Оптична нейропатія Лебера

Оптична нейропатія Лебера – це генетичне захворювання, яке проявляється прогресуючою атрофією зорового нерва та втратою зору. Патологія виникає при мутації ДНК у мітохондріях, яка передається дітям по материнській лінії. Основний симптом захворювання: різке зниження гостроти зору від нормального до світловідчуття, яке найчастіше відбувається у віці 18-30 років. Для діагностики призначають офтальмоскопію, ГКТ та дослідження зорових потенціалів. Підтвердити діагноз вдається за допомогою молекулярно-генетичного тесту. Лікування нейропатії Лебера включає нейрометаболічні препарати та тривалу реабілітацію.

Захворювання названо на честь німецького офтальмолога Теодора Лебера, який уперше описав 15 випадків раптової втрати зору у пацієнтів із чотирьох сімей. Молекулярно-генетичні основи захворювання було встановлено американським біохіміком Д. Уоллесом 1988 року. Спадкова оптична нейропатія Лебера (НОНЛ) зустрічається із частотою 1 випадок на 50 тис. населення, проте носіями мутації є кожен десятитисячний житель планети. У Росії її захворювання частіше зустрічається серед жителів Сибіру. Чоловіки хворіють на оптичну нейропатію в 5 разів частіше, ніж жінки.

Захворювання розвивається внаслідок мутацій у мітохондріальній ДНК, які призводять до порушення енергозабезпечення зорових нервів та викликають їхню загибель. До 95% випадків пов’язано з 3 видами генетичних аномалій: 3460G>A у гені ND1, 11778GC (ND6). Мутація гена ND4 зустрічається найчастіше у клінічній практиці. Оптична нейропатія Лебера може бути викликана й іншими варіантами аномалій, які недостатньо вивчені через їхню рідкість.

Для мутацій мітохондріальної ДНК характерна неповна пенетрантність, тому в одних людей з аномальним геном виникає яскрава клінічна картина, інші ж все життя залишаються безсимптомними носіями. У розвитку захворювання відіграють роль зовнішні тригери. Найбільш значущими з них визнано:

• куріння;
• вплив виробничих токсинів;
• лікарські препарати (протитуберкульозні антибіотики, глюкокортикостероїди, інтерферони).

Ризик маніфестації нейропатії збільшується після ЧМТ, сильного стресу, гострого соматичного захворювання.

При порушенні послідовності нуклеотидів у мітохондріальній ДНК змінюється структура білків, які кодуються цими генами. Оскільки при оптичній нейропатії Лебера уражаються ND-гени, що кодують протеїни комплексу I (NADH-убіхінон редуктазу), патологія виникає на етапі утворення молекул АТФ. Клітини нервової системи чутливі до нестачі енергетичних молекул, що зумовлює поразка зорового нерва.

Молекулярною основою захворювання вважається зниження транспорту АТФ до дистальних ділянок аксонів, через що на периферії запускаються процеси апоптозу. Нестача АТФ найбільш помітна в тонких безмієлінових волокнах, які складають зоровий нерв, тому при нейропатії Лебера первинно страждає зір. Розвитку патології сприяє вроджений надлишок аксонів у диску зорового нерва та особлива будова ґратчастої пластини.

Протягом оптичної нейропатії Лебера виділяють 3 послідовні стадії: доклінічну, гостру, хронічну (атрофічну). Перша стадія протікає безсимптомно, проте при обстеженні пацієнта у офтальмолога з іншого приводу виявляють набряк зорового нерва та появу на ньому телеангіектазій. Тривалість цього етапу не регламентована, оскільки хвороба дуже рідко виявляється на доклінічній стадії.

Гостра стадія оптичної нейропатії Лебера найчастіше виникає у молодих чоловіків віком від 18 до 30 років. Пацієнти скаржаться на різке зниження зору на кшталт центральної худоби. Протягом 1-1,5 місяців людина втрачає здатність розрізняти дрібні предмети, іноді недоступний навіть рахунок пальців в обличчя, і залишається світловідчуття. Патологія вражає обидва очі одночасно чи послідовно з інтервалом 6-8 тижнів.

Через 6 місяців хвороба перетворюється на хронічну стадію, коли гострота зору становить кілька тисячних. У цей час триває атрофія нерва, після завершення якої функцію очного яблука вже неможливо повернути. Офтальмологічна картина представлена ​​збліднення зорового диска. Проте існують випадки зворотного розвитку симптоматики, коли згодом пацієнти частково відновлюють зір.

При оптичній нейропатії можливі екстраокулярні прояви. Поразка нервів може торкатися як зоровий тракт, тому в частини пацієнтів спостерігається периферична нейропатія, міопатія, м’язова дистонія. При маніфестації хвороби в ранньому дитячому віці є ризик розвитку підгострої некротизуючої енцефаломіопатії (синдрому Лея). Зрідка спостерігаються перехресні симптоми НОНЛ та MELAS-синдрому.

