ОПЕРАЦІЇ НА ТОНКУ КИШКУ

У хворих із поширеним злоякісним ураженням гінекологічних або тазових органів, особливо після променевої терапії, досить добре доведено ефективність обхідного анастомозу тонкої кишки при розвитку її нориці, стенозу або обструкції.
Нещодавно була також продемонстрована ефективність правосторонньої геміколектомії з накладенням ілеотрансверзоанастомо-за (див. гл. 10).
Резекція сегмента кишки з накладенням анастомозу часто призводить до численних випадкових ушкоджень тонкої кишки з витіканням її вмісту, що збільшує небезпеку післяопераційних гнійно-запальних ускладнень тазу та сепсису. Результатом розсічення тканин при виконанні резекції кишки незмінно є великі ділянки, що кровоточать, і новий анастомоз в попередньо опроміненій зоні може закритися спайками, некро-тизуватися з утворенням рецидивуючого кишкового свища. Операція резекції сегмента кишки та накладання анастомозу втратила своє значення через неприпустимо високу післяопераційну летальність і тому, по можливості, її слід уникати.
Рішення про повторну операцію (через 4-5 місяців після створення обхідного тонкокишкового анастомозу) з метою від’єднання обхідного сегмента та усунення слизової оболонки кишкової стоми на черевній стінці вимагає зваженого, обдуманого хірургічного та онкологічного підходу. При сумнівах слизову стому слід залишити дома.
Обструкція та утворення нориці у термінальному відділі — два найчастіші патологічні процеси тонкої кишки, пов’язані із захворюваннями органів тазу. Вони відображені на рис. 1 та 2. На рис. 3 продемонстровано відсоткове співвідношення пошкоджень кишки різної локалізації, пов’язаних з хірургічним втручанням та/або захворюванням в області тазу. Приблизно 85% всіх кишкових уражень, пов’язаних із захворюваннями органів тазу або акушерськими, гінекологічними втручаннями, зустрічається у термінальному відділі клубової кишки. Ймовірно, це відбувається тому, що кінцевий відділ клубової кишки зазвичай залишається в порожнині таза і тому легко ушкоджується при опроміненні та/або втягується в тазовий процес спаювання.
На противагу цьому, пряма або сигмоподібна кишки пошкоджуються приблизно в 10% випадків, а поперечна ободова, худа або інші – менш ніж у 2% випадків. Ці дані допомагають хірургу під час діагностичної лапаротомії знайти уражений
344
сегмент тонкої кишки за наявності множини розширених кишкових петель. Знайшовши сліпу кишку та вивчивши близько 100 см термінального відділу клубової кишки, хірург у 85% випадків може виявити патологічний процес. Це виконати набагато простіше, ніж шукати зв’язку Трейтца і дослідити всю тонку кишку дистальніше цієї зв’язки.
Мал. 1 і 2 відображають стани тонкої кишки, викликані обструкцією та комбінацією обструкції зі свищем. Тонка кишка проксимальніше місця обструкції розширюється в 2-3 рази порівняно з діаметром кишки дистальніше місця ураження. Це допомагає в розпізнаванні кишки, що приводить і відводить петель.
Мета цих операцій – виконання радикальної резекції ураженої ділянки тонкої кишки або накладання обхідного анастомозу повз нього.
фізіологічні наслідки. Термінальний відділ клубової кишки відповідає за всмоктування жиророзчинних вітамінів та вітаміну В12. Після вимкнення великої ділянки клубової кишки пацієнти страждають від синдрому укороченого кишечника. Він включає діарею, утруднення всмоктування жирів з високою молекулярною масою, порушення абсорбції жиророзчинних вітамінів (A, D, Е, К) і вітаміну В12.
Для регулювання дієти, контролю діареї та соціальної адаптації багато пацієнтів у післяопераційному періоді потребують спостереження гастроентеролога.
Попередження. При виконанні резекції або накладення обхідного анастомозу тонкої кишки найбільш важливим аспектом є збереження кровопостачання кишки, що анастомозується. Тому травматизацію стінки кишки необхідно звести до мінімуму.
Усі розкриті ділянки брижі необхідно вшити. Внутрішня грижа і обструкція є дуже небезпечними і можуть бути смертельними ускладненнями у пацієнтів, які отримали великі дози опромінення.
Перевага обхідного анастомозу тонкої кишки перед резекцією тонкої кишки полягає в тому, що не виконується широке висічення тканин у тазовій порожнині, опроміненої високими дозами та фіброзно зміненою. Тканини січуть лише в тому обсязі, який необхідний для накладання шунта, а вимкнену частину ураженої кишки залишають недоторканою. Незважаючи на те, що до резекції та накладення обхідного анастомозу вдаються до тазової хірургії у різних випадках, обидві операції проілюстровані у цьому розділі спільно.