Опис ходу операції Вертгейма

Операція проводиться під загальним знеболюванням, жінка розташовується горизонтально на операційному столі, якому після входження до черевної порожнини надається положення Тренделенбурга. Особливістю операції Вертгейма є необхідність маніпуляцій в обмеженому просторі малого тазу, що унеможливлює створення адекватного доступу до операційного поля. Як розріз передньої черевної стінки застосовується як поздовжня серединна лапаротомія з обходом пупка праворуч, так і поперечний розріз з частковим перетином прямих м’язів живота (розріз по Черні). Тип розрізу вирішується індивідуально залежно від анатомії та морфометричних особливостей хворих.
Ревізія органів черевної порожнини, що виконується після розтину очеревини, включає візуальне і пальпаторне обстеження парієтального листка очеревини, сальника, печінки, жовчного міхура і шлунка. Обов’язково також пальпаторне обстеження органів та лімфовузлів заочеревинного простору. При необхідності зразки тканин, випітної рідини з черевної порожнини, змив з поверхні очеревини відправляються для термінового дослідження в патогістологічну лабораторію.
Після виведення матки з рани, переміщення та ізоляції петель кишечника у верхні відділи черевної порожнини проводиться ревізія органів малого тазу. Уточнюються анатомія матки та придатків, особливості зв’язкового апарату, об’єм та локалізація метастазів, стан лімфатичних вузлів, анатомія сечоводів та великих судин області малого тазу. На цій стадії остаточно уточнюються показання до операції, а в деяких випадках робиться висновок про неоперабельність хворої.
Лігування та перетин круглих та воронко-тазових зв’язок виконуються типово; після накладання затискачів, лігатур та їх перетину широко розкривається простір між переднім та заднім листками широкого маткового зв’язування. Брюшина міхурово-маткової складки розсікається на ділянці між культями круглих зв’язок, а сечовий міхур відокремлюється від передньої поверхні матки по середній лінії гострим шляхом протягом до верхнього склепіння піхви.
Після забезпечення широкого доступу в область параметрів розкривається фасція, що покриває клубові судини. Останні звільняються від клітковини, що покриває їх, після чого чітко виявляється анатомія сечоводів, клубової артерії і вени, а також n. genitofemoralis, що дозволяє приступити до видалення загальних клубових лімфовузлів. Для цього клітковина, що покриває судини, відокремлюється від них разом з латеральним, серединним і медіальним ланцюжками лімфовузлів до рівня біфуркації клубової артерії за допомогою розкритих довгих тупоконечних ножиць. Відділення зовнішніх клубових лімфовузлів, що також поділяються на три ланцюжки, виконують до рівня пахової зв’язки, де розташовується нижній вузол цієї групи – вузол Пирогова-Розенмюллера-Клоке. Дрібні внутрішні клубові лімфовузли також відокремлюються разом з клітковиною від клубової артерії і вени після попереднього розтину тонкої фасції, що їх покриває. Даний етап операції може супроводжуватися кровотечею з внутрішньої здухвинної вени, профілактикою та важливою умовою зупинки якого є ретельне попереднє відсепарування здухвинної вени від прилеглих до неї тканин. Та ж умова необхідна і для подальшого виділення запірної групи лімфовузлів, розташованих у клітковині однойменної ямки позаду клубової вени. Всі лімфовузли зазначених груп виділяються єдиним блоком, після чого повинні бути відокремлені від задньої поверхні сечового міхура і ребра матки, а потім січуться та видаляються з операційної рани. Перш ніж перейти до наступного етапу операції – перев’язці маткових судин, проводиться ретельна ревізія операційного поля на предмет лімфатичних вузлів, що залишилися, які повинні бути видалені.
Накладання затиску і перетин маткової артерії проводяться під контролем зору латеральній сечоводу, який добре візуалізується до даного етапу операції.
