Оливопонтоцеребеллярні дегенерації

Оливопонтоцеребеллярні дегенерації – Спадкові дегенеративні захворювання ЦНС, об’єднані подібною локалізацією патологічного процесу в мозочку, нижніх оливах і мосту головного мозку. Клініка складається з мозочкового синдрому, екстрапірамідних розладів, когнітивних та психічних порушень. Діагностуються оливопонтоцеребеллярні дегенерації на підставі анамнезу, генеалогічного дослідження, даних неврологічного та психологічного обстеження, результатів КТ та МРТ головного мозку. Терапія симптоматична, включає нейропротекторні та загальнозміцнюючі фармпрепарати, ЛФК, масаж. Прогноз несприятливий.

Прогресуючий мозочковий синдром у поєднанні з екстрапірамідними порушеннями та психічними розладами був описаний Дежеріном та Томасом у 1900 році. Надалі було виділено кілька форм даної патології, об’єднані в єдину групу захворювань, що отримала назву «оливопонтоцеребеллярні дегенерації» (ОПЦД). По суті, йдеться про захворювання з єдиною локалізацією мультифокальної дегенерації та загибель нейронів. Саме переважне розташування дегенеративних процесів лягло основою назви цієї групи поразок ЦНС (з латинського oliva — олива, pont(is) — міст, cerebellum — мозок). У ряді випадків спостерігається ураження каудальних черепно-мозкових нервів (IX, X, XI, XII пар), рідше – передніх рогів спинного мозку та провідних трактів.

Оливопонтоцеребеллярні дегенерації входять до групи дегенеративних уражень ЦНС, до якої належать хвороба Паркінсона, розсіяний склероз, хвороба Альцгеймера, лейкодистрофії, хвороба Піка, спінальні аміотрофії та багато інших. ін. Відзначається аутосомне рецесивне та домінантне успадкування, спорадичні випадки. Вік маніфестації клінічних проявів варіює в межах від 11 до 80 років, найчастіше дебют відбувається у четверній чи п’ятій декаді життя.

Точні уявлення про етіопатогенез ОПЦД поки не сформовані. Пошук генетичного субстрату дегенерацій призвів до виявлення порушень у локусі 6p22-23 (при дегенерації Менделя) та у локусі 12q23-24 (при дегенерації Фіклера-Вінклера) у вигляді збільшення числа тринуклеотидних повторів. У ряду пацієнтів спостерігається недостатність дегідрогенази глутамінової кислоти, необхідної для метаболізму глутамату. Останній як медіатор активує передачу збудження від мозочкової кори до клітин Пуркіньє, аксони яких формують еферентні (низхідні) мозочкові тракти. Надмірне накопичення глутамату при дефіциті дегідрогенази має нейротоксичний ефект, який, можливо, є основною причиною дегенеративних змін клітин Пуркіньє.

Основними морфологічними ознаками ОПЦД виступають: асиметричні атрофічні зміни білої речовини мозочкових півкуль і меншою мірою його черв’яка, дегенерація середньої та нижньої мозочкових ніжок, гліоз та зморщування ядер моста та олив. Атрофія кори мозочка з втратою клітин Пуркіньє відзначається на пізніших стадіях ОПЦД. Типова повна інтактність верхньої ніжки, вузлик хробака (nodulus) та клаптика (flocculus) мозочка. Гістологічний аналіз уражених церебральних тканин виявляє дистрофічно-дегенеративні зміни нейронів, розростання глії, демієлінізацію нервових волокон.

В даний час у клінічній неврології відомі 5 основних типів оливопонтоцеребеллярних дегенерацій. Окремо виділяють синдром Шая-Дрейджера, який поряд з оливопонтоцеребеллярною дегенерацією включає дифузну церебральну атрофію та дегенерацію стріонігальних структур.

Тип I Менделя — аутосомно-домінантна ОПЦД із дебютом після 11 років та до 60-річного віку. Характерна мозочкова атаксія, гіперкінези, гіпотонія м’язів, дисфагія. Рідше трапляються пірамідні розлади (парези кінцівок, гіпестезія).

Тип II Фіклера-Вінклера – аутосомно-рецесивна ОПЦД, що маніфестує з третьої декади життя до 80-річного віку. Протікає без порушень чутливості та парезів. Глибокі рефлекси збережено.

Тип III ОПЦД з ретинальною дегенерацією – аутосомно-домінантна форма, що вражає переважно осіб молодого віку. Характеризується мозочковим синдромом та гіперкінезами у поєднанні з прогресуючим падінням зору внаслідок пігментної ретинопатії.

