Опероване серце

Інтенсивний розвиток кардіохірургії в останні десятиліття, вдосконалення техніки операцій, розширення показань до них та поліпшення їх результатів призвело до значного збільшення числа хворих молодого та середнього віку, які перенесли хірургічне втручання на серце, і зробило актуальною проблему материнства у жінок з оперованим серцем.
Акушер-гінеколог у своїй практичній діяльності найчастіше стикається з хворими, оперованими з приводу ревматичних та вроджених вад серця, І значно рідше — з хворими, які перенесли перикардектомію та імплантацію водія ритму.
Наш досвід ведення більш ніж 1500 вагітних, оперованих з приводу різних вад серця, дозволив сформулювати (Л.Б.Гутман, В.І.Медведь, 1987; В.Е.Дашкевич, 1987) наступні основні принципи ведення вагітності та пологів у цих жінок .
Перебіг вагітності у оперованих жінок багато в чому залежить від виду перенесеного втручання, тому в кардіоакушерській клініці з практичною метою доцільно виділяти три групи хворих: 1) хворі після мітральної коміссуротомії; 2) хворі після протезування клапанів; 3) хворі після корекції вроджених вад.
Мітральна комісуротомія. При хорошому ефекті операції та в неактивній фазі ревматичного процесу вагітність протікає сприятливо та, як правило, не супроводжується серцевою недостатністю, порушенням серцевого ритму, гіпоксією плода та іншими ускладненнями, що розвиваються у жінок із вадами серця.
p align=”justify”> Основним ускладненням у віддалені терміни після мітральної коміссуротомії, що спостерігається у вагітних, є рестеноз, тобто. повторне формування звуження лівого передсердно-шлуночкового отвору внаслідок загострення ревмокардиту. Рестеноз зустрічається в середньому у 15-20% оперованих і значно частіше виникає після неповного усунення вад.
При вираженому рестенозі стан хворих вже в ранні терміни вагітності (і ще більшою мірою в терміні після 28 тижнів) погіршується: з’являються або посилюються задишка, серцебиття, кашель, нерідко виникають кровохаркання, напади серцевої астми, набряк легенів, що створює реальну загрозу життю жінки.
Нерідко причинами декомпенсації у хворих, які перенесли мітральну коміссуротомію, є загострення ревматизму, залишкові порушення функції міокарда. Істотне значення має гіперволемія.
У вагітних із рестенозом значно страждає плід (внутрішньоутробна гіпотрофія, гіпоксія), що пов’язано з недостатністю кровообігу та порушенням фетоплацентарного кровотоку (В.Є.Дашкевич, 1985; В.І.Медведь, 1992).
Мітральна комісуротомія в цілому може вважатися операцією, що відновлює репродуктивну функцію жінок, оскільки призводить до різкого поліпшення стану, зменшення або зникнення кровообігу.
Протипоказаннями до виношування вагітності після мітральної коміссуротомії є: виражений рестеноз, незадовільний ефект коміссуротомії, миготлива аритмія, наявність супутніх некоригованих вад або вираженої травматичної мітральної недостатності, поточний ревмокардит, серцева недостатність IIA та серцева недостатність IIA.
При хорошому ефекті операції, стійкої нормалізації гемодинаміки та у неактивній фазі ревматизму вагітність допустима не раніше ніж через 1 рік після операції. Найбільш сприятливий період між 2-м та 5-м роком після операції.
При хорошому ефекті операції та в неактивній фазі ревматизму вагітні потребують лише ретельного спостереження кардіолога (терапевта) та акушера-гінеколога з метою раннього виявлення можливих ускладнень.
У разі рестенозу вагітних ведуть так само, як при мітральному
знозі. При наростанні декомпенсації в малому колі кровообігу (різка задишка, кашель, кровохаркання, набряк легень) вирішують епрос про повторну мітральну коміссуротомію. Переривання вагітності без хірургічного лікування у цих дуках може викликати ще значне погіршення стану хворої. При хорошому ефекті мітральної коміссуротомії, у неактивній фазі ревматизму, при синусовому ритмі та сприятливій акушерській ситуації пологи ведуть консервативно.
Виключення потуг показано при вираженому рестенозі, миготливій аритмії, вираженій мітральній недостатності, супутньому аортальному пороку, серцевій недостатності ІА та наступних стадій.
Операція кесаревого розтину показана у випадках поєднання зазначеної кардіологічної патології, що потребує вимкнення потуг, з несприятливою акушерською ситуацією (вузький таз, сідничне передлежання плода, супутня акушерська патологія).
Штучні клапани серця. Вагітні зі штучними клапанами серця (мітральним, аортальним, тристулковим) складають особливу групу тяжкохворих, у яких часто є глибокі органічні ураження міокарда та інших внутрішніх органів. Незважаючи на ефективну хірургічну корекцію пороку, у них нерідко зберігаються значно збільшені розміри серця, кардіосклероз, миготлива аритмія. У хворих із протезами клапанів серця дуже виражена схильність до розвитку септичного ендокардиту. Крім того; вони можуть виникати специфічні ускладнення у віддалений післяопераційний період, яких ставляться такі.