Оментить

Оментить – Запальне захворювання сальника, що є складкою вісцеральної очеревини. Хвороба проявляється гострим розлитим болем у животі, нудотою, лихоманкою, головним болем, блюванням. Пацієнти приймають вимушене напівзігнуте становище, при розгинанні тулуба виникає різкий біль. Діагностика включає огляд хірурга, проведення оментографії, КТ черевної порожнини, діагностичну лапароскопію. Лікування гострої патології хірургічне. Виконують видалення сальника, ревізію черевної порожнини та встановлення дренажу. При хронічній течії призначають антибактеріальні та протизапальні препарати у поєднанні з фізіотерапією.

Оментит – патологія черевної порожнини, яка проявляється запаленням сальника – дуплікатури очеревини, що складається з рясно васкуляризованої пухкої сполучної тканини та жирової клітковини. Анатомічно виділяють малий та великий сальник. Останній починається від шлунка, фіксується до поперечно-ободової кишки, продовжується вниз, вільно покриваючи тонкий кишечник. Малий сальник складається з 3-х зв’язок, які тягнуться зліва направо від діафрагми до шлунка, потім до печінки та 12-палої кишки. Рідко виникають ізольовані ураження великого сальника (епіплоїт) та зв’язкового апарату (лігаментит). Оментит частіше виникає у дітей та підлітків через недосконалість функціонування імунної системи та шлунково-кишкового тракту.

Виходячи з етіології запального процесу, захворювання буває первинним та вторинним. Первинний оментит формується внаслідок травматичного поранення, інфекційного зараження та інтраопераційного ушкодження очеревини. І тут інфекція виникає у дуплікатурі очеревини. Ізольоване ураження ділянки сальника виявляється при туберкульозі та актиномікозі. У хірургії зустрічається переважно вторинне запалення, яке виникає внаслідок таких причин:

• Контактна передача інфекції. Захворювання формується при переході запалення з найближчого органу внаслідок холециститу, панкреатиту, апендициту та ін.
• Занесення інфекції ендогенним шляхом. Зі струмом крові або лімфи з первинного інфекційного вогнища (у легенях, шлунково-кишковому тракті, печінці та ін.) патогенні мікроорганізми потрапляють у сальник і викликають його запалення.
• Інтраопераційне інфікування. Відбувається внаслідок порушення асептики та/або антисептики під час внутрішньочеревних втручань (недостатньої стерилізаційної обробки інструментів, рук хірурга, операційного поля, залишення в черевній порожнині сторонніх предметів – лігатур, серветок).
• Операції на черевній порожнині. Проведення хірургічних маніпуляцій при апендициті, ущемленій грижі та ін може призвести до перекруту сальника, порушення кровообігу в ньому, розвитку ішемії та запалення. Причиною оментиту може послужити резекція органу з погано сформованою куксою.

Через рясне кровопостачання і велику кількість пухкої жирової тканини сальник швидко втягується в процес запалення. Орган має резорбтивну та адгезивну здатність і виконує захисну функцію в організмі. При механічному пошкодженні, ішемії, інфекційному процесі підвищується імунологічна активність клітин, здатність абсорбції рідини з порожнини живота, активізується система гемостазу. При оментиті відзначається гіперемія, набряк складок очеревини з фіброзним нашаруванням та інфільтративним ущільненням тканин. При гістологічному дослідженні виявляються ознаки запалення (тромбоз та повнокровність судин, крововиливу, острівці некрозу), ділянки лейкоцитарної інфільтрації, велика кількість еозинофілів, лімфоцитів. При туберкульозному оментит візуалізуються множинні білуваті горбки. Дрібні утворення набувають червоного забарвлення при зіткненні органу з повітрям під час хірургічних маніпуляцій.

З вираженості запального процесу, виділяють гострий і хронічний оментит. Гостра форма хвороби супроводжується яскраво вираженими симптомами з наростаючою інтоксикацією, хронічна характеризується уповільненим перебігом з періодами загострення та ремісії. Залежно від ступеня запально-деструктивних змін виділяють 3 стадії оментиту:

1. Серозна. Виявляється набряклістю та гіперемією тканин сальника без ознак деструкції. Запальний процес має оборотний характер. На цій стадії можлива повна регенерація тканин під час проведення консервативної терапії.
2. Фіброзна. Гіперемований сальник покривається нальотом фібрину і набуває білувато-сірого забарвлення. Відзначаються поодинокі крововиливи та просочування тканин органу нитками фібрину та лейкоцитами. У результаті захворювання можлива неповна регенерація із заміщенням частини уражених ділянок сполучною тканиною та утворенням спайок.
3. Гнійна. Орган набуває сірого, багряно-синюшного, темно-бурого відтінку, що свідчить про глибоку внутрішньоклітинну поразку. Часто великий сальник фіксований до апендикса, утворюючи єдиний конгломерат. Гістологічна картина представлена ​​множинними великовогнищевими крововиливами, ділянками порушення тканинної мікроциркуляції та некрозу. Можливий перехід гострого оментиту до хронічного. Результатом гнійного процесу є заміщення некротизованої частини органу сполучною тканиною та формування спайок.

