Обструктивне апное сну у дітей

Обструктивне апное сну у дітей – це короткочасні напади обструкції дихальних шляхів у період сну, які супроводжуються затримкою дихання та гіпоксемією. Патологія виникає при ЛОР-захворюваннях (аденоїди, тонзиліт, хронічний риніт), ожирінні, вроджених аномаліях будови носа та щелеп. Синдром проявляється хропінням, нічними кошмарами, енурезом, психоемоційними порушеннями вдень. Діагностика проводиться за даними полісомнографії, кардіо-респіраторного моніторингу, консультації невролога та психіатра. Лікування включає корекцію факторів, що провокують, позиційну терапію, респіраторну підтримку методом СРАР-терапії.

Синдром обструктивного апное сну (СОАС) – поширений стан, що у 1-13% дітей. Великий розбіг у статистичних даних пояснюється складнощами діагностики та відсутністю чітких клінічних критеріїв, через що легкі форми можуть залишатися непоміченими. Патологія суттєво знижує якість життя та порушує психомоторний розвиток, підвищує ризик розвитку небезпечних соматичних захворювань, тому удосконалення методів скринінгової діагностики та адекватної терапії – пріоритетне завдання у педіатрії та дитячій неврології.

У дітей обструктивне апное в основному виникає при патологіях носоглотки та ротоглотки, внаслідок яких звужується просвіт дихальних шляхів. Найчастішою причиною називають аденоїди – гіпертрофію носоглоткової мигдалини під дією інфекцій та інших тригерів. СОАС спостерігається при хронічному тонзиліті, алергічному риніті, поліпах носа, викривленні носової перегородки – будь-яких станах, що порушують фізіологію дихання. Інші причини апное сну у дітей:

• Ожиріння. При надмірній вазі зайвий жир відкладається в ділянці шиї, що підвищує ризик респіраторних порушень. За останні 20 років частота ожиріння збільшилася у 2 рази серед школярів молодшого та середнього віку, у 3 рази – серед підлітків, що викликає серйозне занепокоєння у лікарів та пояснює високу поширеність СОАС.
• Щелепно-лицьові аномалії. Діаметр дихальних шляхів залежить від положення нижньої щелепи, тому за її неправильної позиції ризик апное різко зростає. Дихальні розлади характерні для дітей зі скупченістю зубів та аномаліями прикусу, ретрогнатією – зміщенням нижньої щелепи назад, мікрогнатією – недорозвиненням щелепної кістки.
• Генетичні захворювання. Імовірність нічних апное підвищується при синдромах Дауна, Піквіка, Прадера-Віллі, для яких характерні порушення будови лицевого черепа та надмірна вага. Зрідка причиною патології виступає мукополісахаридоз, генетично обумовлені міастенії та м’язові дистрофії.

Після засипання м’яза глотки починають розслаблятися, а її стінки стають рухливішими. У глибокій фазі сну м’язовий тонус різко знижується, що у тлі існуючих захворювань чи анатомічних аномалій сприяє спаду стінок дихальних шляхів. У пацієнта розвивається короткочасний епізод ядухи, який активізує дихальні зусилля у відповідь на зниження рівня кисню в крові.

При обструктивному апное сну у дітей виникає стресова реакція, яка стимулює роботу симпатоадреналової системи. Імпульси надходять до мозку та викликають його часткову активацію, щоб відновити контроль над мускулатурою глотки, розширити дихальні шляхи. Після цього дитина робить кілька глибоких вдихів і рівень кисню нормалізується. Найчастіше напади проходять мимоволі без усвідомленого пробудження.

Основний прояв обструктивного апное сну у пацієнтів будь-якого віку – хропіння. Його інтенсивність буває різною: від тихого похропування до сильних гучних звуків, схожих на хропіння дорослої людини. Спостерігаючи за сплячою дитиною, батьки нерідко помічають епізоди затихання на кілька секунд (період апное), які змінюються сильним хропінням, руховим занепокоєнням. Багато дітей з обструктивним апное страждають від нічних кошмарів, нетримання сечі (енурезу).

Вдень можливі скарги на головний біль, підвищену стомлюваність, нездатність справлятися з навантаженнями у школі. Найчастіше діти стають примхливими, плаксивими, зазнають труднощів при необхідності зосередитися і тривалий час займатися конкретним завданням. На відміну від дорослих, у яких на перший план виходить денна сонливість, діти частіше страждають від синдрому гіперактивності та дефіциту уваги (СДВГ).

Якщо апное сну викликане ЛОР-патологією, в дитини згодом формується «аденоїдна особа»: постійно відкритий рот, одутле обличчя, згладжені носогубні складки. Спостерігаються часті риніти, які згодом переходять у хронічний нежить і ускладнюють проблеми з диханням. Аденоїди, що розрослися, обумовлюють гугнявість голосу, нечітку дикцію, зниження слуху.

