Оперізувальний лишай

Оперізувальний лишай (ОЛ, оперізувальний герпес чи Herpes zoster) — це вірусне захворювання, викликане реактивацією вірусу вітряної віспи, що залишається дрімаючим в сенсорних гангліях черепного нерва чи гангліях дорсальних корінців після попередньої інфекції вітряної віспи. Вітряна віспа широко відома як вітрянка і зазвичай діагностується у дітей, тоді як оперізувальний лишай діагностується у дорослих та осіб похилого віку.

Herpes zoster виникає через нездатність системи імунного захисту контролювати приховану реплікацію вірусу. Захворюваність на ОЛ тісно пов’язана з імунним статусом. В осіб із високим рівнем імунітету ОЛ розвивається рідко. Інфекція не є доброякісною і може проявлятися по-різному. Навіть після зникнення Herpes zoster багато пацієнтів скаржаться на помірний або сильний біль, відомий як постгерпетична невралгія (Nair P.A. et al., 2023).

Захворюваність на ОЛ коливається в межах 1,2–3,4 на 1000 осіб на рік серед молодих здорових осіб, тоді як захворюваність становить 3,9–11,8 на 1000 осіб на рік серед пацієнтів віком від 65 років. Сезонних змін при ОЛ не відзначено.

Причини ОЛ

При реактивації Varicella-zoster virus (VZV) або вірусу герпесу людини-3 реплікується в тілах нейрональних клітин, і віріони виділяються з клітин, які переносяться по нерву в ділянку шкіри, що іннервується цим ганглієм. На шкірі вірус викликає місцеве запалення та утворення пухирів. Біль, спричинений ОЛ, виникає через запалення уражених вірусом нервів.

VZV інфікує епітеліальні клітини, Т-лімфоцити та гангліозні нейрони. Проникнення вірусу в нервові клітини опосередковано гепарансульфатпротеогліканом та шляхом кінази глікогенсинтази-3 (GSK-3). Вірусні глікопротеїни B, H та L беруть участь у комплексі злиття ядра. Нові вірусні частинки можуть звільнитися вже через 9–12 год після проникнення в клітину.

Після первинного зараження VZV стає латентним у нервовій тканині. VZV виявлено в гангліях дорсальних корінців, гангліях черепних нервів та різних вегетативних гангліях кишкової нервової системи, а також в астроцитах. Нектин-1, рівень експресії якого високий у нейронах, бере участь у проникненні вірусу в аксони та тіла клітин.

Латентний період VZV контролюється імунітетом клітин, а реактивація вірусу відбувається за рахунок втрати імунного контролю. Після реактивації VZV реплікується у тілах клітин нейронів. На наступному етапі вірусні частинки потрапляють з тіл клітин по нерву у відповідний дерматом. В ураженому дерматомі вірус провокує запалення та везикуляцію. Біль, спричинений Herpes zoster, виникає через запалення нервів, уражених VZV (Patil A. et al., 2022).

Тригерами ОЛ є:

• емоційний стрес;
• прийом імунодепресантів;
• гостре чи хронічне захворювання;
• вплив вірусу VZV;
• наявність злоякісного новоутворення.

Чи заразний ОЛ? Інфекція заразна для людей, які раніше не мали імунітету до вітряної віспи, однак рівень передачі низький. Вірус може передаватися як при прямому контакті зі шкірою, так і при вдиханні інфікованих крапель.

Важливо знати, що може виникнути герпетична інфекція. У пацієнтів з ОЛ виявлені віруси простого герпесу, цитомегаловірус (ЦМВ), вірус Епштейна — Барр (ВЕБ) та людського герпесу (Nair P.A. et al., 2023).

Симптоми ОЛ

Інкубаційний період ОЛ становить 10–20 діб, середня тривалість захворювання — 14 днів.

Клінічні симптоми виявляються у трьох стадіях ОЛ:

• передеруптивна — проявляється печінням або болем в ураженому дерматомі мінімум за 2 дні до висипу на шкірі. Також можуть фіксуватися головний біль, загальне нездужання та світлобоязнь;
• гостра ексудативна — розвиваються множинні болючі бульбашки. Везикули часто лопаються, покриваються виразками і з часом висихають. Це та стадія, коли людина максимально може заразити іншу людину. Біль часто буває сильним і не піддається лікуванню нестероїдними протизапальними препаратами. Гостра фаза висипу може тривати 2–4 тиж. Біль може тривати довше;
• хронічна — характеризується сильним болем, який триває >4 тиж. У хворих відзначають дизестезію, парестезію. Біль інвалідизує і може тривати кілька місяців.

