Оксалатне каміння в нирках

Оксалатне каміння в нирках – це конкременти із солей щавлевої кислоти, які формуються при сечокам’яній хворобі. Вони утворюються при надмірному споживанні оксалатів та вітаміну С, патологіях травного тракту, спадкових порушеннях обміну речовин. На ранніх етапах захворювання протікає безсимптомно. При збільшенні конкрементів та порушенні відтоку сечі виникає напад ниркової кольки. Діагностику проводять за результатами УЗД нирок, оглядової рентгенографії, аналізів крові та сечі. Для лікування використовуються малоінвазивні методи літотрипсії (дистанційна, контактна), у складних та запущених випадках призначаються операції відкритого типу.

Оксалатне каміння – найпоширеніший тип сечових конкрементів, який діагностується у 44% пацієнтів із сечокам’яною хворобою (МБК) та у 1-1,5% дорослого населення країни загалом. Крім моноскладових конкрементів, найчастіше зустрічаються камені зі складною хімічною структурою: оксалатно-фосфатні (21%), оксалатно-уратні (11%). Широка поширеність патології, складності її діагностики на ранньому етапі та ризик небезпечних ускладнень пояснюють актуальність оксалатного нефролітіазу у практичній нефрології та урології.

Оксалатні камені є сполуками щавлевої кислоти: дигідрат оксалату кальцію (ведделліт) і моногідрат оксалату кальцію (вевелліт). Для формування конкрементів такого типу необхідна стала гіпероксалурія – вміст великої кількості щавлевої кислоти в сечі. Не менш важливо надмірна присутність іонів кальцію та фосфору, які беруть участь у кристалізації. До сприятливих причин оксалатного нефролітіазу відносять:

• Особливості харчування. Захворювання частіше виникає у людей, які споживають багаті щавлевою кислотою продукти: цитрусові, листову зелень та зелені овочі, сливи та виноград. Велика кількість оксалатів міститься у каві, чаї, шоколаді. Ризик формування оксалатного каміння підвищується при дефіциті вітаміну В6, що міститься в субпродуктах, цільнозернових крупах.
• Надлишок вітаміну С. Аскорбінова кислота – субстрат для утворення понад 30% оксалатів ендогенного походження. Надмірне споживання вітаміну С можливе у пацієнтів, які безконтрольно приймають харчові добавки (БАДи), свідомо використовують наддози аскорбінки для підвищення імунітету за рекомендацією псевдовчених з Інтернету.
• Дисбіоз кишківника. За розщеплення 50% екзогенних оксалатів відповідають кишкові бактерії Oxalobacter formigenes. При дисбактеріозі та зниженні числа цих мікроорганізмів ймовірність кристалізації оксалатів різко зростає. Така ситуація буває при будь-яких хронічних захворюваннях ШКТ (ентерити, целіакія, хвороба Крона) після резекції великої ділянки кишечника.
• Генетичні фактори. Первинна гіпероксалурія виникає при мутаціях генів AGXT та GHHPR, які регулюють продукцію щавлевої кислоти у печінці. До сприятливих факторів оксалатного каміння в нирках також відносять хворобу Дента, синдром Бартера, фамільну гіпомагніємію – всі ці захворювання супроводжуються гіперкальціурією.

При підвищеній концентрації солей у сечі починаються процеси кристалізації. Оксалатне каміння найчастіше формується на основі бляшок Рендала, які розташовуються в зонах пошкодженого епітелію ниркових сосочків. З невеликих кристалів утворюються великі конкременти, які при нефролітіазі локалізовані в чашково-баханочному комплексі нирки. Ведделліти та вевеліти великого розміру перекривають сечовивідні шляхи та викликають затримку сечі.

Початкові етапи сечокам’яної хвороби протікають безсимптомно. Від утворення перших кристалів до великих каменів, що порушують відтік сечі, проходить щонайменше кілька місяців. Болючі відчуття виникають, коли конкремент ушкоджує стінки ниркової балії або починає переміщатися сечоводом. Оксалати відрізняються підвищеною твердістю та нерівною поверхнею, тому вони травмують стінки сечовидільного тракту та викликають сильні болі.

При знаходженні оксалатного каміння в нирках неприємні відчуття локалізовані в ділянці попереку. Якщо конкременти починають переміщатися до сечового міхура, болі помірної інтенсивності виникають у нижній частині живота та в області паху. Дискомфорт посилюється під час різких рухів та фізичних навантажень. Багато пацієнтів також скаржаться на хворобливе сечовипускання, появу видимих ​​домішок «піску» у сечі.

Якщо камінь повністю перекриває просвіт сечовивідних шляхів, виникає типовий прояв сечокам’яної хвороби – ниркова колька. Вона маніфестує найсильнішими односторонніми болями в ділянці попереку, по ходу сечоводу та в паху. При нирковій коліці пацієнти безперервно рухаються та повертаються, намагаючись полегшити свій стан. Болі супроводжуються лихоманкою, нудотою та блюванням. Після завершення нападу у сечі з’являються домішки крові.

