Офтальмогерпес

Офтальмогерпес – ураження очного яблука або придатків ока, спричинене інфікуванням вірусом простого герпесу (ВПГ) 1, рідше 2 типу. Клінічні прояви представлені сльозотечею, больовим синдромом, світлобоязню, блефароспазмом, появою «завіси» або «туману» перед очима. Діагностика ґрунтується на виявленні ВПГ методом флюоресціюючих антитіл, вивченні характеру ураження органу зору за допомогою біомікроскопії, візометрії, УЗД ока, тонометрії. Як етіотропна терапія застосовуються противірусні засоби. Додатково показані НПЗЗ, антибактеріальні препарати, репаранти, антиоксиданти, глюкокортикостероїди, імуностимулятори.

Офтальмогерпес зустрічається із частотою 1:8000. У 25% пацієнтів із первинним ураженням виникають рецидиви. Після повторних випадків герпесу рецидивуючий перебіг відзначається у 75% випадків. Співвідношення частоти виникнення первинної та рецидивуючої форми – 1:9. Дана патологія найчастіше призводить до помутніння рогівки та розвитку рогівкової сліпоти. Поширеність герпетичних кератитів у загальній структурі запальних захворювань органу зору серед дорослих становить 20-57%. У дитячому віці цей показник сягає 70-80%. Особи чоловічої та жіночої статі хворіють з однаковою частотою. Захворювання поширене повсюдно.

Розвиток офтальмогерпесу зумовлений інфікуванням вірусом герпесу 1 типу. У поодиноких випадках герпетичне ураження очей викликає ВПГ 2 типу. Роль ВПГ 6 типу у виникненні офтальмогерпесу остаточно не вивчена. Активації персистуючого вірусу в організмі сприяє стрес, травматичні ушкодження, інфекція, переохолодження, гіперінсоляція. У групі підвищеного ризику – вагітні жінки з перенесеним герпесом в анамнезі та особи, які піддавалися лікуванню простагландинами, глюкокортикостероїдами, імуносупресорами. Травмування рогівки веде до глибокої ерозії герпетичного походження.

Вірус герпесу найчастіше вражає рогову оболонку. Характер розвитку вторинних змін визначається вірусним навантаженням та станом імунної системи. Доведено, що патологія часто виникає і натомість дефіциту клітинного імунітету. Імовірність проникнення вірусу підвищується при зниженні продукції інтерферону, секреторних антитіл субепітеліальної лімфоїдної тканини. Патологічні агенти можуть потрапляти до тканин очного яблука екзогенним, гематогенним або нейрогенним шляхом. При екзогенному проникненні вірус розмножується у товщі епітеліального шару рогової оболонки. Тривалий перебіг цитопатичних та дегенеративно-дистрофічних процесів призводить до некрозу та відторгнення тканини рогівки.

У разі поверхневого ушкодження утворюється невеликий дефект, який надалі епітелізується. Це веде до персистенції вірусу в трійчастому вузлі та оболонках ока. Дія несприятливих факторів стає причиною активації патологічних агентів. При глибокому пошкодженні строми пряма цитопатична дія провокує її руйнування із супутнім розвитком запальної реакції. Вивчається роль антигенної мімікрії у приєднанні перехресно-реагуючих антигенів, які спричиняють активацію аутоімунних реакцій.

Найчастіше офтальмогерпес є набутою патологією. Описані поодинокі випадки інфікування внутрішньоутробного з розвитком симптоматики у новонароджених. Відповідно до прийнятої в офтальмології клінічної класифікації виділяють такі форми герпетичного ураження:

• Первинний. Виникає за первинного інфікування. Ізольована поразка очей найчастіше характеризується залученням до патологічного процесу лише поверхневих шарів.
• Рецидивуючий. Його розвиток зумовлений персистенцією ВПГ в організмі. На відміну від первинної форми, рецидивуючий перебіг веде до одностороннього пошкодження.
• Передній. При ураженні вірусом герпесу переднього сегмента очей виникає кон’юнктивіт, блефарокон’юнктивіт, кератит та ерозія рогівки. Залежно від характеру запалення рогової оболонки виділяють везикульозний, деревоподібний, географічний та крайовий варіанти офтальмогерпесу.
• Задній. Патологія заднього відділу очей представлена ​​ретинохоріоїдитом, хоріоретинітом, невритом оптичного нерва, синдромом гострого некрозу сітківки, увеїтом, ретинопатією.

Клінічна картина офтальмогерпесу визначається характером ураження структур ока. При герпетичному кон’юнктивіті хворі відзначають почервоніння, набряк кон’юнктиви та повік. Слизові та гнійні виділення супроводжуються печінням та свербінням очей. При деревоподібній формі кератиту пацієнти скаржаться на підвищену сльозотечу, блефароспазм, фотофобію. Перикорнеальна ін’єкція поєднується з вираженим больовим синдромом. Зниження гостроти зору зумовлено локалізацією ураження в оптичній зоні рогової оболонки. При поширенні інфекції на передній відділ судинної оболонки ока до вищеописаних симптомів приєднується гіперемія, що «плаває помутніння» перед очима. Задній увеїт проявляється затуманенням зору, спотворенням видимого зображення.

