Опухоль Бреннера

Опухоль Бреннера – это фиброэпителиальное новообразование яичника, характеризующееся каменистой плотностью и склонностью к гормональной активности, часто сопровождающееся полисерозитом. Заболевание не имеет острого начала и чёткой картины. По мере роста неоплазии могут наблюдаться признаки эпигастрального дискомфорта, тазовые боли, запоры, увеличение живота, затруднение дыхания, слабость и снижение трудоспособности. Гормонопродуцирующие опухоли обладают феминизирующим, реже – маскулинизирующим эффектом. Диагноз устанавливается на основании результатов клинического осмотра, визуализирующих методов исследования. Лечение хирургическое или комплексное, зависит от характера патологии.

Опухоль Бреннера (мукоидная фиброэпителиома) – редко регистрируемая в практической гинекологии переходно-клеточная овариальная неоплазия, состоящая из элементов стромы и эпителия. Болезнь названа по имени немецкого патолога Бреннера, впервые описавшего её в 1907 году как «фолликулярную оофорому». Новообразование может развиться в любом возрасте, начиная с раннего детского, однако чаще встречается у женщин старше пятидесяти лет. Доля мукоидной фиброэпителиомы составляет 0,5-2% в структуре всех неоплазий яичника, в 95-98% случаев опухоль имеет доброкачественную природу. У 93-95% больных поражает один яичник, в 30% наблюдений сочетается с другими эпителиальными овариальными новообразованиями, в том числе расположенными контрлатерально.

Этиология опухоли Бреннера, как и подавляющего большинства других новообразований, остаётся неизвестной. Наиболее значимой причиной считается длительное состояние абсолютной или относительной гиперэстрогении, возникшей в силу различных (естественных, связанных с нарушениями нейроэндокринной и иммунной регуляции) обстоятельств. Факторы риска аналогичны таковым при прочих (исключая наследственный рак яичников) овариальных неоплазиях:

• Специфика анамнеза детородной функции. Вероятность развития овариальной фиброэпителиомы повышает отсутствие родов, длительный (свыше 35 лет) репродуктивный период, слишком ранний (до 19 лет) или поздний (после 35) срок первых родов, кратковременная (менее полугода) лактация, аборты.
• Болезни и травмы половых органов. Хронические воспаления или многократные острые реинфекции придатков матки создают преморбидный фон для опухолевой клеточной трансформации. Спаечный процесс, перенесённые операции на органах малого таза ухудшают питание тканей яичника, что также может способствовать возникновению новообразования.
• Эндокринные и обменные патологии. Нарушения репродуктивного и энергетического гомеостаза (особенно в сочетании) значительно увеличивают риск неоплазий органов и тканей, богатых рецепторами гормонов. В развитии опухолей яичников особенно велика роль женского бесплодия эндокринного генеза. Заболеваемость повышена у женщин, страдающих сахарным диабетом, метаболическим синдромом, нарушением функций яичников, гипофиза, щитовидной железы и надпочечников.
• Прием лекарственных препаратов. Формирование овариального новообразования может спровоцировать приём высокодозированных комбинированных оральных контрацептивов, а также эстрогенов в рамках заместительной терапии в пери- и постменопаузе.

Предрасполагающие условия для развития опухоли создают тяжёлые затяжные инфекции, интоксикации, чрезмерное употребление насыщенных жирных кислот и длительные стрессы. У маленьких девочек фиброэпителиома может быть следствием частых простудных заболеваний, использования талька, содержащего частицы асбеста, для туалета промежности в младенчестве.

Патогенез новообразования до сих пор неясен. Предполагается, что источником неоплазии является покровный целомический эпителий яичника или скопления клеток, имеющих сходство с уротелием (гнёзда Вальдхарда). Прогрессия опухоли до инвазивной (злокачественной) происходит постепенно в процессе малигнизации доброкачественного образования. Воздействие неблагоприятных факторов приводит к мутации гена PIK3CA, запускает метапластический процесс, в результате которого целомический эпителий и узелки Вальдхарда трансформируются в переходно-клеточный (фенотипически напоминающий уротелий – слизистую выстилку мочевого пузыря) и желёзистый эпителий. Злокачественные бреннеровские опухоли относятся к овариальным карциномам первого типа (согласно дуалистической теории патогенеза овариального рака) – длительно протекающим, имеющим низкий злокачественный потенциал.