Довго існуючі порушення сечовиділення сприяють інфікуванню, розвитку пієлонефриту та паранефриту, які можуть ускладнюватись деструкцією органу. У більшості пацієнтів згодом виникає гідронефроз – розтягування чашково-мисливської системи з подальшою атрофією ниркової паренхіми. Після успішного видалення оксалатного каміння в нирках не виключені рецидиви, оскільки практично неможливо усунути всі фактори, що привертають увагу.

При сечокам’яній хворобі пацієнту знадобиться консультація лікаря-уролога. У багатьох людей захворювання діагностується екстрено на час вступу з симптомами ниркової коліки. У такій ситуації обстеження виконується за скороченою схемою паралельно із базовими лікувальними заходами. При хронічних скаргах та плановому огляді призначається розширена програма діагностики. Щоб визначити оксалатне каміння в нирках, використовуються такі методи:

• УЗД нирок. Завдяки щільній структурі, яка різко відрізняється за фізико-хімічними показниками від ниркової паренхіми, оксалати легко виявити під час проведення ехосонографії. Комплексне УЗД сечовивідної системи, крім дослідження нирок, включає сканування сечового міхура та сечоводів, щоб виявити мігруючі конкременти.
• Оглядова урографія. Тверді оксалатні камені мають високу рентгеноконтрастність, тому вони добре візуалізуються на оглядових рентгенологічних знімках. Для уточнення анатомо-функціонального стану нирок методику доповнюють екскреторною урографією. Програма поглибленої діагностики може містити реносцинтиграфію.
• Аналізи сечі. Важлива діагностична ознака – підвищена екскреція оксалатів, кальцію та фосфору в сечі. При підозрі на інфекційні ускладнення МКЛ проводиться бактеріологічний посів сечі із визначенням антибіотикочутливості виділених патогенів.
• Аналізи крові. У комплексній діагностиці оксалатного нефролітіазу використовують результати біохімічного дослідження з визначенням основних електролітів. Також проводять загальноклінічний аналіз крові, в якому лікарів цікавить рівень лейкоцитів, еритроцитів та гемоглобіну.

Диференційна діагностика

Оксалатне каміння в нирках необхідно диференціювати з фосфатними, які також відносяться до групи рентгеноконтрастних. При нирковій коліці потрібно виключити інші причини обструкції сечовивідних шляхів: гострий пієлонефрит, пухлина нирки, що розпадається, закупорку кров’яним згустком після травми. При сильному больовому нападі диференціальна діагностика проводиться з хірургічними захворюваннями, що виявляються синдромом гострого живота.

Консервативна терапія

Якщо розмір каміння не перевищує 5 мм, і вони не викликають труднощів при відтоку сечі, можливе медикаментозне лікування. Пацієнту призначають препарати для розслаблення гладких м’язів сечоводу (блокатори кальцієвих каналів або альфа-адренорецепторів). Літокінетична терапія передбачає самостійне відходження конкременту із сечею. Цей процес займає до 3-4 тижнів, може супроводжуватися хворобливими відчуттями, які усувають спазмолітики.

У період фармакотерапії та після її завершення необхідно дотримуватись лікувальної дієти, яка спрямована на попередження повторного утворення конкрементів. Пацієнтам слід різко обмежити споживання зелених овочів, цитрусових та інших джерел оксалатів. Основу раціону складають нежирні види м’яса та риби, цільнозерновий хліб та крупи, кисломолочні продукти. Для підтримки водного балансу рекомендовано слабомінералізовану воду.

Хірургічне лікування

Найефективніший спосіб боротьби з оксалатним камінням у нирках – руйнація методом літотрипсії. Спосіб дроблення конкрементів підбирається з урахуванням їхнього діаметра, форми, розташування. У практичній урології найчастіше використовують дистанційну та контактну літотрипсію. Для видалення великих каменів із ниркової балії застосовують черезшкірну нефролітотрипсію. При неможливості малоінвазивного лікування показані відкриті операції: нефролітотомія, нефректомія.

Експериментальне лікування

В останні роки вивчається застосування бактеріальних ліофілізатів Oxalobacter formigenes для нормалізації оксалатного обміну. Препарати призначені для пацієнтів із генетично обумовленою гіпероксалурією, яку складно скоригувати прийомом цитратів та іншими методами фармакотерапії. У першій фазі клінічних випробувань отримані обнадійливі результати, зараз продовжуються дослідження ефективності ліків.

Результати захворювання більшою мірою визначаються розміром та локалізацією каменів, а не їх хімічним складом. Віддалений прогноз залежить від дотримання пацієнтом дієтичних рекомендацій, наявності невиліковних метаболічних порушень, які сприяють повторному каменеутворенню. Для профілактики оксалатного каміння в нирках потрібно обмежити споживання чаю та кави, уникати високомінералізованої води, своєчасно лікувати захворювання ШКТ.