Обструктивний бронхіт у дітей

Обструктивний бронхіт у дітей – Запальне ураження бронхіального дерева, що відбувається з явищем обструкції, тобто порушенням прохідності бронхів. Перебіг обструктивного бронхіту у дітей супроводжується малопродуктивним кашлем, шумним свистячим диханням з форсованим видихом, тахіпное, дистанційними хрипами. При діагностиці обструктивного бронхіту в дітей віком враховуються дані аускультації, рентгенографії грудної клітини, спірометрії, бронхоскопії, дослідження крові (загального аналізу, газів крові). Лікування обструктивного бронхіту у дітей проводиться за допомогою інгаляційних бронхолітиків, небулайзерної терапії, муколітиків, масажу, дихальної гімнастики.

Бронхіти у дітей є найпоширенішими захворюваннями респіраторного тракту. У дітей раннього віку запалення бронхів нерідко протікає з бронхообструктивним синдромом, зумовленим набряком слизової оболонки, підвищеною бронхіальною секрецією та бронхоспазмом. У перші три роки життя обструктивний бронхіт переносять близько 20% дітей; у половини їх надалі епізоди бронхообструкції повторюються, як мінімум 2-3 разу.

Діти, які неодноразово хворіють на гострі та обструктивні бронхіти, складають групу ризику щодо розвитку хронічної бронхолегеневої патології (хронічного бронхіту, облітеруючого бронхіоліту, бронхіальної астми, бронхоектатичної хвороби, емфіземи легень). У зв’язку з цим питання трактування етіології та патогенезу, клінічного перебігу, диференціальної діагностики та сучасного терапевтичного лікування є пріоритетними для педіатрії та дитячої пульмонології.

В етіології обструктивного бронхіту в дітей віком першорядну роль грають респіраторно-синцитіальний вірус, вірус парагрипу 3 типу, ентеровіруси, віруси грипу, адено- і риновіруси. Підтвердженням провідного значення вірусних збудників є той факт, що у більшості спостережень маніфестації обструктивного бронхіту у дитини передує ГРВІ.

При повторних епізодах обструктивного бронхіту у дітей у змиві з бронхів часто виявляється ДНК персистуючих інфекцій – хламідій, мікоплазм, герпесвірусів, цитомегаловірусу. Часто бронхіт з обструктивним синдромом у дітей провокується пліснявим грибком, який інтенсивно розмножується на стінах приміщень із підвищеною вологістю. Оцінити етіологічне значення бактеріальної флори досить важко, оскільки її представники виступають умовно-патогенними компонентами нормальної мікрофлори дихальних шляхів.

Важливу роль у розвитку обструктивного бронхіту у дітей відіграє алергічний фактор – підвищена індивідуальна чутливість до харчових продуктів, лікарських препаратів, домашнього пилу, шерсті тварин, пилку рослин. Саме тому обструктивний бронхіт у дітей часто супроводжують алергічний кон’юнктивіт, алергічний риніт, атопічний дерматит.

Рецидивам епізодів обструктивного бронхіту в дітей віком сприяє глистна інвазія, наявність вогнищ хронічної інфекції (синуситів, тонзиліту, карієсу та інших.), активне чи пасивне куріння, вдихання диму, проживання у екологічно несприятливих регіонах тощо.

Патогенез обструктивного бронхіту в дітей віком складний. Вторгнення вірусного агента супроводжується запальною інфільтрацією слизової бронхів плазматичними клітинами, моноцитами, нейтрофілами та макрофагами, еозинофілами. Виділення медіаторів запалення (гістаміну, простагландинів та ін.) та цитокінів призводить до набряку бронхіальної стінки, скорочення гладкої мускулатури бронхів та розвитку бронхоспазму.

Внаслідок набряку та запалення збільшується кількість келихоподібних клітин, що активно виробляють бронхіальний секрет (гіперкринія). Гіперпродукція та підвищена в’язкість слизу (дискринію) викликають порушення функції війчастого епітелію та виникнення мукоциліарної недостатності (мукостазу). Внаслідок порушення відкашлювання розвивається обтурація дихальних шляхів бронхіальним секретом. На цьому фоні створюються умови для подальшого розмноження збудників, які підтримують патогенетичні механізми бронхіту обструктивного у дітей.

Деякі дослідники в бронхообструкції бачать як порушення процесу зовнішнього дихання, а й свого роду пристосувальні реакції, які за умов ураження війчастого епітелію захищають легеневу паренхіму від проникнення до неї патогенів з верхніх дихальних шляхів. Справді, на відміну простого бронхіту, запалення з обструктивним компонентом значно рідше ускладнюється пневмонією в дітей віком.

Для позначення обструктивного бронхіту в дітей віком використовуються терміни «астматичний бронхіт» і «спастичний бронхіт», проте є вужчими і відбивають всієї повноти патогенетичних механізмів захворювання.

За течією обструктивний бронхіт у дітей може бути гострим, рецидивуючим і хронічним або безперервно-рецидивним (при бронхолегеневій дисплазії, облетінні бронхіоліті та ін). За ступенем вираженості бронхіальної обструкції виділяють: легку (I), середньо важку (II), важку (III) ступінь обструктивного бронхіту у дітей.

Найчастіше перший епізод обструктивного бронхіту розвивається у дитини на 2-3-му році життя. У початковому періоді клінічна картина визначається симптомами ГРВІ – підвищеною температурою тіла, першінням у горлі, нежиттю, загальним нездужанням. Діти раннього віку нерідко розвиваються диспептичні симптоми.

