Очагова пневмонія

Очагова пневмонія – Різновид гострої пневмонії з локалізацією інфекційно-запального процесу на обмеженій ділянці легеневої тканини в межах дрібних структурних одиниць – часток легені. Перебіг вогнищевої пневмонії характеризується лихоманкою та ознобами, кашлем сухим або з мізерним мокротинням, болем у грудній клітці, загальною слабкістю. Діагностика осередкової пневмонії заснована на фізикальних, рентгенологічних даних, результатах лабораторних досліджень (мокроти, периферичної крові). Принципи лікування осередкової пневмонії полягають у призначенні антибіотикотерапії, бронхолітичних та муколітичних засобів, лікарських інгаляцій, фізіотерапевтичних процедур (УВЧ, електрофорезу), ЛФК, масажу.

У структурі різних форм запалення легень осередкові пневмонії становлять найбільш велику групу – приблизно 2/3 всіх випадків. Запалення при осередковій пневмонії нерідко починається з термінальних бронхів, захоплюючи у вигляді одиночного або множинних осередків одну або групу часток легені. Тому осередкової пневмонії у пульмонології відповідають терміни «бронхопневмонія» та «лобулярна пневмонія». Загалом запальний процес при осередковій пневмонії менш активний, а клінічна картина не настільки виражена, як при крупозній пневмонії.

У більшості випадків осередкова пневмонія є вторинною, виступаючи ускладненням гострих респіраторних інфекцій, що протікають з явищами трахеобронхіту та бронхіту. Захворюваність на осередкову пневмонію різко зростає в періоди епідеміологічних спалахів грипу. Передбачається, що вірус грипу певною мірою сенсибілізує організм, змінює тканини дихальних шляхів і робить їх сприйнятливішими до умовно-патогенної та вірулентної флори. Серед пневмотропних агентів трапляються респіраторно-синтиціальні віруси, риновіруси, аденовіруси, віруси парагрипу.

Вторинні вогнищеві пневмонії можуть розвиватися на тлі інших первинних захворювань – кору, кашлюку, скарлатини, черевного тифу, менінгококового менінгіту, перитоніту, гнійного отиту, абсцесу печінки, фурункульозу, остеомієліту та ін.

Серед мікробних збудників осередкової пневмонії у 70-80% випадків виділяються пневмококи різних типів. Поряд з пневмококом, етіологічними агентами бронхопневмонії можуть виступати паличка Фрідлендера, стрептокок, стафілокок, менінгокок, кишкова паличка, мікробні асоціації, в деяких випадках – мікоплазми, хламідії, рикетсії і легко.

При первинній осередковій пневмонії має місце бронхогенний шлях проникнення збудників, при вторинних – гематогенний чи лімфогенний шляхи поширення. Сприятливим моментом може бути зниження функції місцевих та загальних захисних систем внаслідок куріння, переохолодження, стресу, вдихання токсичних речовин, зниження вентиляційних здібностей легень (при пневмосклерозі, емфіземі), метеорологічних факторів (коливань вологість повітря, барометричного тиску та ін.).

Патоморфологічні зміни при осередковій пневмонії відповідають таким при пайовій пневмонії і проходять стадії серозного випоту, опікування та дозволу.

Залежно від величини фокусу запалення розрізняють дрібновогнищеві та великовогнищеві пневмонії, що розвиваються в межах часточки. Крім цього, запальні вогнища можуть бути одиничними або множинними. Найчастіше патологічний процес розвивається у поздовжньому напрямку (з послідовним залученням бронхів, бронхіол та альвеолярних ходів), рідше – шляхом поперечного (перибронхіального) поширення.

Альвеолярний ексудат при осередковій пневмонії зазвичай має серозний характер із домішкою лейкоцитів та злущеного альвеолярного епітелію, іноді – геморагічний характер. Зазвичай уражаються задньонижні сегменти легень, в окремих випадках — верхньочасткові сегменти. Сіро-червоні ділянки запаленої легеневої тканини ущільнені, чергуються з світлішими ділянками емфіземи та темними – ателектаза, що надає легені неоднорідний строкатий вигляд. Зазвичай осередкова пневмонія повністю дозволяється, проте можливі наслідки в абсцес, гангрену легені, хронічну пневмонію.

Початок осередкової пневмонії може бути гострим або поступовим, що маніфестує з продромальних явищ. Клінічний перебіг бронхопневмонії характеризується лихоманкою з ознобами, пітливістю, загальною слабкістю, головним болем. Відзначаються біль у грудній клітці при диханні та кашлі.

Температура тіла при осередковій пневмонії, як правило, підвищується до 38-39°С, у ослаблених та літніх пацієнтів може зберігатися нормальною або підніматися до субфебрильних цифр. Тривалість пропасного періоду при своєчасно розпочатій антибактеріальній терапії зазвичай становить 3-5 днів. Кашель носить сухий або вологий характер з відділенням незначної кількості слизової оболонки, іноді – слизово-гнійного мокротиння. При великовогнищевій та зливній пневмонії може відзначатися задишка та ціаноз носогубного трикутника.

