Опсоклонус-міоклонус синдром

Опсоклонус-міоклонус синдром – це аутоімунне неврологічне захворювання з переважним ураженням мозочка, яке проявляється руховими та психічними порушеннями. Патологія виникає внаслідок паранеопластичного синдрому або як ускладнення вірусних інфекцій. Симптоми представлені хаотичними рухами очей, м’язовими посмикуваннями, хисткістю пози та ходи. Діагностика включає МРТ мозку, ЕЕГ, дослідження крові та спинномозкової рідини. Лікування проводиться за допомогою глюкокортикостероїдів та інших імуносупресорів, як експериментальний метод застосовують інноваційний напрямок імунотерапії.

Опсоклонус-міоклонус синдром (ОМС) має кілька синонімічних назв: енцефалопатія Кінсбурна, «синдром танцюючих очей», інфантильна поліміоклонія. Захворювання названо на честь дитячого невролога та нейробіолога Марселя Кінсбурна, який у 1964 році описав характерний симптомокомплекс у 6 дітей раннього віку. Поширеність патології становить близько 1 випадку на 5 млн. серед дітей та 1 випадок на 10 млн. у дорослих. Незважаючи на рідкість, ЗМС залишається актуальною проблемою внаслідок складнощів його діагностики, тяжкості неврологічних ускладнень.

Через малу кількість спостережень етіологія захворювання залишається недостатньо вивченою. Як основна причина більшість авторів називають аутоімунні механізми, які викликають ушкодження структур центральної нервової системи та відповідні неврологічні симптоми. Виділяють дві основні групи факторів, які запускають порушення імунних процесів:

• Онкопатологія. Опсоклонус-міоклонус синдром у 50% дітей виникає при паранеопластичному синдромі внаслідок пухлин симпатичної нервової системи: нейробластоми (88%), гангліонейробластоми (12%). У дорослих хвороба переважно розвивається при солідних новоутвореннях внутрішніх органів: легень, молочної залози, яєчників та матки.
• Інфекції. Енцефалопатія Кінсбурна може виникати в результаті зараження нейротропними вірусними агентами: вірусом Епштейна-Барр, парвовірус В19, ентеровірус 71, вірус Коксакі. Іноді захворюванню передує класична респіраторна інфекція. Деякі дослідження показують зв’язок ЗМС із запровадженням живих вакцин.

Розвиток опсоклонус-міоклонус синдрому обумовлено вродженими або набутими змінами регуляторних механізмів імунної системи. Поява симптоматики при злоякісних пухлинах пояснюють здатністю мутантних клітин виробляти білки, які активізують імунітет та запускають синтез антитіл, що вражають власні нервові клітини. При інфекціях подібний процес спричиняють віруси, які стають причиною антигенної мімікрії.

В організмі пацієнта з енцефалопатією Кінсбурна підвищується рівень аутоантитіл класу M та G, антитіл до цитоплазми та аксонів нервових клітин, паранеопластичних антитіл до нейрональних ядр. Морфологічно хвороба характеризується дифузною демієлінізацією нервових волокон у півкулях головного мозку, ураженням ядер мозочка, зменшенням числа клітин Пуркіньє. Найчастіше зміни носять мікроскопічний характері і не видно при нейровізуалізації.

Ключову роль формуванні типової симптоматики відводять порушенням зв’язок між корою великих півкуль і зубчастим ядром мозочка. Також при опсоклонусі-міоклонусі можливе ураження стовбура головного мозку. Патологічні осередки такої локалізації пояснюють переважання рухових та координаційних порушень у клінічній картині хвороби. Психічні розлади зумовлені дисфункцією кіркових процесів.

Більшість випадків енцефалопатії Кінсбурна виникає у дітей віком до 1,5-2 років. Типові варіанти синдрому починаються з продромального періоду, який проявляється перепадами настрою, сонливістю, зниженням інтересу до ігор, поганим апетитом. Деякі батьки відзначають зв’язок захворювання з перенесеною 1-3 тижні тому вірусною інфекцією, але найчастіше ЗМС маніфестує без явних провокуючих факторів.

Перший класичний симптом – опсоклонус, чи хаотичні рухи очних яблук, які посилюються при спробі фіксувати погляд на конкретному предметі. Тремтіння очей виникає епізодично, не пов’язане із зовнішніми тригерами. Другий патогномонічний симптом – міоклонус. З’являються нескоординовані посмикування м’язів обличчя та язика, тулуба, верхніх та нижніх кінцівок. Також спостерігається генералізований тремор тіла, рук та ніг.