Тип IV Шута-Хайкмана – аутосомно-домінантна ОПЦД дитячого та молодого віку. Типові для всіх ОПЦД мозочкові розлади поєднуються з ураженням каудальних черепних нервів (бульбарні симптоми) та задніх стовпів спинного мозку (порушення глибокої чутливості).

Тип V ОПЦД з деменцією, екстрапірамідними знаками та офтальмоплегією. Наслідує аутосомно-домінантно. Є комбінацією зазначених у назві синдромів і мозочкової атаксії.

Базовим клінічним проявом ОПЦД є мозочкова атаксія. Дебют захворювання знаменується появою легкої нестійкості, незграбності при бігу та швидкій ходьбі. Прогресування цих симптомів призводить до виражених розладів ходи та статики. Ходьба утруднена, супроводжується падіннями, щоб уникнути яких пацієнти широко розставляють ноги під час ходьби. Грубі порушення рівноваги зумовлюють коливання тулуба пацієнта, коли він стоїть чи сидить. Пізніше приєднується дискоординація в кінцівках: адіадохокінез, гіпер-і дисметрія, почерк. Атаксія в кінцівках супроводжується тремтінням голови та інтенційним тремором. Спостерігається горизонтальний ністагм. Одночасно з атаксією в кінцівках з’являється типова мозочкова дизартрія, т.з. “скандована мова”. Як правило, відбувається підвищення рефлексів, в окремих випадках їх зниження.

Можливі розлади ковтання (дисфагія), гіперкінези, симптоми вторинного паркінсонізму, лицьовий парез, пірамідна недостатність. При ураженні ядер каудальних черепних нервів виникає офтальмоплегія, бульбарний параліч. У більшості випадків оливопонтоцеребеллярні дегенерації протікають із нетриманням сечі. В емоційній сфері переважає зниження: млявість, безініціативність, тупість. Зазвичай відзначаються значні когнітивні порушення та деменція. Характерними є психічні розлади: галюцинаторний синдром, депресія, фобічні розлади, епізоди психомоторного збудження, сплутаність свідомості. Іноді їх поява передує розвитку мозочкової атаксії.

Пізні стадії ОПЦД характеризуються неможливістю ходьби, нездатністю пацієнтів самостійно сісти чи перевернутись у ліжку. Виникає екстапірамідна ригідність, брадикінезія; можливий важкий загальний акінез. Загибель пацієнтів, як правило, спричинена приєднанням тяжких інфекційних уражень, зумовлених гіповентиляцією та акінезією.

Постановка діагнозу потребує зіставлення часу та симптомів дебюту захворювання, даних неврологічного статусу (поєднання мозочкових порушень з гіперкінезами) та нейропсихологічного обстеження (наявність когнітивного зниження, відхилення в емоційній сфері) з результатами нейровізуалізації. Диференціювати оливопонтоцеребеллярні дегенерації необхідно від атаксії П’єра-Марі та атаксії Фрідрейха, пухлин мозочка, прогресуючих варіантів розсіяного склерозу, дисметаболічних захворювань із мозочковим синдромом (наприклад, хвороби Рефсума).

Комп’ютерна томографія малоінформативна, оскільки визначає переважно неспецифічні зміни церебральних структур: розширення шлуночків та субарахноїдальних просторів. Специфічною ознакою, що реєструється за допомогою КТ головного мозку, є зменшення товщини передньої мозочкової ніжки. Більше повно діагностувати оливопонтоцеребеллярні дегенерації дозволяє МРТ головного мозку. З її допомогою можна візуалізувати атрофічні зміни в мості та довгастому мозку. Для визначення типу успадкування патології необхідна консультація генетика та генеалогічне дослідження. При підозрі на ОПЦД І або ІІ типів можлива ДНК-діагностика. Пацієнти з порушенням зору потребують консультації офтальмолога.

Специфічна терапія ОПЦД доки знайдено, тому неврологами здійснюється симптоматичне лікування, т. е. спрямоване зменшення конкретних клінічних проявів. Показані нейрометаболіти та загальнозміцнюючі засоби: вітаміни гр. В, вітамін З та інших. Для нормалізації м’язового тонусу проводиться масаж і ЛФК. З метою зменшення вираженості порушень координації рекомендовано спеціальні вправи щодо її тренування. При синдромі паркінсонізму показані центральні холінолітики: дієтазину гідрохлорид, тригексифеніділ.

Незважаючи на лікування, оливопонтоцеребеллярні дегенерації мають неухильно прогресуючий перебіг. Тривалість захворювання в середньому коливається в межах 10-15 років, іноді сягає 20 років. Причиною смерті, як правило, є інтеркурентні інфекції (застійна пневмонія, сепсис).