Далі стає можливим приступити до видалення парацервікальної і парауретральної клітковини з лімфовузлами, що містяться в них. Для цього спочатку виконується виділення сечоводів протягом до їх устя. Попередньо перетинаються тонкі волокна міхурово-маткового зв’язування. Важливо також ретельно відокремити сечоводу від кардинальної зв’язки, що підлягає, що необхідно для подальшого радикального висічення останньої. По виділенні усть сечоводів завершується відсепарування задньої стінки сечового міхура від передньої поверхні піхви рівня середньої його третини. По завершенні цього етапу переходять до лігування та перетину крижово-маткових зв’язок та відсепарування прямої кишки.
Розріз очеревини, що покриває задню стінку матки, проводять на 2-3 см нижче місця прикріплення крижово-маткових зв’язок. Пряма кишка з очеревиною, що її покриває, відокремлюється кзади гострим шляхом, після чого стає добре видимим параректальний простір. Тепер стає можливим накладення затиску на крижово-маткові зв’язки біля самого крижів, крижово-маточні та крижово-піхвові зв’язки перетинаються, після чого завершується відділення прямої кишки від задньої стінки піхви гострим шляхом.
Таким чином, останнім етапом перед видаленням матки є лігування та перетин крижово-маткових зв’язок. Істотний момент операції – відсікання цих зв’язок безпосередньо біля самої тазової стінки нижче і латеральніше внутрішньої клубової вени. Далі, після відсікання паракольпіїв (клітковина з лімфовузлами відходить до препарату), довгі затискачі накладаються на межі верхньої та середньої третин піхви, препарат відсікається та видаляється з операційної рани.
У заочеревинному просторі залишаються дренажні трубки для подальшого активного дренування післяопераційному періоді. Обробка та ушивання кукси піхви, перитонізація та ушивання передньої черевної стінки виконуються типово.
Іншим варіантом гістеректомії, що застосовується у хворих на рак шийки матки, є радикальна екстирпація матки за Мейгсом. На відміну від методу Вертгейма, протягом стінок таза видаляються не тільки параметрії і парацервікальна клітковина, але і паравагінальні тканини. Крижово-маткові зв’язки не резецируются, а повністю віддаляються до точок їх прикріплення до крижів. Крім більшої радикальності, гістеректомія по Мейгсу також відрізняється вищими травматичністю, крововтратою (800 мл і більше) та відсотком ускладнень.
Найпоширенішими післяопераційними ускладненнями після радикального лікування раку шийки матки є формування урогенітальних нориць, кишкова непрохідність, формування лімфатичних кіст, тромбоемболічні ускладнення, атонія сечового міхура.
Існують і радикальніші варіанти оперативних втручань, що застосовуються при пізніх формах раку шийки матки стадій IIб-IV. Вони використовуються, як правило, лише за незадовільних результатів променевої терапії або у випадках виникнення рецидивів пухлини в ділянці тазу після максимально можливого курсу променевої терапії, за умови відсутності віддалених метастазів. При розширеній радикальній гістеректомії на додаток до тканин, що видаляються при операції Вертгейма і Мейгса, також видаляється клітковина, що оточує сечоводи, верхня міхурова артерія з прилеглою клітковиною та лімфовузлами, а також до 3/4 піхви. У виняткових випадках описується застосування операцій часткової екзентерації у сфері малого таза. Особливості післяопераційної реабілітації хворих на рак шийки матки зумовлені існуючими даними про вірусну етіологію даного захворювання. Онкогенні види вірусу папіломи людини (серотипи 16, 18, 31, 33, 45 і 56), що зустрічаються у 80% і більше пацієнток, не можуть бути повністю еліміновані за допомогою лише хірургічних методів. Таким чином, на відміну від інших хворих, які перенесли онкогінекологічні операції, постхірургічна реабілітація жінок, хворих на рак шийки матки, включає противірусну терапію. Вона актуальна не лише з метою запобігання рецидивам у пацієнток, які перенесли органозберігаючі операції, а й у хворих після радикального втручання для профілактики захворювань піхви та вульви вірусної етіології.