Клінічні ознаки ОЛ: ураження починаються з тісно згрупованих еритематозних папул, які швидко перетворюються на везикули на еритематозній та набряковій основі і можуть утворювати суцільні або переривчасті смуги в одному, двох або більше суміжних дерматомах в односторонньому порядку. Зазвичай уражуються дерматоми грудного відділу (53%), шийного відділу (20%) та трійчастого нерва (15%), включаючи офтальмологічний та попереково-крижовий відділи (11%) (Nair P.A. et al., 2023).

У більшості пацієнтів діагноз встановлюється клінічно. Через різноманітну клінічну картину та атипові випадки діагностика ОЛ у деяких пацієнтів може бути ускладнена (Patil A. et al., 2022).

Діагностика ОЛ

ОЛ зазвичай діагностується клінічно по оперізувальному висипу, але також діагноз може бути підтверджений за допомогою полімеразної ланцюгової реакції (ПЛР) та імуноферментного аналізу (Hayward K. et al., 2018).

Тести на VZV включають таке:

• у мазку Тцанка везикулярної рідини виявляють багатоядерні гігантські клітини. Тест має нижчу чутливість та специфічність, ніж метод прямого флуоресцентного антитіла (DFA) або ПЛР;
• визначення специфічних до VZV антитіл IgM у плазмі крові (виявляють під час активної інфекції, але не тоді, коли вірус перебуває у стані спокою);
• при ураженні очей можна провести пряме флуоресцентне тестування на антитіла до везикулярної або рогівкової рідини;
• ПЛР-тестування везикулярної рідини, ураження рогівки або крові у разі ураження очей або дисемінованої інфекції.

Молекулярно-біологічні тести, що ґрунтуються на ампліфікації нуклеїнових кислот in vitro (ПЛР-тести), вважаються найбільш надійними. ПЛР-тест має високу чутливість, але схильний до контамінації, що призводить до хибнопозитивних результатів (Patil A. et al., 2022).

Клінічні форми ОЛ

Офтальмологічний ОЛ (Herpes Zoster Ophtalmicus — HZO)

HZO визначається як ураження VZV очного відділу трійчастого нерва (5-й черепний нерв).

Прояви HZO:

• кон’юнктивіт;
• увеїт;
• епісклерит;
• кератит;
• ретиніт;
• рідко — стерильний абсцес райдужної оболонки, параліч окорухового нерва, синдром верхньої очної щілини, синдром верхівки очної ямки та ізольований нереактивний мідріаз.

При HZO існує ризик втрати зору. Основними факторами ризику розвитку HZO є вік >50 років та імуносупресія.

Синдром Рамсея — Ханта

Синдром Рамсея — Ханта — менш поширений підтип ОЛ, що вражає колінчастий ганглій і лицьовий нерв (7-й черепний нерв). Типовими симптомами є однобічний параліч лицьового нерва, оталгія та болючі везикули у вушній раковині та/або в зовнішньому слуховому проході.

Часто відзначають супутнє ураження переддверно-кохлеарного (8-го черепного нерва) або трійчастого нерва (5-го черепного нерва). Це може призвести до запаморочення, шуму у вухах, погіршення слуху або болю в обличчі. Ураження язикоглоткового (9-го черепного нерва) або блукаючого нерва (10-го черепного нерва) може призвести до таких симптомів, як дисфагія, захриплість голосу або навіть прояви кардіальних симптомів.

Дисемінований ОЛ (Herpes Zoster Generalisatus — HZG)

HZG діагностується рідко. Найчастіше відзначається у пацієнтів із ослабленим імунітетом. У поодиноких випадках причиною може бути коінфекція Herpes Zoster та простого герпесу.

Глибокий ОЛ

При глибокому ОЛ уражаються періанальна ділянка і прилеглі сідниці, де часто виникають виразки. Однак внутрішні органи, такі як шлунково-кишкова система, також можуть бути залучені до процесу. Основним фактором ризику глибокої ОЛ є імуносупресія.

Пурпуровий ОЛ

Пурпуровий ОЛ діагностується рідко. Основою диференційного діагнозу є шкірний васкуліт. У таких випадках потрібна діагностична біопсія.

