Орбітальні ускладнення синуситів

Орбітальні ускладнення синуситів – це група захворювань очної ямки, які розвиваються на тлі запальних уражень придаткових пазух носа. До основних клінічних проявів належать набряк та гіперемія повік, обмеження рухів очного яблука, екзофтальм, біль при пальпації або стан спокою, інтоксикаційний синдром. Діагностика включає збирання анамнезу та скарг хворого, оцінку результатів фізикального огляду, риноскопії, офтальмоскопії, лабораторних тестів, рентгенографії або комп’ютерної та магніторезонансної томографії. Лікування ґрунтується на антибактеріальній, дезінтоксикаційній терапії. При гнійних формах ускладнень показано оперативні втручання.

Орбітальні ускладнення синуситів спостерігаються переважно у дітей та становлять від 8 до 30% усіх патологій очниці. У структурі захворюваності переважають немовлята – до 65%. Серед дітей дошкільного та шкільного віку внутрішньоочні поразки на фоні синуситів виникають у 33-38% та 23-26% відповідно. У дорослих патологія трапляється порівняно рідко. Показник поширеності у людей віком від 20 років знаходиться в межах 0,4-7,9% від усіх захворювань приносових пазух. У всіх вікових категорій хворих частіше виявляються негнійні ускладнення, їх частку припадає до 50% від загальної кількості випадків. З гнійних форм переважають субперіостальний абсцес (до 40%), ретробульбарний абсцес (менше 15%), флегмона очниці (до 13%).

Внутрішньоочні поразки можуть виникати як при гострих, так і при хронічних гнійних синуситах. У дитячому віці ускладнення частіше викликають гострі процеси, у середньому та старшому – хронічні. Патогенна мікрофлора в більшості випадків представлена ​​тими самими мікроорганізмами, які провокують неускладнені синусити: Str. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis. Сприятливими факторами є:

• Імунодефіцитні стани. Руйнуванню кісткових стінок пазух та поширенню патологічного процесу у бік орбіти сприяють порушення імунітету, зумовлені генетичними аномаліями, цукровим діабетом, гіпотиреозом, ВІЛ-інфекцією, злоякісними захворюваннями, нещодавно перенесеною променевою та поліхіміотерапією.
• Аномалії розвитку. Деформації верхньої щелепи та лобової кістки, наявність у них патологічних соустей (дегісценцій) або кістозних розтягувань, витончення стінок порожнин синусів та очниці, інші подібні зміни підвищують ймовірність проникнення патогенної мікрофлори з первинного вогнища до прилеглих анатомічних структур.
• Травматичні ушкодження. Тяжкі травми лицьового черепа можуть порушувати фізіологічну конфігурацію порожнин придаткових синусів, роблячи їх стінки більш сприйнятливими до гнійних процесів. Аналогічні зміни здатні викликати раніше перенесені операції у цій галузі.

Формування орбітальних ускладнень при синуситах відбувається внаслідок анатомічної близькості пазух та очних ямок, наявності судинних та нервових комунікацій. Переважає гематогенний шлях інфікування, що реалізується через передню очну вену і крилопіднебінне сплетення, які збирають кров з передніх синусів навколоносових і задніх відділів носової порожнини. Рідше зустрічається контактний шлях поширення, зумовлений тотальним порушенням гемодинаміки орбіти та руйнуванням кісткових структур. У дітей провідником для бактерій та продуктів їх життєдіяльності може бути нососльозний канал. У немовлят через недостатньо сформовану верхню щелепу зубні зачатки безпосередньо прилягають до нижньої стінки очниці. Це стає причиною розвитку патологій орбіти на тлі поєднаних уражень гайморової пазухи, ротової порожнини та альвеолярних відростків.

Клінічна картина залежить від варіанта ускладнення. Реактивний набряк клітковини орбіти та вік проявляється помірним екзофтальмом, формуванням блідих, практично прозорих припухлостей, безболісних при торканні. Температура тіла та загальний стан – як за первинного синуситу. При дифузному негнійному запаленні тканин очниці спостерігається візуально помітне випинання очного яблука, гіперемія та набряк шкірних покривів, болючість, хемоз. Діти, на відміну дорослих, можуть посилюватися ознаки інтоксикаційного синдрому. При остеоперіоститі орбіти до вищезгаданих симптомів приєднується гострий біль, обмеження рухливості та зміщення ока, напрямок та локалізація яких вказують на область ураження кісткової стінки.

При абсцесі або флегмоні століття очне яблуко найчастіше оглянути не вдається, оскільки воно закрите різко набряклим, гіперемованим, нерухомим верхнім або нижнім століттям. Під час пальпації визначається позитивний симптом флюктуації. Відзначається лихоманка до 39,0 ° С, слабкість, нездужання. Свищі століття та стінки орбіти характеризуються утворенням патологічної сполуки поверхні кореня носа, нижньої або верхньої повіки з прилеглими до них навколоносовими пазухами. Інтоксикаційний синдром виражений слабко. Субперіостальний і ретробульбарний абсцеси є стадіями прогресуючого остеоперіоститу очниці, що почергово розвиваються, тому супроводжуються схожими симптомами. Додатково посилюється системна інтоксикація, виникає різкий біль при натисканні та русі очей, виявляється минуще порушення зору, що зустрічається при ураженнях глибоких відділів очниці.