Опсоклонус-міоклонус синдром викликає порушення координації рухів: складності при утриманні рівноваги в положенні стоячи, хиткість та невпевненість ходи. Дитина швидко втрачає недавно набуті рухові навички, наприклад, не може користуватися ложкою, пити з чашки, складати кубики чи конструктор. Стан супроводжується порушеннями сну, періодами сильного плачу, що не затихає, апатичності і небажанням йти на контакт.

До 75% випадків опсоклонус-міоклонус синдрому мають рецидивуючий характер. Чим частіше виникають епізоди захворювання, тим гірший віддалений прогноз для пацієнта. Прогресують неврологічні порушення можуть призвести до когнітивної дисфункції та труднощів при навчанні, які спостерігаються як мінімум у 2/3 дітей з енцефалопатією Кінсбурна. Психічні наслідки представлені схильністю до тривоги та депресії, низькою соціалізацією.

Обстеження пацієнта з тремором і тремтінням очей перебуває у компетенції дитячого невролога. При фізикальному огляді визначають недорозвинення моторних навичок відповідно до віку, спонтанні міоклонічні посмикування, нормальний м’язовий тонус та збереження фізіологічних рефлексів. Діагностичний пошук вимагає проведення інструментальних та лабораторних методів:

• МРТ мозку. Більшість пацієнтів магнітно-резонансна томографія не виявляє відхилень від норми. Наявність об’ємних новоутворень, зон атрофії чи інших патологічних змін дозволяє виключити синдром опсоклонус-міоклонус.
• Електроенцефалографія. Електрофізіологічне дослідження головного мозку проводять при пароксизмальному характері міоклоній та необхідності виключити епілепсію. На запису ЕЕГ відсутні ознаки епілептиформної нейрональної активності.
• Люмбальна пункція. При паранеопластичному варіанті синдрому опсоклонус-міоклонус у лікворі визначають помірний плеоцитоз та збільшення рівня білка. При вірусній етіології хвороби зміни представлені лімфоцитарним цитозом. Зрідка в спинномозковій рідині виявляють IgG, олігоклональні смуги.
• Імунологічні аналізи. Для підтвердження аутоімунного характеру енцефалопатії проводиться дослідження крові на аутоантитіла. Найчастіше при лабораторній діагностиці виявляють мембранні антитіла (NMDA, AMPAR, GlyR), внутрішньоклітинні антитіла (ANNNA-1, ANNA-2, PCA-1).

Диференційна діагностика

Опсоклонус-міоклонус диференціюють із запальними хворобами ЦНС (гострим церебеллітом, енцефаломієлітом, розсіяним склерозом), токсичною та метаболічною енцефалопатією, спадковими нейродегенеративними захворюваннями. Необхідно виключити міоклонічну епілепсію, FIRES-синдром, симптоматичні міоклонуси при атаксії Фрідрейха, хвороби Вільсона-Коновалова, атаксії-телеангіектазії.

Консервативна терапія

Як препарати першої лінії рекомендовані гормони: глюкокортикостероїди, АКТГ та його синтетичні аналоги. Вони усувають запальний процес, знижують проникність гематоенцефалічного бар’єру, зменшують пошкодження мозку аутоантитілами. Дозування, спосіб та кратність введення ліків визначаються індивідуально для кожного клінічного випадку. За показаннями терапію доповнюють імуносупресорами, імуноглобулінами, плазмаферезом.

При паранеопластичному синдромі та супутньому опсоклонусі-міоклонусі призначається лікування основного онкологічного захворювання. При нейробластомі використовують високодозну хіміотерапію, променеву терапію, хірургічне видалення пухлини. Для відновлення кровотворення після агресивного лікування показано трансплантацію стовбурових клітин кісткового мозку.

Експериментальне лікування

Перспективним варіантом терапії вважається застосування моноклональних антитіл, які пригнічують взаємодію лейкоцитів та їх лігандів. Ліки пригнічують запальні та аутоімунні реакції, тим самим випереджаючи демієлінізацію відростків нервових клітин. Існує обмежена кількість публікацій про ефективність інгібіторів контрольних точок, проте такі протоколи лікування вимагають більш масштабних досліджень.

Результат визначається тяжкістю симптоматики в дебюті хвороби, наявністю та частотою рецидивів, ступенем інтелектуальних порушень. При своєчасному призначенні медикаментозної терапії вдається усунути клінічні прояви і знизити ризик довгострокових ускладнень. Профілактика опсоклонус-міоклонус синдрому поки не розроблена через складність та неоднозначність його патогенезу, різноманітності етіологічних факторів.