ОЛ центральної нервової системи

Herpes Zoster може вражати центральну нервову систему (ЦНС). Пацієнти з ослабленим імунітетом, такі як хворі на СНІД/ВІЛ, схильні до уражень з боку ЦНС. За допомогою магнітно-резонансної томографії (МРТ) стінок судин можна виявити артеріальний васкуліт усередині екстракраніальних кровоносних судин. Типовими проявами є посилення та потовщення судинної стінки, набряк та периваскулярне посилення.

Васкулопатія при ОЛ може призвести до інфарктів головного мозку та гострого інсульту. При грудному мієломієліті, індукованому VZV, можлива параплегія (Patil A. et al., 2022).

Ускладнення ОЛ

Основними ускладненнями ОЛ є підгостра герпетична невралгія та постгерпетична невралгія (біль, що зберігається через 4 або 9 тиж від початку захворювання) з механічною алодинією та термічною гіперальгезією (Hayward K. et al., 2018).

До можливих ускладнень HZO належать:

• орбітальна флегмона з ризиком вторинної сліпоти;
• гостра затримка сечі внаслідок асептичного менінгіту — легкої форми гострої дисемінованої енцефаломієлопатії;
• гостра псевдообструкція товстої кишки (синдром Огілві);
• утворення келоїдів (доброякісні пухлини сполучної тканини);
• формування псевдогрижі (може розвинутися внаслідок парезу м’язів живота);
• мультиформна еритема (реакція гіперчутливості до інфекції або лікарських засобів. Характерні поліморфний висип у вигляді плям, папул і характерних «таргетоїдних» уражень);
• васкуліт;
• рецидивуючий ОЛ (є можливим ускладненням у літніх пацієнтів та осіб з ослабленим імунітетом. Згідно з результатами дослідження, у пацієнтів віком ≥45 років частота рецидивів становить 3,9%) (Patil A. et al., 2022);
• гострий некроз сітківки із можливою втратою зору;
• передній увеїт;
• епітеліальний точковий кератит;
• запалення та помутніння рогівки з порушенням зору.

Лікування ОЛ

Як лікувати ОЛ? Противірусна терапія прискорює зменшення уражень, зменшує вираженість гострого болю та допомагає запобігти постгерпетичній невралгії, особливо у пацієнтів похилого віку.

Тяжкість і тривалість захворювання можна скоротити шляхом лікування противірусними препаратами, такими як ацикловір (800 мг 5 разів на добу протягом 5 днів), валацикловір (1 г 3 рази на добу протягом 5 днів) або фамцикловір (500 мг 3 рази на добу протягом 7 днів), якщо їх почати застосовувати протягом 72 год після появи висипу.

Застосування крему з антибіотиком для місцевого застосування, мупіроцину, запобігає розвитку вторинної бактеріальної інфекції. Анальгетики зменшують вираженість болю. Іноді при сильному болю необхідне застосування опіоїдних препаратів. Лідокаїн, що входить до складу препаратів для місцевого (зовнішнього) застосування, також зменшує вираженість болю (Nair P.A. et al., 2023).

Постгерпетична невралгія зазвичай виникає у літніх пацієнтів, як тільки ураження покриються кіркою.

Профілактика ОЛ

Вакцини проти ОЛ спрямовані на запобігання активації Herpes Zoster та розвитку постгерпетичної невралгії. Доступні дві вакцини: жива атенуйована вакцина VZV (Zostavax; Merck, Кенілворт, Нью-Джерсі, США) та субодинична вакцина з рекомбінантним ад’ювантним глікопротеїном VZV (Shingrix, GlaxoSmithKline, Лондон, Великобританія).

Безпека та ефективність обох вакцин продемонстрована у клінічних дослідженнях на імунокомпетентних здорових дорослих, на окремих пацієнтах з ослабленим імунітетом та на пацієнтах з імунними порушеннями. Рекомбінантна вакцина проти вірусу Herpes Zoster ефективніша для профілактики ОЛ порівняно з живою атенуйованою вакциною. Рекомбінантна вакцина проти вірусу Herpes Zoster не реплікується, тому безпечна також для осіб з ослабленим імунітетом (Patil A. et al., 2022).

Вакцини не рекомендуються вагітним, важливо рекомендувати їм уникати контакту з VZV (Hayward K. et al., 2018).

Прогноз ОЛ

ОЛ — невиліковне захворювання, але у більшості пацієнтів йому можна запобігти за допомогою вакцинації. При ураженні очей пацієнтів необхідно якнайшвидше направити до офтальмолога.