Органічна дисфонія

Органічна дисфонія – це часткова або повна відсутність фонації, спричинена морфологічними змінами голосового апарату. Характеризується зниженням гучності, висоти голосу, спотворенням тембру та резонансу. У важких випадках голос «зникає» зовсім. Стандартне оториноларингологічне обстеження включає ларингоскопію, стробоскопію, променеві методи, ЕФІ. Перший етап лікування має на увазі усунення органічних змін, що викликають дисфонію (протизапальна терапія, видалення новоутворень носоглотки, закриття ущелин ЧЛО, висічення рубців). Другим етапом проводяться фонопедичні заняття.

Органічні порушення голосу виникають внаслідок структурних змін в органах, що беруть участь у фонації: гортані, м’якому та твердому небі, резонаторних порожнинах. Зустрічаються у всіх вікових групах. У дитячому віці органічні дисфонії частіше пов’язані з вродженими вадами та гострими запальними процесами, у дорослому – з хронічним запаленням та новоутвореннями гортані. У практичній логопедії органічна дисфонія супроводжує клініку різних форм дизартрії (псевдобульбарної, бульбарної, підкіркової, мозочкової), відкритої та закритої ринолалії, афазії.

До розвитку органічної дисфонії призводять різні анатомічні порушення голосовому апараті. Механізм фонації може страждати від вроджених, інфекційно-запальних, пухлинних захворювань, травм органів голосоутворення. Основні причини органічної дисфонії:

• Пороки розвитку ЛОР-органів. Порушенню голосоутворення в ранньому дитячому віці сприяють вроджені дисплазії гортані (ларингомаляція, мембрани голосової щілини, ларинготрахеостравохідна щілина) та щелепно-лицьової області (піднебінні ущелини, готичне небо). У цих випадках дисфонія визначається від народження у вигляді зміненого болючого крику немовляти.
• Парези та паралічі гортані. Центральні паралічі спостерігаються при ДЦП, інших неврологічних патологіях (ОНМК, мальформаціях ЦНС, енцефаліті, сирингомієлії). Периферичні паралічі та парези – результат ураження волокон гортанного нерва при травмах шиї, інфекційних захворюваннях (грипі, дифтерії). Розлади іннервації викликають одно-або двосторонні паралічі голосових складок, що призводять до порушення фонаторної функції.
• Новоутворення. Органічна дисфонія пухлинної етіології може виникати на тлі папіломатозу гортані, аденоїдних розрощень, раку горла. Резонаторна функція порушується за наявності поліпів носа, пухлин придаткових синусів, трахеобронхіального дерева.
• Запальні процеси. У структурі запальних захворювань горла, асоційованих з органічною дисфонією, переважають гострі та хронічні ларингіти, вузлики голосових складок. Менш поширеними причинами виступають ларингофарингеальний рефлюкс, стенозуючий ларинготрахеїт, мутаційний ларингіт.
• Травми. Дисфонічні розлади можуть бути наслідком сторонніх тіл, опіків гортані, хірургічних операцій. Акустичні характеристики голосу змінюються внаслідок рубцевого стенозу, що розвинувся після поранення органів шиї, тривалої інтубації трахеї, носіння трахеостомічної трубки.
• Приглухуватість. Стійке зниження слуху різного ступеня вираженості спричиняє недостатній акустичний контроль за власною мовою. Наслідком цього стає зміна характеру вокалізації.

Патогенез фонаційних розладів при органічних формах дисфонії може бути пов’язаний із різними механізмами: зміною рухливості голосових складок, порушенням їх змикання, дискоординацією голосоутворення та дихання. Іноді у розвитку патології беруть участь відразу кілька механізмів.

Аритмічність та асинхронність коливань, зниження амплітуди рухів голосових складок зумовлює дисфонію при травмах, парезах гортані. Неповне змикання голосових складок відзначається при хронічних гіпертрофічних ларингітах, пухлинних процесах. Повне несмикання розвивається після хордектомії.