Основна проблема нейропатії Лебера полягає у втраті зору, яка особливо тяжко переноситься молодими хворими. На тлі сліпоти розвиваються тяжкі депресії, які можуть завершуватись суїцидальними спробами. Оскільки навіть часткове відновлення зору відбувається не у всіх, у майбутньому пацієнти набувають інвалідності та змушені проходити реабілітацію для адаптації до нових умов життя.

У деяких жінок нейропатія Лебера протікає на кшталт розсіяного склерозу з чергуванням періодів загострень та ремісій. У таких пацієнтів втрата зору чергується з епізодами неповного відновлення здатності бачити. Характерним є вторинне прогресування неврологічних симптомів у поєднанні зі сліпотою, відоме як хвороба Хардинга. Патологія супроводжується осередками демієлінізації в головному мозку, які обтяжують клінічний перебіг.

Прогресуюче зниження зору – привід для всебічного обстеження пацієнта лікаря-офтальмолога. Діагностично значущими критеріями є: центральна худоба, відсутність больового синдрому, наявність подібних симптомів у найближчих родичів по материнській лінії. Щоб підтвердити оптичну нейропатію Лебера, використовують такі дослідження:

• Офтальмоскопія. При огляді очного дна визначається набряк та воскоподібна блідість зорового диска. Екскавація центральної частини диска у межах норми. Під час обстеження на ранньому етапі захворювання візуалізуються точкові крововиливи у сітківку.
• Візометрія. Оцінка гостроти зору за стандартними таблицями неможлива, оскільки цей показник не перевищує 0,001. Насправді це відповідає можливості «рахунку пальців в особи» і розрізнення силуетів. Додатково проводять периметрію, що підтверджує випадання центральних полів зору.
• Оптична когерентна томографія. Прицільне дослідження макули сітківки показує стоншення і слабке диференціювання всіх шарів, згладжування фовеолярного контуру, ущільнення внутрішньої прикордонної мембрани. ГКТ – найбільш інформативний спосіб діагностики атрофії ДТ.
• Дослідження ЗВП. Електрофізіологічна діагностика зорових викликаних потенціалів показує зниження провідності нерва дільниці до перехреста. Виразність цих змін корелює зі ступенем зниження зору.
• Молекулярно-генетичне тестування. Виділення мітохондріальної мутації необхідне верифікації діагнозу нейропатії Лебера. Пацієнтам призначають таргетне тестування на 3 найпоширеніші точкові аномалії, за показаннями проводять мультигенну панель або повне секвенування мтДНК.

У гострому періоді НОНЛ необхідно відрізняти від запальних захворювань зорового нерва: ретробульбарного невриту, оптикомієліту Девіка, оптичного невриту при ревматичних захворюваннях. Обов’язково виключають ішемічну оптичну нейропатію, типову підвищення внутрішньоочного тиску. Хронічну стадію хвороби диференціюють з компресією зорового нерва пухлинами орбіти та хіазмально-селярної області.

Консервативна терапія

У практичній офтальмології немає ефективної схеми лікування, яка б покращила зорову функцію пацієнтів. В якості допоміжної та патогенетичної терапії призначаються препарати коензиму Q10, левокарнітину та цитохрому. Найчастіше їх комбінують у «мітохондріальні коктейлі» для посилення лікувальної дії. Однак навіть тривалий прийом медикаментів не суттєво впливає на клінічні показники.

Експериментальне лікування

Оскільки медикаментозна терапія не дає змоги відновити зір, вчені покладають великі надії на генно-інженерні технології. Їх суть заснована на зміні мутантної мітохондріальної ДНК на нормальну, щоб підвищити вміст АТФ в аксонах зорового шляху та запобігти атрофії нерва. Сьогодні такі методи перебувають у стадії експериментів, деякі проходять першу стадію клінічних випробувань.

Реабілітація

Для людей з інвалідністю по зору першочергового значення набуває соціально-психологічна адаптація. Програма реабілітації передбачає навчання навичкам самостійного пересування, орієнтації у просторі та самообслуговування. Усі пацієнти проходять вивчення шрифту Брайля, що дозволяє їм читати та продовжувати освіту. За бажанням людини проводиться трудова реабілітація та навчання навичкам (різьба, музика, скульптура).

Прогностично сприятливим вважається НОНЛ з мутацією 14484T>C, коли пацієнти мають шанси на повне відновлення зору. Мутація 3460G>A протікає вкрай несприятливо та швидко призводить до сліпоти. Аномалія 11778G