Об’єктивні дані при осередковій пневмонії характеризуються почастішанням дихання до 25-30 за хв., тахікардією до 100-110 уд. за хв., приглушеністю серцевих тонів, жорстким диханням, звучними вологими хрипами. За наявності супутнього бронхіту вислуховуються розсіяні сухі хрипи; у разі приєднання сухого плевриту – шум тертя плеври.

При сприятливому перебігу осередкової пневмонії клінічне одужання зазвичай настає до 12-14-го дня, рентгенологічне – до кінця 2-3-го тижня або трохи пізніше.

Перебіг стрептококової осередкової пневмонії нерідко обтяжується розвитком ексудативного плевриту або емпієми плеври. Вогнищеві пневмонії, що викликаються паличкою Фрідлендера та стафілококовою інфекцією, можуть супроводжуватися абсцедуванням, що проявляється посиленням інтоксикації, збільшенням кількості мокротиння та зміною її характеру на гнійний. Крім цього, стафілококові пневмонії потенційно небезпечні щодо ускладнення піопневмотораксом, легеневою кровотечею, гнійним перикардитом, амілоїдозом, сепсисом.

Гіпертоксичні вірусні пневмонії, що протікають у формі великовогнищевих, зливних, субчасткових, пайових, часто ускладнюються розвитком геморагічного синдрому: кровохарканням, носовими кровотечами, мікрогематурією, іноді легеневими та шлунково-кишковими кровотечами. Післяопераційні осередкові пневмонії небезпечні розвитком дихальної або серцево-судинної недостатності.

Диференціальний діагноз осередкової пневмонії необхідно проводити з туберкульозом, альвеолярним раком легені, абсцесом та інфарктом легені. З цією метою виконується комплекс рентгенологічного та клініко-лабораторного обстеження з оцінкою результатів рентгенологом та пульмонологом.

Рентгенологічна картина при осередковій пневмонії може бути варіабельною. У типових випадках за допомогою рентгенографії легень визначаються осередкові зміни на фоні периваскулярної та перибронхіальної інфільтрації. У сумнівних випадках рентгенологічні дані мають уточнюватися за допомогою КТ та МРТ легень, бронхоскопії.

Для з’ясування етіології осередкової пневмонії проводиться дослідження мокротиння або змивів бронхів (мікроскопічне, цитологічне, ПЛР, КУБ, бактеріологічне). У крові виявляється нейтрофільний лейкоцитоз, збільшення ШОЕ, підвищення вмісту сіалових кислот та фібриногену, диспротеїнемія, позитивна реакція на С-реактивний білок. Для виключення септицемії при тяжкому перебігу осередкової пневмонії проводиться дослідження крові на гемокультуру.

При осередковій пневмонії потрібно якомога раніше призначення антибіотиків з урахуванням даних клініко-рентгенологічної та мікробіологічної діагностики; доцільною є комбінація препаратів різних груп. У лікуванні пневмоній зазвичай застосовуються пеніциліни, цефалоспорини, фторхінолони курсами щонайменше 10-14 днів. Крім внутрішньом’язових та внутрішньовенних ін’єкцій антибіотиків, використовується також їх внутрішньоплевральне, ендобронхіальне, ендолімфатичне введення.

У гострому періоді осередкової пневмонії проводиться інфузійна дезінтоксикаційна та протизапальна терапія, у тяжких випадках у схему лікування осередкової пневмонії вводять кортикостероїди. Призначаються бронхолітичні та муколітичні препарати, що розріджують мокротиння та полегшують її евакуацію з бронхіального дерева (еуфілін, теофілін, бромгексин та ін), аерозольні інгаляції (лікарські, лужні, масляні, ферментні). Активно застосовуються вітаміни та стимулятори імуногенезу.

При явищах дихальної недостатності показана оксигенотерапія, при серцевій недостатності – серцеві глікозиди та сечогінні препарати. Тяжкі форми осередкової пневмонії вимагають проведення плазмаферезу. Після стихання гострих явищ до лікування осередкової пневмонії додають фізіотерапевтичні процедури (лікарський електрофорез, УВЧ, ДМВ-терапія), масаж грудної клітки.

Критеріями дозволу осередкової пневмонії є: зникнення клінічної симптоматики, нормалізація рентгенологічних та лабораторних показників. Своєчасна та раціональна терапія осередкової пневмонії попереджає затяжний перебіг або рецидивування запалення. Реконвалесценти, що перенесли осередкову пневмонію, спостерігатиметься терапевтом-пульмонологом не менше 6 міс.

Найменш сприятливим прогнозом характеризуються стафілококові пневмонії, що протікають з абсцедуванням та деструкцією, а також вірусні пневмонії з блискавичною течією.