Опіки ковтки

Опік ковтки – це пошкодження слизової оболонки глотки, спричинене високою температурою, хімічними речовинами, рідше електрикою або іонізуючим випромінюванням. Супроводжується колючим або пекучим болем у ділянці шиї, що посилюється при ковтанні, дисфагією, гіперсалівацією, порушенням смаку, кашлем, інтоксикаційним синдромом. Діагностика ґрунтується на анамнестичних даних, результатах фізикального огляду, фарингоскопії, ларингоскопії та лабораторних аналізів. Лікування включає дезінтоксикаційну, протишокову та симптоматичну медикаментозну терапію.

Опіки глотки виявляються досить часто. Найбільш поширеними є хімічний та термічний варіанти – понад 92% від загальної кількості уражень. Етіологічний фактор, що найчастіше зустрічається в країнах СНД – оцтова кислота, яка викликає більше 90% хімічних пошкоджень глотки. Діти опіки найчастіше провокуються перманганатом калію. Більше 70% від усіх випадків складають ураження І-ІІ ступеня. Ізольована форма спостерігається близько 35-50% хворих. Захворювання статистично частіше діагностується у чоловіків молодого та середнього віку. Сумарний показник смертності коливається не більше 10-26% від загальної кількості потерпілих.

Основна причина ушкоджень – помилкове чи свідоме проковтування розпечених чи токсичних предметів чи рідин. Етіологія має безпосередній вплив на клінічну симптоматику та лікування. З огляду на це виділяють такі варіанти опіків:

• Термічні. Розвиваються прийому гарячої їжі чи киплячих рідин. Рідше спостерігаються під впливом розпеченого повітря, пального газу чи пари. Пошкодження глотки часто поєднується з опіками слизових оболонок рота та стравоходу.
• Хімічні. Виникають і натомість вживання кислот чи лугів. Найчастіше причиною ураження стає прийом оцтової кислоти, нашатирного спирту, каустичної соди, перманганату калію та побутових засобів для чищення. Характеризуються більш важким, ніж при термічному впливі, пошкодженням слизової кулі та тканин, що підлягають.

У поодиноких випадках зустрічаються електричні та променеві опіки, що розвиваються внаслідок впливу на область шиї електричного струму або джерела іонізуючого випромінювання. Зазвичай виступають у ролі ускладнень чи супутніх нозологій за інших ураженнях – електротравмі, променевої хвороби тощо.

Незалежно від ступеня тяжкості опік глотки послідовно проходить 3 стадії: альтеративно-деструктивну, репаративну та регенераційну. Різні етіологічні варіанти нозології мають патогенетичні особливості. Ушкодження, викликані високою температурою і кислотами, мають місцеву дію, що припікає, за типом коагуляційного некрозу. Це пов’язано з порушенням цілісності клітинних мембран і натомість розчинення ліпідів – їх основний структурної одиниці. Контакт з агресивними лугами призводить до колікваційного некрозу, який формується в результаті утворення водорозчинного альбумінату – речовини, що транспортує луг до здорових тканин і викликає більш глибокі ураження.

При виражених опіках патологічний процес поширюється як на слизову оболонку, а й у підслизовий і м’язовий шар. Відбувається резорбція хімічної речовини, що може призводити до гемолізу еритроцитів, токсичної коагулопатії та ДВЗ-синдрому. Стадії репарації та регенерації характеризуються відторгненням відмерлої тканини, відновленням нормальної слизової оболонки або утворенням рубця. При тяжких опіках повноцінного одужання найчастіше не відбувається – виникають передумови розвитку стенозу гортані чи запальних захворювань.

