кісті Гартнерова каналу, раку шийки матки та яєчників.
• Рідкісні причини. Компресію сечовивідних шляхів провокують захворювання шлунково-кишкового тракту (апендицит, хвороба Крона, дивертикул), заочеревинного простору (лімфома, саркоїдоз, метастатичні пухлини). Тиск може бути викликаний розширеними кровоносними судинами при аневризмі, тромбофлебіті яєчникової вени.

При обструктивній уропатії відбувається кілька патологічних процесів, які доповнюють та посилюють дію один одного. Спочатку спостерігається підвищення тиску в сечоводах, яке протягом 2-3 діб компенсується розтяжністю сечовивідних шляхів. Потім скупчення сечі викликає дилатацію збірних трубочок та дистальних канальців у нирках. Цей процес з часом призводить до тубулярної атрофії та ураження клубочкового апарату нирок.

Одночасно з цим знижується внутрішньонирковий кровотік та спостерігається перерозподіл венозного відтоку. Ішемія нирки, що посилюється, активує роботу ренін-ангіотензинової системи, яка продукує вазоконстрикторні речовини. У разі гемодинамічних порушень посилюється вироблення прозапальних цитокінів. Інтерстиціальний простір інфільтрується макрофагами та лімфоцитами, відбувається ремоделювання ниркової паренхіми.

Головним клінічним проявом захворювання називають больовий синдром, який виникає за будь-якого ступеня тяжкості обструкції. Болі пов’язані з перерозтягуванням сечового міхура та сечоводів. Вони не мають чіткої локалізації, можуть іррадіювати в поперек, мошонку у чоловіків та статеві губи у жінок. Симптоматика схожа на прояви захворювань шлунково-кишкового тракту та статевих органів, що нерідко стає причиною діагностичних помилок.

При двосторонньому ураженні основною клінічною ознакою є затримка сечі. Часткова обструкція сечоводів супроводжується ослабленням струменя, необхідністю сильно напружуватися для спорожнення сечового міхура. При повній закупорці сечового тракту у пацієнтів розвивається анурія. Односторонні поразки при обох функціонуючих нирках не викликають значних дизуричних розладів.

Неспецифічна симптоматика обструктивної уропатії представлена ​​слабкістю, підвищеною стомлюваністю, нудотою та відсутністю апетиту. У разі приєднання бактеріальної інфекції можлива лихоманка та посилення дизуричних явищ. Оскільки ниркова патологія найчастіше ускладнюється вторинною артеріальною гіпертензією, пацієнти скаржаться на головний біль, серцебиття, дискомфорт у ділянці серця.

За відсутності лікування уропатії розвивається обструктивна нефропатія, яка патоморфологічно представлена ​​тубулоінтерстиціальним нефритом. Якщо процес розвивається в обох нирках, функції фільтрації крові та утворення сечі різко знижуються, тому у пацієнтів розвивається ниркова недостатність. При односторонній уропатії не виключено ризик критичної ниркової дисфункції, оскільки у здоровій нирці може виникати реактивний судинний або сечоводовий спазм.

Ще одним небезпечним наслідком захворювання є інфекції сечовивідних шляхів (ІМП). Найчастіше вони викликані кишковою паличкою, клебсієллою, стафілококами та стрептококами. Поразки верхніх відділів сечового тракту переважно представлені хронічним рецидивуючим пієлонефритом, запалення нижніх сечовивідних шляхів проявляється циститом і уретритом. Бактеріальні ІМП зрідка ускладнюються паранефритом, абсцесом нирки, сепсисом.