Дискоординаторні розлади часто супроводжують ураження нервово-м’язового апарату, вроджену неповноцінність структурних компонентів гортані. Так, неспроможність м’язів піднебінно-глоточного кільця призводить до витоку повітря та появи назального відтінку.

За ступенем вираженості дефекту голосові порушення діляться дисфонію (часткове розлад) і афонію (повну втрату голоса). З урахуванням рівня ураження органічні дисфонії можуть бути двох видів:

• Периферичні. Виникають при локалізації анатомічних змін лише на рівні периферичного відділу голосового апарату: гортані з голосовими складками, резонаторних порожнин.
• Центральні. Розвиваються внаслідок ураження ланок ЦНС, що входять до фонаторної нервової дуги: кори великих півкуль, варолієвого мосту, підкіркових ядер та черепних нервів.

Провідний клінічний критерій – зміна акустичних показників голосу: висоти, дзвінкості, інтенсивності звучання, тембру, модулированности. Пацієнт з афонією розмовляє пошепки, звучання голосу відсутнє навіть під час кашлю та плачу.

При органічній дисфонії голос здавлений, глухий, захриплий. У процесі промови швидко настає голосова втома, голос «загасає». Часто відзначається гіпо-або гіперназалізація. Страждають на просодичні мовні компоненти: голос стає монотонним, у ньому відсутні модуляції. Сповільнюється темп промови, порушуються логічні паузи та наголоси. Відзначаються неприємні суб’єктивні відчуття у горлі: почуття стороннього тіла, першіння, постійне бажання відкашлятися.

Окремі нозології, асоційовані з органічною дисфонією, мають відмінні симптоми. При лицьових ущелинах виникає гугнявість – ринофонія. Гортанні парези, поряд із грубими дефектами голосу, протікають із розладами фонаційного дихання, дисфагією, труднощами артикуляції. Прогресуюча осиплість і напади ядухи можуть свідчити про обструкцію дихальних шляхів стороннім тілом або новоутворенням.

У хворих з постійною трахеостомою формується своєрідний фарингеальний голос: за рахунок змички піднебіння і задньої стінкою глотки мова набуває «квакаюче» звучання, артикуляція приголосних стає перебільшеною.

Органічна дисфонія, що виникла в ранньому віці, накладає відбиток на весь перебіг мовного онтогенезу дитини. Уповільнюється накопичення словникового запасу, становлення граматики, спотворюється фонематичне сприйняття та звуковимову. Діти можуть діагностуватися затримка мовного розвитку, різні ступеня ОНР. Надалі приєднуються проблеми мовної комунікації та шкільного навчання.

Дорослі пацієнти тяжко переживають стійкі органічні дефекти голосу. Це може бути пов’язано з неможливістю продовжувати професійну діяльність, тривалим лікуванням та його недостатньою ефективністю. На тлі таких переживань виникають невротичні розлади.

Обстеження пацієнтів з органічною дисфонією перебуває у компетенції лікарів-отоларингологів та фоніатрів. Воно включає суб’єктивну оцінку голосової функції та ряд інструментальних досліджень, що дозволяють об’єктивізувати клінічну картину:

• Огляд. В рамках первинного прийому з’ясовуються скарги та анамнез пацієнта, здійснюється акустичний аналіз голосу, дослідження фонаційного дихання. Проводиться огляд голови та шиї, ЛОР-органів (риноскопія, фарингоскопія, отоскопія). Отримані дані дозволяють визначитися з напрямком подальшого пошуку діагностичного при дисфонії.
• Ендоскопія. З метою виявлення органічної патології гортані виконується непряма ларингоскопія чи фіброларингоскопія. Для детального візуального огляду голосових складок та їх оцінки функції показано стробоскопію. При виявленні новоутворень здійснюється їхня біопсія та гістологічне дослідження.
• Електрофізіологічні дослідження. Функція гортанних м’язів оцінюється за допомогою електроміографії, функція голосових складок у динаміці – за допомогою електроглоттографії. При приглухуватості проводиться дослідження викликаних потенціалів, отоакустичної емісії.
• Радіологічна діагностика. Як уточнюючі методи при дисфонії може призначатися Rg-графія носоглотки та приносових пазух, КТ придаткових синусів. Для визначення осередку ураження ЦНС інформативна МРТ головного мозку.