Бронхіальна обструкція може приєднуватись вже в першу добу захворювання або через 2-3 дні. При цьому відзначається збільшення частоти дихання (до 50-60 за хв.) та тривалості видиху, який стає галасливим, свистячим, чутним на відстані. Крім тахіпное, експіраторної або змішаної задишки у дітей з обструктивним бронхітом відзначається задіяність в акті дихання допоміжної мускулатури, збільшення передньозаднього розміру грудної клітки, втягування її поступливих місць при диханні, роздування крил носа. Кашель у дітей з обструктивним бронхітом малопродуктивний, зі мізерним мокротинням, іноді болісний, нападоподібний, що не приносить полегшення. Навіть при вологому кашлі мокрота відходить важко. Відзначається блідість шкірних покривів або періоральний ціаноз. Прояви обструктивного бронхіту в дітей віком можуть супроводжуватися шийним лімфаденітом. Бронхообструкція тримається 3-7 днів, зникає поступово у міру стихання запальних змін у бронхах.

У дітей першого півріччя, особливо соматично ослаблених та недоношених, може розвиватися найважча форма обструктивного синдрому – гострий бронхіоліт, у клініці якого переважають ознаки тяжкої дихальної недостатності. Гострий обструктивний бронхіт та бронхіоліт нерідко вимагають госпіталізації дітей, оскільки дані захворювання приблизно в 1% випадків закінчуються летальним кінцем. Затяжний перебіг обструктивного бронхіту спостерігається у дітей із обтяженим преморбідним тлом: рахітом, хронічною ЛОР-патологією, астенізацією, анемією.

Клініко-лабораторне та інструментальне обстеження дітей з обструктивним бронхітом проводиться педіатром та дитячим пульмонологом; за показаннями дитині призначаються консультації дитячого алерголога-імунолога, дитячого отоларинголога та інших спеціалістів. При аускультації вислуховується подовжений видих, різнокаліберні вологі та розсіяні сухі хрипи з обох боків; при перкусії над легенями визначається коробковий відтінок.

На рентгенограмах органів грудної клітки виражені ознаки гіпервентиляції: підвищення прозорості легеневої тканини, горизонтальне розташування ребер, низьке стояння купола діафрагми. У загальному аналізі крові може виявлятись лейкопенія, лімфоцитоз, невелике збільшення ШОЕ, еозинофілія. При дослідженні газового складу крові виявляється помірна гіпоксемія. У разі потреби додатково проводиться імунологічне, серологічне, біохімічне дослідження крові; визначення ДНК основних респіраторних патогенів у крові методом ПЛР; постановка алергологічних проб. Виявленню збудників можуть сприяти мікроскопічне дослідження мокротиння, бакпосів мокротиння на мікрофлору, дослідження змивів із носоглотки.

При обструктивному бронхіті в дітей віком необхідне дослідження дихальних обсягів (ФВД), зокрема з лікарськими пробами. З метою візуальної оцінки стану слизової оболонки бронхів, проведення бронхоальвеолярного лаважу, цитологічного та бактеріологічного дослідження промивних вод дітям із обструктвиним бронхітом виконується бронхоскопія.

Повторні епізоди обструктивного бронхіту потребують диференціальної діагностики з бронхіальною астмою у дітей.

Терапія обструктивного бронхіту в дітей віком раннього віку проводиться у стаціонарі; старші діти підлягають госпіталізації при тяжкому перебігу захворювання. Загальні рекомендації включають дотримання напівпостельного режиму та гіпоалергенної (переважно молочно-рослинної) дієти, рясне питво (чаї, відвари, морси, лужні мінеральні води). Важливими режимними моментами є зволоження повітря, регулярне вологе прибирання і провітрювання палати, де лікуються діти з обструктивним бронхітом.

При вираженій бронхообструкції активно застосовується киснедотерапія, гарячі ванни для ніг, банковий масаж, видалення слизу з верхніх дихальних шляхів електровідсмоктувачем. Для зняття обструкції доцільно використовувати інгаляції адреноміметиків (сальбутамолу, тербуталіну, фенотеролу) через небулайзер чи спейсер. При неефективності бронхолітиків лікування обструктивного бронхіту у дітей доповнюється кортикостероїдами.

Для розрідження мокротиння показано застосування препаратів з муколітичним та відхаркувальним ефектами, лікарських та лужних інгаляцій. При обструктивному бронхіті дітям призначаються спазмолітичні та протиалергічні засоби. Антибактеріальна терапія проводиться лише у разі приєднання вторинної інфекції.

З метою забезпечення адекватного дренажу бронхіального дерева дітям з обструктивним бронхітом показано дихальну гімнастику, вібраційний масаж, постуральний дренаж.

Близько 30-50% дітей схильні до повторення обструктивного бронхіту протягом року. Факторами ризику рецидиву бронхообструкції є часті ГРВІ, наявність алергії та вогнищ хронічної інфекції. У більшості дітей епізоди обструкції припиняються у дошкільному віці. Бронхіальна астма розвивається у чверті дітей, які перенесли рецидивний обструктивний бронхіт.

До заходів профілактики обструктивного бронхіту в дітей віком належить попередження вірусних інфекцій, зокрема з допомогою вакцинації; забезпечення гіпоалергенного середовища, загартовування, оздоровлення на кліматичних курортах. Після перенесеного обструктивного бронхіту діти перебувають на диспансерному спостереженні у педіатра, можливо – дитячого пульмонолога та алерголога.