Пацієнтам зі скаргами на утруднення відтоку сечі та інші порушення сечовипускання потрібна допомога лікаря-уролога. Фахівець збирає скарги та анамнез захворювання, проводить фізикальний огляд із перевіркою симптому Пастернацького. Для з’ясування причин обструктивної уропатії необхідне розширене лабораторно-інструментальне обстеження:

• УЗД черевної порожнини. Базовий метод, який використовується для діагностики гідронефрозу, обструкції на рівні нирок та сечоводів. Дослідження доповнюють допплерівською ультрасонографією для виявлення підвищеного судинного опору – раннього маркера гострої обструктивної уропатії.
• КТ із контрастуванням. Комп’ютерна томографія є інформативним методом для діагностики рівня обструкції, особливо при уролітіазі. За допомогою дослідження вдається вивчити структуру ниркової паренхіми та визначити ускладнення уропатії. За наявності протипоказання до рентгенівського опромінення діагностику замінюють на МРТ.
• Екскреторна урографія. Діагностика проводиться при недостатній інформативності КТ, виявляє камені сечових шляхів та кров’яні згустки, що утруднюють відтік сечі. Як альтернатива внутрішньовенному введенню розмаїття, застосовується ретроградна пієлографія, при якій контрастна речовина вводиться через цистоскоп, минаючи судинне русло.
• Цистоуретрографія. Дослідження допомагає визначити обструктивні порушення у нижньому відділі сечовивідних шляхів. За характером просування контрастної речовини в процесі сечовипускання вдається діагностувати міхурово-сечовідний рефлюкс, обструкцію шийки сечового міхура, стриктуру уретри.
• Дослідження сечі. Всім пацієнтам проводять загальний аналіз сечі для визначення її густини, прозорості, складу органічного та неорганічного осаду. Концентраційну функцію нирок аналізують за методом Зимницького, при підозрі на вторинні інфекції виконують пробу Нечипоренка та бакпосів сечі.
• Дослідження крові. У клінічному аналізі крові звертають увагу на рівень лейкоцитів як маркер ІМП, кількість гемоглобіну та еритроцитів – анемія вказує на хронічну хворобу нирок. У біохімічному аналізі лікарів особливо цікавить кількість сечовини та креатиніну. Обов’язково підраховують швидкість клубочкової фільтрації (СКФ).

Оскільки обструктивна уропатія має десятки етіологічних факторів, уролог необхідно провести масштабну диференціальну діагностику. При появі симптоматики у дитячому віці обов’язкова консультація педіатра та генетика щодо вроджених захворювань та аномалій. Порушення струму сечі у поєднанні з схудненням та синдромом інтоксикації потребує прицільного онкологічного обстеження.

Хірургічне лікування

Першочергове завдання лікарів – усунути перешкоди відтоку сечі та відновити роботу сечовидільної системи. Для цього використовують малоінвазивні та хірургічні методики. При анурії та різкому погіршенні стану пацієнта втручання проводиться в екстреному порядку, паралельно з діагностикою, в інших випадках показано планову операцію.

Спосіб хірургічного лікування залежить від етіологічного фактора. При нижній обструктивній уропатії показано постановку сечового катетера, який забезпечує постійне та безперешкодне виведення рідини. При високому рівні обструкції встановлюють уростому чи нефростому, які зберігаються до усунення причин хвороби. При сечокам’яній хворобі необхідне ендоскопічне видалення каміння, надшкірна або ультразвукова літотрипсія.

Фармакотерапія

Медикаментозне лікування підбирається диференційовано з урахуванням ступеня порушення ниркової функції та наявності ознак інфекційних ускладнень. За наявності ІМП призначаються курси антибактеріальної терапії. Після відновлення прохідності сечових шляхів призначають діуретики ліквідації олігурії. Проводиться симптоматична корекція інтоксикаційного, анемічного та інших синдромів, пов’язаних із нирковою патологією.

Ниркова патологія при уропатії має оборотний характер, тому при своєчасному відновленні процесу сечовиділення пацієнти повністю одужують. Прогноз погіршується при нелікованій інфекції сечовидільної системи та хронічних порушеннях роботи нирок, які зберігаються, незважаючи на терапію, що проводиться. Профілактика полягає у запобіганні захворюванням, які здатні викликати обструкцію.