Обструктивне апное сну в дітей віком супроводжується патофізіологічними змінами у різних системах організму, які за тривалого існування призводять до важких хвороб. У дітей на перше місце виходять ознаки хронічної гіпоксії, які проявляються у вигляді порушень поведінки, дратівливості, емоційної лабільності. Пацієнти погано навчаються у школі, у важких випадках вони спостерігаються ознаки відставання у психічному розвитку.

Ще одна небезпека СОАС для дітей – метаболічний синдром та цукровий діабет, які спричинені зміною ритму секреції кортизолу та інсуліну у нічний час, зростанням інсулінорезистентності. Також знижується вироблення соматотропного гормону росту, який переважно продукується на глибокій стадії сну. Дефіцит соматотропіну проявляється низькорослістю, затримкою фізичного розвитку, надмірним відкладенням жиру та недостатнім розвитком м’язової маси.

У момент гіпоксії в організмі синтезується надлишок катехоламінів, активізується симпатичний відділ нервової системи, у результаті виникає дисрегуляція роботи серцево-судинної системи. У дитячому віці ці порушення часто залишаються непоміченими, але у майбутньому вони є значним чинником ризику раннього розвитку артеріальної гіпертензії, порушень ритму і провідності серця, ішемічної хвороби.

Хропіння та неспокійний сон у дитини – привід для консультації лікаря-педіатра чи дитячого невролога. Для встановлення попереднього діагнозу велике значення має збір скарг та анамнезу, докладна бесіда з батьками, фізикальний огляд пацієнта з метою виявлення ознак гіпертрофії мигдаликів та інших типових причин обструктивних апное. Для підтвердження СОАС та діагностики можливих супутніх захворювань застосовуються такі методи:

• Полісомнографія. Комп’ютерне дослідження сну – «золотий стандарт» для встановлення діагнозу. Під час дослідження одночасно реєструються показники частоти дихання та серцебиття, рівня кисню в крові, електрокардіограму, електроенцефалограму та інші параметри, які допомагають визначити кількість, тривалість та тяжкість нападів ядухи.
• Кардіо-респіраторний моніторинг. Спрощений варіант дослідження сну, при якому оцінюють лише показники дихання, рівень сатурації, пульс та електрокардіограму. Він має високу чутливість при середньотяжких та тяжких формах синдрому, але недостатньо інформативний при мінімальних порушеннях дихання.
• Лабораторні дослідження. Дітям з ожирінням проводять біохімічний аналіз крові з ліпідограмою та визначенням рівня глюкози, за показаннями призначають глюкозотолерантний тест. Для виключення гормональних порушень досліджують рівень інсуліну, соматотропіну. При множинних стигмах ембріогенезу знадобиться консультація генетика та відповідне тестування.
• Консультація психіатра. Лікарська допомога необхідна дітям із вираженими ознаками СДВГ, нейрокогнітивними порушеннями, енурезом. Крім розмови з маленьким пацієнтом та батьками, проводиться тестування інтелектуальних та психічних функцій для виявлення можливих проблем.

Консервативна терапія

Лікування починається з немедикаментозних методів. Дітям із надмірною масою тіла рекомендується знизити вагу до медичної норми шляхом корекції харчування та виконання адекватних фізичних навантажень. Хороший ефект при апное показує позиційна терапія – вибір положення тіла для сну, в якому хропіння відсутнє або виникає набагато рідше. При поєднанні СОАС з нічними кошмарами та когнітивними порушеннями буде потрібна допомога психолога.

Один із ключових методів лікування – респіраторна підтримка з постійним позитивним тиском у дихальних шляхах (СРАР-терапія). Такий спосіб неінвазивної допоміжної вентиляції перешкоджає спаду дихальних шляхів. Методика використовується при апное будь-якого ступеня тяжкості, суттєво знижує частоту епізодів обструкції, покращує якість нічного сну та загальний стан дитини.

Можливості специфічної медикаментозної терапії обструктивного апное сну поки що недостатньо вивчені. В основному препарати застосовуються для корекції етіологічних факторів СОАС: антибіотикотерапія при загостренні тонзиліту та аденоїдиту, топічні назальні глюкокортикостероїди при хронічному риніті та закладеності носа, антагоністи лейкотрієнових рецепторів при алергічному нежиті.

Хірургічне лікування

Допомога дитячого ЛОР-хірурга необхідна дітям з гіпертрофією мигдаликів та/або аденоїдів, що супроводжується розладами сну та порушеннями дихання через ніс. Аденотонзилектомія проводиться ендоскопічним способом з мінімальною травматизацією тканин. Застосування адекватного знеболювання дозволяє уникнути стресу та психотравми у маленького пацієнта. Хірургічне лікування також знадобиться при деформації носової перегородки, назальних поліпах.

Обструктивне апное сну в дітей віком – несприятливий стан, що з загальним погіршенням здоров’я та розвитком небезпечних хвороб. У вкрай поодиноких випадках можлива раптова смерть внаслідок зупинки дихання. Проте сучасна медицина має в своєму розпорядженні ефективні методи лікування СОАС, тому вчасно звернувшись до лікаря, вдається уникнути більшості проблем. Профілактика полягає в діагностиці та терапії етіологічних факторів апное.