Грунтуючись на глибині ураження тканин, вираженості клінічної картини, очікуваної тривалості та можливих результатах лікування виділяють три ступені опіків глотки:

• I (легкий) ступінь. Характеризується поразкою поверхневого шару епітелію глотки. Пошкоджені тканини відкидаються на 3-5 добу, залишаючи оголеною нормальну слизову оболонку. Загальний стан хворого не порушується.
• II (середній) ступінь. Включає поєднання інтоксикаційного синдрому і ураження глотки до рівня слизової кулі. Відторгнення відмерлих тканин відбувається до кінця першого тижня, після чого залишаються поверхневі ерозії, що швидко гояться. На місці опіку формується рубець.
• III (важкий) ступінь. Проявляється пошкодженням всього шару слизової оболонки і нижчерозташованих тканин на різну глибину, тяжкою інтоксикацією. Струп відторгається через 13-15 днів, залишаючи після себе глибокі ерозії, тривалість загоєння яких може коливатися від 7 днів до кількох місяців. Рубці, що утворилися, часто викликають клінічно значуще звуження просвіту глотки.

Залежно від поширення процесу інші органи і структури розрізняють такі форми опіку глотки:

• Ізольовані чи локальні. У цьому варіанті патологічні реакції обмежується порожниною глотки.
• Комбіновані. Супроводжуються залученням інших відділів травного тракту, найчастіше – стравоходу та шлунка. Рідше відбувається поразка гортані.

Виразність симптоматики залежить від тяжкості патологічного процесу та залучення інших органів ШКТ. Зазвичай постраждалий намагається виплюнути проковтну рідину, це запобігає ураженню стравоходу та шлунка, але забезпечує додаткові ушкодження слизової оболонки рота, губ, язика. Через це на них формується щільний струп, колір якого залежить від властивостей етіологічного фактора. При термічних та хімічних опіках, викликаних оцтовою кислотою та лугами, струп білий, азотною кислотою – жовтий, сірчаною або хлористоводневою кислотою – чорний або темно-бурий.

Основна скарга пацієнта при будь-якому етіопатогенетичному варіанті опіку глотки – біль пекучого та/або колючого характеру у верхній третині шиї, що іноді іррадіює в нижню частину шиї. При комбінованій формі больові відчуття також виникають за грудиною і в епігастрії, часто поєднуються з блюванням, яке при II-III ступенів ураження має вигляд «кавової гущі». Відзначається підвищений слиновиділення, кашель, порушення смаку. Ще один характерний симптом – утруднення ковтання. При І ступені порушується прохідність тільки твердої їжі, при II ступені тверда їжа не проходить зовсім, а рідка – з сильним болем. III ступінь проявляється неможливістю проковтнути навіть рідину. Виражені опіки супроводжуються важким інтоксикаційним синдромом – підвищенням температури тіла до 39,0-40,0 ° C, ознобом, запамороченням, загальним нездужанням та слабкістю.

Основне ускладнення опіку глотки – деформація просвіту органу та розвиток стенозу, що притаманно важких поразок. У дітей навіть при І та ІІ ступені можуть виникати масивні реактивні процеси у вигляді набряку гортані та глотки з виділенням великої кількості мокротиння. Найчастіше такі стани призводять до значного порушення прохідності ЛОР-органів та вираженої дихальної недостатності. У зоні сформованих рубців створюються сприятливі умови у розвиток запалення, підвищується ймовірність виникнення хронічного фарингіту, абсцесів чи флегмон шиї. При залученні до патологічного процесу стравоходу відзначається ризик перфорації, медіастиніту, періезофагіту та утворення стравохідно-трахеального нориці. Тяжкі хімічні пошкодження нерідко супроводжуються резорбцією токсичних речовин у системний кровотік та ураженням внутрішніх органів, найчастіше – головного мозку, печінки та нирок.