Для герпетичного іридоцикліту характерний хронічний прогресуючий перебіг. Симптоматика патології включає зорову дисфункцію, появу «туману» або «завіси» перед очима. У клінічній картині ретробульбарного невриту домінують скарги на виражений біль у ділянці очниці з іррадіацією в надбрівні дуги, лобові та скроневі ділянки голови. При герпетичному міозиті окорухових м’язів пацієнти відзначають, що рухи очних яблук різко утруднені, супроводжуються різкою хворобливістю. У більшості хворих рецидиви спостерігаються раз на місяць і частіше, що вказує на тяжкий перебіг патології. Пацієнти повідомляють про зв’язок рецидивів із попередніми психологічними стресами, переохолодженням, гострими респіраторними інфекціями.

Постановка діагнозу базується на збиранні анамнезу захворювання, результатах лабораторних та інструментальних методів дослідження. Виявити вірус герпесу можна шляхом застосування методу флюоресціюючих антитіл. Матеріалом для діагностики є біоптат орбітальної кон’юнктиви. Комплекс офтальмологічного обстеження включає:

• Біомікроскопію ока. При деревоподібному кератиті візуалізуються дрібні міхурові дефекти, які після розтину призводять до формування ерозії. Краї зони ураження піднесені, набряклі. При прогресуючому перебігу відзначається утворення перилімбальних інфільтратів, які є патогномонічними для географічного варіанта.
• Безконтактна тонометрія. При задній формі патології спостерігається стійке підвищення ВГД, спричинене продукцією серозного або серозно-фібринозного ексудату.
• УЗД очі. Ультразвукове дослідження дозволяє виявити задні преципітати, ознаки ураження задніх відділів увеального тракту при помутнінні оптичних середовищ.
• Гоніоскопія. Дозволяє візуалізувати передні синехії, визначити наявність ексудату у передній камері при передньому увеїті герпетичного генезу.
• Візометрія. Зорова дисфункція спостерігається лише за поширення дефектів на оптичний центр рогівки.
• Офтальмоскопія. При огляді очного дна виявляються вторинні зміни сітківки та диска зорового нерва у вигляді набряклості та локальних вогнищ крововиливу.

Перед призначенням імунотерапії показано проведення імунологічного дослідження з визначенням у периферичній крові Т- та В-лімфоцитів. Диференціальна діагностика задньої форми здійснюється із передньою ішемічною нейропатією, центральною серозною ретинопатією. Запідозрити герпетичний генез патології можна у разі рецидивуючого герпесу іншої локалізації в анамнезі, що передують зоровій симптоматиці вірусних захворювань респіраторного тракту.

Основні терапевтичні заходи здійснюються офтальмологом, спрямовані на придушення реплікації віріонів та підвищення загальної резистентності організму. Своєчасно розпочате лікування дозволяє уникнути розвитку незворотних змін із боку оболонок очного яблука. У терапії офтальмогерпесу використовується:

• Хіміотерапія противірусними засобами. При поверхневій або стромальній формі захворювання з виразкою показано місцеве застосування очної мазі, до складу якої входить ацикловір, та інстиляції концентрованого інтерферону.
• Імунотерапія. Імуностимулятори використовуються при хронічному перебігу герпетичної інфекції, частих рецидивах, супутніх хронічних захворюваннях. Пацієнтам показано застосування синтетичного засобу на основі глюкозамінілу муралгілдіпептиду.
• Декспантенол. Призначається у формі гелю при поверхневій формі з метою регенерації рогової оболонки. Іноді рекомендуються інстиляції репарантів – таурину, сульфатованих глікозаміногліканів.
• Антиоксиданти. Використовуються для потенціювання лікувального ефекту репарантів. Показано інстиляцію метилетилпіридинолу 3 рази на добу.
• Антибактеріальна терапія. Антибіотики призначаються при некротизуючому перебігу офтальмогерпесу, ознаках приєднання бактеріальних ускладнень.
• Глюкокортикостероїди. Застосовуються при завершенні епітелізації рогівки або підгострої стадії за умови активної епітелізації оболонки. Фармацевтичні засоби застосовуються місцево або вводяться парабульбарно. Протипоказані в гострій фазі запального процесу за наявності ознак виразки рогової оболонки.
• Гіпотензивні засоби. Дана група препаратів показана при підвищенні внутрішньоочного тиску або об’єктивних ознаках набряку оболонок ока.

При затяжному чи ускладненому перебігу патології на додаток до основного лікування застосовують нестероїдні протизапальні засоби, десенсибілізуючі препарати, вітаміни, антисептики. Необхідність їх використання пов’язана з участю в патологічному процесі як інфекційного, а й алергічного і аутоиммунного компонентів. Для підвищення ефекту противірусної терапії лікарські засоби вводять за допомогою фізіотерапевтичних методик – магніто- та фонофорезу. У період клінічної ремісії показано хірургічну корекцію вторинних ускладнень.

Результат захворювання визначається особливостями ураження очей. При тяжкому перебігу відзначається високий ризик незворотної втрати зору. Своєчасне лікування дозволяє досягти повної ремісії. З метою профілактики рецидивів у період «уявного добробуту» рекомендовано запровадження герпетичної поливакцини під контролем імунологічних показників. Неспецифічні превентивні заходи базуються на лікуванні герпесу інших локалізацій, попередженні контакту з хворими на герпетичну інфекцію, підвищенні загальної реактивності та резистентності організму.