Диференціальна діагностика органічних форм порушень голосу проводиться з функціональною дисфонією, для якої характерна відсутність морфоструктурних ушкоджень голосового апарату та головного мозку. Розмежування форм дисфонії є визначальним чинником щодо напрямів медичної та психолого-педагогічної корекції.

Консервативна терапія

Подолання органічної дисфонії безпосередньо з усуненням етіологічного чинника. На час лікування пацієнтам призначається голосовий спокій. При ларингітах проводиться курс медикаментозного протизапального лікування, лікувальні маніпуляції (внутрішньогортанні вливання), фізіопроцедури (інгаляції, електрофорез, УВЧ).

Центральні та периферичні парези гортані вимагають проведення диференційованого етіотропного лікування (судинні препарати, ноотропи – при інсульті, дезінтоксикаційна, антибактеріальна терапія – при інфекційних процесах). З метою активізації нервово-м’язової передачі проводиться електростимуляція гортанних м’язів, голкорефлексотерапія.

Хірургічне лікування

Характер та обсяг оперативної допомоги залежить від основної патології, що викликала органічну дисфонію. Сторонні тіла гортані видаляють ендоскопічним шляхом. При супутній дихальній недостатності може знадобитися екстрене накладання тимчасової трахеостоми. Ущелини верхнього піднебіння усувають шляхом проведення уранопластики.

Післяопераційні рубці, що обмежують фонацію, січуть. Оперативному лікуванню підлягають поліпи носа, аденоїди, папіломи. При злоякісних новоутвореннях гортані обсяг втручання може варіювати від хордектомії до тотальної ларингектомії.

Неминучим наслідком екстирпації гортані є афонія. У цьому випадку відновлення голосоутворення можливе лише за допомогою замісних механізмів (вироблення стравохідного голосу) або хірургічних методів (імплантації голосового протеза, трахеостравохідного шунтування).

Логопедична корекція

Після закінчення консервативного етіопатогенетичного чи хірургічного лікування ознаки дисфонії не завжди зникають самостійно. У цьому випадку потрібна допомога фонопеда відновлення фонаторної функції. Безпосередній зміст роботи залежить від причин органічної дисфонії, результатів лікування, збереження структур гортані, вимог до якості голосу. Напрями корекції:

• Раціональна психотерапія. На підготовчому етапі важливо у пацієнта сформувати правильні мотиваційні установки, віру в успіх відновного лікування. З цією метою застосовуються аутогенні тренування, бесіди, демонстрація прикладів відновлення фонації у пацієнтів із аналогічними проблемами.
• Тренування фізіологічного та фонаційного дихання. Призначаються комплекси ЛФ, проводиться спеціальна дихальна гімнастика. Ефективною вправою для функціонального тренування голосового апарату є дуття в губну гармошку.
• Артикуляційні та голосові вправи. Артикуляційну гімнастику спочатку виконують беззвучно, потім із фонацією. Викликають голос шляхом виголошення звуку “м” спочатку ізольовано, потім у поєднанні з голосними. Поступово нарощують силу та висоту голосу, розвивають координацію фонації та артикуляції.
• Автоматизація навичок. Вироблений сильний звучний голос закріплюють у словах, фразах. Розширення діапазону сприяють вокальні тренування. До роботи над виразністю голоси використовують літературний матеріал (вірші, прозу).

Можливість корекції органічної дисфонії корелює із прогнозом основного захворювання. За повного усунення етіофактора та проведення реабілітаційних заходів можливе повне відновлення фонації, повернення до професійного використання голосу. У разі стійких органічних змін голосового апарату дисфонія зберігається протягом усього життя. Профілактика полягає у запобіганні розвитку та своєчасному лікуванні захворювань органів шиї, ЦНС. При розвитку порушень голоси потрібно якомога раніше звертатися до професіоналів (фоніатра, логопеда).