Постановка діагнозу зазвичай викликає особливих труднощів. Основна мета отоларинголога чи хірурга – правильне визначення ступеня тяжкості та форми патології, що необхідне вибору відповідної тактики лікування. З цією метою проводиться:

• Збір анамнезу та скарг. Відіграє провідну роль діагностиці. Важливо встановити етіологічний фактор, його концентрацію чи температуру, розміри чи обсяги, тривалість контакту зі слизовою оболонкою. Також з’ясовуються присутні суб’єктивні симптоми та динаміка їх розвитку.
• Фізикальний огляд. Насамперед проводиться оцінка роботи серцево-судинної та дихальної системи, оскільки при тяжкому інтоксикаційному синдромі спостерігається тахіпное, тахікардія, падіння артеріального тиску. При опіках оцтовою кислотою, побутовою хімією або аміаком у повітрі, що видихається, відчувається специфічний запах.
• Фарингоскопія та непряма ларингоскопія. Опік І ст. супроводжується гіперемією слизової оболонки, слабовираженим набряком. Аналогічні зміни можуть виникати на зовнішній поверхні надгортанника, у міжчерпалоподібному просторі та грушоподібних синусах. За II ст. виявляються виразки, наліт біло-сірого кольору, рідше опікові бульбашки з серозною рідиною. ІІІ ст. проявляється ділянками глибокого некрозу, що розповсюджується в тканини, що підлягають.
• Лабораторні дослідження. При легких опіках зміни ОАК відсутні. За II-III ст. спостерігається лейкоцитоз 9-18х10⁹ г/л та зсув лейкоцитарної формули вліво. У біохімічному аналізі крові може підвищуватись рівень креатиніну, сечовини, АлАТ, АсАТ, калію, білірубіну.
• цитологія. Склад мазка-відбитка за I ст. характеризується наявністю невеликої кількості фагоцитів та бактеріальної флори. За II ст. є велика кількість мікроорганізмів, клітин з ознаками дегенерації, іноді – з елементами вакуолізації. ІІІ ст. доповнює ознаки ІІ ст. наявністю розпаду ядерних клітин.
• Фіброезофагогастроскопія (ФЕГС). Процедура проводиться не раніше 10 днів після опіку. Використовується для визначення супутнього ураження стравоходу та/або шлунка, розвитку рубцевого стенозу. При пошкодженні на стінках органів виникають такі ж зміни, як у горлянці.

Лікувальні заходи здійснюються у максимально короткі терміни. Провідну роль грає медикаментозна терапія. Комбінація препаратів залежить від форми, ступеня тяжкості та етіології. При опіках глотки застосовується:

• Дезінтоксикаційна терапія. Відіграє найважливішу роль при хімічних опіках, полягає у нейтралізації отруйної речовини антидотом протягом перших 6 годин. При необхідності проводиться внутрішньовенна інфузія плазмозамінників, лужіння крові та форсований діурез. При комбінованих формах виконується зондове промивання шлунка холодною водою.
• Патогенетичне та симптоматичне лікування. Має на увазі нормалізацію АТ і реологічних властивостей крові, усунення больового синдрому, профілактику бактеріальних ускладнень. Призначаються антибіотики широкого спектра дії, прямі антикоагулянти, ненаркотичні та наркотичні анальгетики, спазмолітики, кортикостероїди, холінолітики, розчини колоїдів та кристалоїдів, препарати крові.
• Медикаментозна дестенозування. Показано при поширенні патологічного процесу на горло, розвитку вираженого набряку та асфіксії. Виконується з використанням антигістамінних препаратів, хлориду кальцію та преднізолону. При неефективності потрібна трахеостомія.
• Пластика горла. Необхідна при вираженому стенозі. Припускає висічення рубцевої тканини, мобілізацію піднебінних дужок, м’якого піднебіння, тимчасову імплантацію трубчастого протеза з метою рекалібрування просвіту гортані.

Прогноз при опіку глотки залежить від етіології, ступеня тяжкості, адекватності та своєчасності надання медичної допомоги. Несвоєчасно або неправильно надана медична допомога при тяжких комбінованих опіках призводить до смерті. Тривалість терапії може коливатися від 3-5 діб до 2 та більше тижнів. При повноцінному лікуванні ушкоджень І-ІІ ст. зазвичай спостерігається повне одужання, за III ст. – Формування рубцевого стенозу. Специфічних превентивних заходів не розроблено. Профілактика зводиться до запобігання проковтуванню хімічних речовин, побутових засобів та киплячих рідин, вдихання розпеченого диму та пари.