Новообразование представлено солидным, кистозным или кистозно-солидным узлом повышенной плотности, кисты заполнены слизистым содержимым. В доброкачественных неоплазиях обычно преобладает фиброзный компонент, в злокачественных – эпителиальный. Диаметр варьируется от небольшого (до 5 см), характерного для доброкачественных образований, до крупного (10-20 см), наблюдающегося при злокачественных опухолях. Иногда фиброэпителиомы достигают гигантских размеров (до 30 см). Типично развитие синдрома Мейгса. Эстрогенпродуцирующие формы почти всегда сочетаются с гиперпластическими процессами эндометрия и молочных желёз.

Важнейшее прогностическое значение имеют гистологические характеристики новообразования: наличие или отсутствие инвазивного роста, уровень атипии клеток, снижение их дифференцировки. С учетом этих критериев выделяют три формы опухоли Бреннера, требующие разного лечебного подхода (публикация ВОЗ, четвёртое издание классификации опухолей женской половой системы):

• Доброкачественные. Характеризуются пролиферацией без атипии клеток. Макроскопически выявляется чёткое отграничение от соседних тканей, гладкая или дольчатая поверхность, кальцификация стромы.
• Пограничные. Имеют малый злокачественный потенциал, склонны к пролиферативному росту и клеточной атипии, но без прорастания в соседние структуры. Образованы однокамерными или многокамерными кистами с солидными папиллярными включениями. Пограничные фиброэпителиомы, в отличие от серозных и муцинозных атипических пролиферирующих неоплазий, не склонны к метастазированию.
• Злокачественные. Отличаются снижением клеточной дифференцировки, неконтролируемым ростом с прорастанием и разрушением соседних структур. Злокачественные фиброэпителиомы могут представлять собой как кистозные, так и солидные образования с выраженным фиброзом стромы.

Кроме того, пограничные и злокачественные неоплазии принято различать по стадиям (классификация FIGO) и степени распространённости (международная классификация TNM). Первая стадия (соответствие по TNM – T1N0M0) характеризуется поражением только яичников; вторая (T2N0M0) – распространением на брюшину и органы малого таза; третья (T3N0M0 или T1-3N1M0) – поражением регионарных лимфатических узлов, капсулы печени и селезёнки; четвёртая (T1-3N0-1M1) – вовлечением отдаленных органов, периферических лимфоузлов.

Некрупные новообразования чаще протекают бессимптомно, обнаруживаются случайно в ходе инструментального исследования или оперативного вмешательства по поводу другого заболевания. Возможны боли в нижней части живота – тупые, тянущие, односторонние (со стороны поражения). Если опухоль обладает эстрогенной активностью, у больных репродуктивного возраста могут отмечаться меноррагии и метроррагии, у девочек – преждевременное половое созревание изосексуального типа (раннее появление вторичных половых признаков, месячных). У женщин в постменопаузе наблюдается возобновление менструальноподобных кровянистых выделений из половых путей, моложавый вид, повышение либидо.

Андрогенпродуцирующие опухоли характеризуются аменореей, олигореей, бесплодием, вирилизацией – волосистостью в области подбородка, щёк, груди, конечностей и средней линии живота, ромбовидным оволосением лобка, огрубением голоса, атрофией или недоразвитием (в юности) молочных желёз, гипертрофией клитора. У девочек запаздывает половое созревание. Полисерозит (триада Мейгса) может развиваться на фоне микроскопических неоплазий и проявляется слабостью, быстрой утомляемостью, затруднением дыхания, сердцебиением.

Иногда даже при выраженном асците или крупных опухолях больная может жаловаться лишь на увеличение живота, однако новообразования большого объёма нередко сопровождаются симптомами сдавления желудочно-кишечного тракта – болью в области пупка, подложечной области, ощущением переполнения, распирания живота после еды, вздутием живота, отрыжкой, тошнотой, рвотой, запорами. Сдавление мочевыводящих путей приводит к поллакиурии, затруднению мочеиспускания.