При флегмоні орбіти спостерігається сильний екзофтальм, обмеження рухливості очного яблука аж до тотальної офтальмоплегії, інтенсивний біль при спробах офтальмологічного огляду, тяжкий синдром інтоксикації, а також вищезазначені запальні зміни повік і кон’юнктиви. За можливості виконання офтальмоскопії візуалізуються застійні явища на очному дні. Тромбоз регіональних вен і печеристого синуса характеризується набряком, почервонінням та ущільненням спочатку одного, потім другого століття, слабовираженим екзофтальмом, больовим синдромом, візуалізацією уражених венозних судин на поверхні шкіри, офтальмоплегією. Загальний стан дуже тяжкий – виникають порушення свідомості, температура тіла сягає 40-41 °С.

Ускладнення орбітальних уражень пов’язані з неадекватною або невчасно розпочатою терапією. При швидко наростаючих набряках клітковини очниці відбувається здавлювання та ішемія очного нерва. Це викликає стійке погіршення зору до сліпоти. У дітей до 1 року та людей зі скомпрометованою імунною системою відзначається рання генералізація процесу з утворенням метастатичних вогнищ інфекції (сепсис та септикопіємія). У немовлят у майбутньому можуть формуватись стійкі зорові порушення у вигляді зниження гостроти до 0,5 діоптрій, дефекти росту шкіри на краю орбіти, ураження слізного мішка, зменшення амплітуди рухів ока. Ретробульбарний абсцес та флегмона очної ямки в будь-якому віці здатні ставати причиною менінгіту, абсцесів головного мозку, тромбозів венозних синусів та інших внутрішньочерепних ускладнень.

Діагностика цієї групи патологій здійснюється отоларингологом та офтальмологом, базується на анамнестичних даних, скаргах пацієнта або його батьків, результатах фізикальних, лабораторних та інструментальних досліджень. Важливим аспектом є підтвердження супутніх патологій придаткових пазух. При неможливості встановити їх наявність шляхом опитування та загального огляду хворого застосовують пробу з тампоном, просоченим 5% розчином кокаїну, який вводять у середній носовий перебіг на 2 години. Поліпшення зору цьому тлі є ознакою поразки синусів. Повна програма обстеження включає:

• Фізикальні методи. При первинному огляді хворого крім симптомів синуситу фахівець визначає гіперемію, набряклість верхньої або нижньої повіки, екзофтальм, порушення рухливості ока. При пальпації відзначається болючість, локальне підвищення температури. У частини хворих повіки повністю закривають очне яблуко.
• Риноскопію. При огляді носової порожнини отоларинголог виявляє набряк та почервоніння слизової оболонки, наявність катаральних чи гнійних виділень. Залежно від того, які саме пазухи уражені, патологічні маси виявляються в середньому або нижньому носовому ході з одного або двох сторін.
• Офтальмоскопію. При нагоді розсунути уражені повіки проводиться огляд очного дна. Офтальмолог може підтвердити наявність набряку диска зорового нерва, розширення кровоносних судин внутрішньої оболонки ока, випадання очного, зіниці рефлексу – симптоми, характерні для флегмони очниці. За інших варіантах подібні зміни нерезко виражені чи відсутні.
• Лабораторні випробування. У загальному аналізі крові виявляється високий лейкоцитоз зі зрушенням формули у бік юних та паличкоядерних нейтрофілів, підвищення ШОЕ. За наявності виділень із носа їх зразок береться для бактеріологічного посіву з метою ідентифікації збудника, визначення його чутливості до основних груп антибіотиків.
• Апаратні методи візуалізації. Як базове дослідження застосовується рентгенографія приносових пазух та орбіти. На знімках стінки цих утворень можуть бути потовщені, а порожнини затемнені, що є ознаками запального процесу скупчення гнійних мас. Також на рентгенограмах видно дефекти стінок, патологічні сполучення між очницею та синусами. За недостатньої інформативності методу призначаються МРТ, КТ лицьового скелета.

Лікування проводиться в умовах офтальмологічного чи отоларингологічного стаціонару. Його основними цілями є санація первинного та вторинного вогнища інфекції, запобігання подальшому поширенню процесу в порожнину черепа, за необхідності – реконструкція стінок орбіти та придаткових пазух. Для цього використовуються:

• Медикаментозні засоби. Застосовуються субмаксимальні чи максимальні дози антибіотиків широкого спектра дії. Для усунення симптомів інтоксикації здійснюються внутрішньовенні інфузії сорбентів та плазмозамінників. Надалі схема антибіотикотерапії коригується відповідно до результатів тесту на антибіотикочутливість. Як симптоматичні препарати призначаються деконгестанти, сечогінні, антигістамінні засоби, інгібітори протеолітичних ферментів, вітамінні комплекси. При негнійних ускладненнях подібні схеми є основою лікування.
• Оперативні втручання. Полягають у пункції ураженого синуса, аспірації гнійного ексудату з подальшим промиванням порожнини розчинами антисептиків, кортикостероїдів, антибіотиків. При гнійних патологіях орбіти проводиться ендоназальне розтин уражених пазух, після чого отоларинголог спільно з офтальмологом виконує санацію вогнищ інфекції в порожнині орбіти, ревізію свищів та встановлення дренажів.
• Фізіотерапевтичні процедури. Застосовуються після основного курсу лікування для нормалізації регіонального кровообігу, прискорення репарації та регенерації. Зазвичай призначаються УФО, магнітотерапія, електрофорез, дарсонвалізація.

Результат залежить від своєчасності діагностики захворювання, якості проведеної терапії та індивідуальних особливостей організму пацієнта. Як правило, прогноз для життя хворого є сприятливим. Повного одужання вдається досягти який завжди, особливо – при хронічних синуситах. Специфічна профілактика щодо орбітальних ускладнень патологій приносових пазух не розроблена. Неспецифічні превентивні заходи включають раннє виявлення та усунення хвороб синусів з точним дотриманням рекомендацій лікаря, корекцією імунодефіцитних станів, запобіганням травмування області очниці.