Клінічна картина патології залежить від характеру запального процесу та причин захворювання. При гострому оментиті пацієнти скаржаться на інтенсивний різкий біль у животі, що не має чіткої локалізації. Розвиваються ознаки інтоксикації: блювання, підвищення температури тіла до фебрильних значень, біль голови, запаморочення. При огляді звертає увагу м’язове напруження черевної стінки, іноді пальпується хворобливе утворення щільної консистенції. Патогномонічною ознакою є неможливість розігнути тулуб, через що пацієнт перебуває у напівзігнутому стані. Спайкові процеси в черевній порожнині можуть призвести до порушення проходження їжі кишечником, виникнення запору, часткової або повної кишкової непрохідності.

Хронічний оментит характерний для післяопераційного та туберкульозного запалення, проявляється дискомфортом та ниючим болем у животі, симптоми інтоксикації відсутні або слабо виражені. При глибокій пальпації передньої стінки живота визначається рухоме утворення тестуватої консистенції, частіше безболісне.

Відмежування запалення призводить до формування абсцесу сальника. При прориві гнійника розвивається перитоніт, а при попаданні патогенних мікроорганізмів у кровотік – бактеріємія. У важких запущених випадках виникає некроз складки очеревини. Даний стан супроводжується вираженою інтоксикацією організму і може призводити до розвитку інфекційно-токсичного шоку, а за відсутності невідкладних заходів – до летального результату. Хронізація оментиту, фіксація органу до очеревини (вісцерального або парієтального листка) спричиняє виникнення синдрому натягнутого сальника, для якого характерний позитивний симптом Кноха (посилення болю при перерозгинанні тулуба).

Зважаючи на рідкість захворювання, відсутність специфічної клінічної картини доопераційне встановлення діагнозу становить значні труднощі. Для діагностики оментиту рекомендовано провести такі обстеження:

• Огляд хірурга. Ця патологія практично ніколи не діагностується при фізикальному огляді, проте фахівець, підозрюючи гостру хірургічну патологію, спрямовує пацієнта на додаткову інструментальну діагностику.
• Оментографія. Є рентгенологічним дослідженням з введенням рентгеноконтрастних препаратів у черевний простір. Дозволяє виявити збільшення запаленого органу, спайки, сторонні тіла.
• КТ черевної порожнини. Візуалізує додаткові утворення, запальний інфільтрат та зміни сусідніх органів. Допомагає виявити причину кишкової непрохідності.
• Діагностична лапароскопія. Даний метод є найбільш достовірним у діагностиці хвороби, що дозволяє детально оцінити зміни сальника, стан очеревини, характер та кількість рідини в черевній порожнині. При підозрі на туберкульозний оментит можливе забирання матеріалу для гістологічного дослідження.
• Лабораторні дослідження. Є неспецифічним методом діагностики. Для гострої стадії хвороби характерний лейкоцитоз, нейтрофілоз, прискорення ШОЕ.

Диференціальна діагностика оментиту проводиться з іншими запальними внутрішньоочеревинними захворюваннями (апендицит, холецистит, панкреатит, коліт). Патологія може мати схожу симптоматику з перитонітом, перфоративною виразкою шлунка, 12-ПК, кишковою непрохідністю іншої етіології. Захворювання диференціюють з доброякісними та злоякісними новоутвореннями кишечника, брижі. Для додаткової діагностики та виключення захворювань довколишніх органів проводять УЗД ОБП.

При тяжких ураженнях органу та вираженій клінічній картині проводять термінове хірургічне втручання. Під час операції, виходячи з масштабів ураження, виконують оментектомію та ретельну ревізію порожнини живота. Лінію резекції інвагінують та ушивають тонкими кетгутовими нитками. У черевну порожнину вводять антибактеріальні препарати та встановлюють дренаж. У післяопераційному періоді призначають антибіотики, аналгетики.

При хронічному підтвердженому оментиті можливе проведення консервативної терапії. В умовах стаціонару призначають антибактеріальні препарати згідно з чутливістю збудника інфекції, протизапальні та знеболювальні засоби. Пацієнтам рекомендовано спокій, постільний режим. Після стихання запалення виконують курс фізіотерапевтичних процедур (УВЧ, магнітотерапія, солюкс-терапія).

Прогноз захворювання залежить від занедбаності патології та масштабів ураження сальника. За своєчасно проведеної операції та грамотного ведення реабілітаційного періоду прогноз сприятливий. Пацієнти за кілька місяців повертаються до звичного способу життя. Генералізована поразка з гострою інтоксикацією тягне за собою розвиток важких життєзагрозних станів (шок, сепсис). Профілактика оментиту полягає у ретельній внутрішньочеревній ревізії при виконанні лапаротомії, своєчасному лікуванні гострих та хронічних захворювань. Пацієнтам після втручання на ОБП 1-2 рази на рік показано проведення УЗД-контролю.