Фиброэпителиомы, как и другие овариальные новообразования, могут осложняться перекрутом ножки с последующей ишемией и некрозом ткани – состоянием, требующим экстренного оперативного вмешательства. При крупных неоплазиях и синдроме Мейгса наблюдаются нарушения деятельности жизненно важных органов, приводящие к выраженной сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточности. Наиболее грозное осложнение опухоли Бреннера связано с ее озлокачествлением. Злокачественные формы в 50% случаев сопровождаются метастазами в лимфатические узлы, брюшину и отдалённые органы – печень, лёгкие, кости и головной мозг. Хотя сама доброкачественная овариальная неоплазия редко малигнизируется, её гормональная активность у 20% больных провоцирует развитие карциномы тела матки, реже – молочной железы.

Диагностика мукоидной фиброэпителиомы затруднена ввиду её малой доступности, отсутствия патогномоничных симптомов, специфики микроскопического строения – фиброза стромы, осложняющего выявление микроинвазивного рака. Патологию дифференцируют с метастатической карциномой, исходящей из мочевого пузыря, миомой матки, другими овариальными неоплазиями (в первую очередь с более агрессивной небреннеровской переходно-клеточной карциномой), воспалительными заболеваниями придатков и аппендицитом. Обследование проводится под руководством гинеколога или онкогинеколога. Диагностическая программа включает:

• Физикальный осмотр. Анализ жалоб пациентки, общий и гинекологический осмотр дают возможность заподозрить опухоль по субъективным и объективным признакам синдрома Мейгса, гиперэстрогении или гиперандрогении. Достаточно крупную неоплазию можно выявить и дифференцировать от асцита при пальпации.
• Интроскопические методы. Основным методом инструментальной диагностики является УЗИ органов малого таза, позволяющее обнаружить даже мелкие образования и предположить наличие опухоли Бреннера по характерным эхографическим признакам. Для уточнения диагноза также могут назначаться КТ и МРТ малого таза.

Верификация диагноза осуществляется во время хирургической операции по результатам срочного гистологического исследования препарата удалённого новообразования. До оперативного вмешательства биопсия не производится во избежание диссеминации процесса в случае пограничного или злокачественного характера опухоли.

Поскольку неоплазия встречается редко и изучена мало, единая тактика лечения патологии отсутствует. Основным методом является хирургическая операция, объём которой зависит от гистологического типа и распространённости новообразования. При доброкачественных опухолях достаточно резекции яичника или односторонней аднексэктомии. При пограничных и микроинвазивных злокачественных неоплазиях у молодых пациенток, желающих сохранить фертильность, может выполняться односторонняя аднексэктомия с условием последующего тщательного наблюдения, однако более надёжным методом является экстирпация матки с придатками, дополненная оментэктомией.

Доброкачественные и пограничные опухоли лечат только оперативно. В случае распространения злокачественного процесса на брюшину, лимфатические узлы и дистантные органы дополнительно может назначаться лучевая и химиотерапия, однако единых протоколов не существует, а целесообразность и эффективность применения перечисленных методик в том или ином случае до настоящего времени остаётся предметом дискуссий.

Прогноз доброкачественных и пограничных опухолей Бреннера благоприятный, пятилетняя выживаемость приближается к 100%, однако пограничные неоплазии достаточно часто рецидивируют, причём рецидивное новообразование может иметь злокачественный характер. В случае злокачественного поражения, ограниченного яичниками, пять и более лет после лечения живут 88% больных, распространение опухолевого процесса ведёт к ухудшению прогноза.

Основные меры первичной профилактики – своевременное лечение болезней женских половых органов, коррекция гормональных нарушений, борьба с ожирением, сбалансированное питание, где основная часть жиров должна поступать из продуктов, богатых полиненасыщенными жирными кислотами (жирных сортов морских рыб, орехов, растительных масел). Вторичная профилактика состоит в диспансерном гинекологическом наблюдении женщин, страдающих бесплодием и обменно-эндокринными патологиями, с целью раннего выявления опухоли и пожизненном наблюдении онкогинекологом больных, получавших лечение по поводу пограничной и злокачественной неоплазии.