Ортостатична гіпотензія

Ортостатична гіпотензія – Це комплекс гемодинамічних порушень, що виникають при переході з горизонтального положення у вертикальне. Захворювання проявляється зниженням артеріального систолічного тиску на 20 і більше мм рт. ст. або діастолічного – на 10 і більше мм рт. ст. протягом перших 3 хвилин після зміни пози. Суб’єктивно пацієнт відчуває запаморочення, потемніння в очах, переднепритомний стан. Для діагностики використовують функціональні проби, добовий моніторинг АТ та ЕКГ, комплекс лабораторних досліджень. Лікування вимагає модифікації способу життя, усунення факторів, що провокують, медикаментозної підтримки при неефективності інших способів терапії.

Ортостатична гіпотензія (ОГ) – один із проявів ортостатичної нестійкості, що полягає у нездатності підтримання тіла у вертикальному положенні. Стан зустрічається у всіх вікових групах із частотою 5-16%, причому його поширеність збільшується пропорційно до віку: ОГ діагностується у 20% населення 65-75 років, у 30% людей старше 75 років. Ортостатична гіпотензія є серйозною мультидисциплінарною проблемою і виступає незалежним фактором ризику кардіоваскулярних ускладнень, що пояснює її високу актуальність.

Ортостатична гіпотензія виникає при порушеннях авторегуляції тонусу судин, серцевих скорочень та інших показників гемодинаміки, внаслідок чого організм не здатний адаптуватися до швидкої зміни положення тіла. Захворювання має мультифакторіальну природу, у розвитку грають роль супутні соматичні хвороби, ендокринні і неврологічні патології, негативні дії чинників довкілля. Основними причинами ОГ виступають:

• Первинні нейрогенні порушення. Дисфункція автономної нервової системи, що відповідає за підтримку судинного тонусу, спостерігається при синдромі Бредбері-Егглстона, множинної системної атрофії (синдромі Шая-Дрейгера), хворобі Паркінсона. Причиною нейрогенної форми ОГ виступають рідкісні спадкові хвороби: сімейна дизавтономія, недостатність дофамін-бета-гідроксилази.
• Кардіоваскулярні хвороби. Значним предиктором називають артеріальну гіпертонію, оскільки у 10-12% пацієнтів із цією хворобою зустрічаються ортостатичні порушення. Провокуючими факторами ОГ виступають атріовентрикулярні блокади, хронічна серцева недостатність, легенева гіпертензія та стеноз аорти.
• Захворювання інших органів та систем. Ключовими факторами ризику ортостатичної гіпотензії є цукровий діабет та інші ендокринні порушення: недостатність надниркових залоз, гіпотиреоз, нецукровий діабет. Хвороба також формується на тлі нейропатій, пов’язаних з аутоімунними захворюваннями, алкоголізмом, злоякісними пухлинами та паранеопластичними синдромами.
• Прийом лікарських препаратів. Ортостатична нестійкість характерна для пацієнтів, які тривалий час отримують альфа- та бета-адреноблокатори, серцеві глікозиди, деякі види антиаритмічних медикаментів. Крім кардіотропних ліків, патологію викликають дофамінергічні препарати, антидепресанти, міорелаксанти та антихолінергічні засоби.

Фактори ризику

Одним із факторів ризику є літній вік пацієнтів, оскільки в міру старіння порушується більшість механізмів ауторегуляції артеріального тиску. У людей віком від 60 років визначають зниження чутливості барорецепторів, уповільнення вазоконстрикторної відповіді на симпатичну стимуляцію, зменшення парасимпатичної активності. До провокуючих факторів ортостатичної гіпотензії у літніх людей також відносять зниження діастолічного об’єму лівого шлуночка та підвищення артеріальної ригідності.

У нормі після прийняття вертикального положення спостерігається швидкий перерозподіл 0,5-1 л крові та її депонування нижче за діафрагму. У відповідь на зменшення венозного повернення до серця запускається каскад барорефлексів, які знижують тонус блукаючого нерва та підвищують активність симпатичних волокон. Результатом цього стає констрикція судин шкіри, м’язів та внутрішніх органів, щоб стабілізувати гемодинаміку. Ці процеси відбуваються у перші 60 секунд.

Потім запускається ще один механізм підтримки ортостазу – збільшення частоти серцевих скорочень (ЧСС) на 10-15 ударів за хвилину. Це сприяє припливу крові до життєво важливих органів та зменшує депонування крові у нижній половині тіла. Протягом наступних 3-5 хвилин запускається ренін-ангіотензин-альдостеронова система (РААС), яка бере участь у пізньому етапі регулювання ортостатичного балансу.

При ортостатичній гіпотензії перераховані вище процеси порушуються. Залежно від етіологічного чинника, розвиток хвороби переважно пов’язані з дисфункцією нервової регуляції чи з патологічними реакціями серцево-судинної системи. У такій ситуації компенсаторних механізмів недостатньо, щоб забезпечити циркуляцію крові в зоні голови та шиї, тому пацієнти страждають від транзиторної гіпоперфузії головного мозку.

За часом розвитку ортостатична гіпотензія поділяється на 3 клінічні варіанти:

• рання – Маніфестує в перші 15 секунд після вставання;
• класична – Розвивається протягом 3 хвилин після зміни положення;
• відстрочена – Виникає в діапазоні від 3 до 45 хвилин після переходу у вертикальне положення.

У практичній неврології та кардіології також застосовують етіопатогенетичну класифікацію, в якій представлені такі форми ОГ:

1. Нейрогенная. Найпоширеніший варіант захворювання, пов’язаний із дисфункцією нервової системи. За механізмом розвитку поділяється на первинну форму, викликану порушеннями вегетативної регуляції, та вторинну, яка обумовлена ​​запальними, ендокринними, пухлинними процесами.
2. Лікарсько-індукована. Виникає при вживанні ліків, які безпосередньо порушують роботу вегетативної нервової системи або спричиняють гемодинамічні розлади: зниження переднавантаження на серце, вазодилатації, негативної інотропної дії.
3. Гіповолемічна. Формується при недостатньому припливу крові до верхньої половини тулуба внаслідок абсолютного зниження об’єму ОЦК, патологічного депонування рідини у венах нижніх кінцівок, надлишку ендогенних вазодилататорів в організмі.

У більшості випадків клінічні прояви виникають через 10-15 секунд після різкого вставання з положення лежачи або сидячи навпочіпки. За цей час людина встигає зробити кілька кроків, після чого раптово відчуває «легкість у голові», напад запаморочення та нудоти, потемніння в очах. Падіння тиску часто завершується втратою свідомості на кілька хвилин, у тяжких випадках це супроводжується судомами.

Згодом більшість хворих пристосовується до своїх симптомів, тому після вставання вони намагаються мінімізувати неприємні відчуття у різний спосіб. Пацієнти встають повільно і обережно, даючи собі час звикнути до зміни положення, після прийняття вертикальної пози тримаються за стіну або меблі, поки напад не пройде, намагаються швидко сісти, якщо відчувають переднепритомний стан.

Якщо симптоматика пов’язана з вегетативною дисфункцією, нездужання зберігається і в період між нападами. Пацієнти скаржаться на зниження пам’яті та концентрацію уваги, підвищену стомлюваність, непереносимість фізичних навантажень. Дисбаланс автономного регулювання роботи організму стає причиною порушень сечовипускання, дефекації, потовиділення та інших фізіологічних процесів.

Ортостатична гіпотензія асоційована з різними захворюваннями: артеріальною гіпертензією, хронічною хворобою нирок, когнітивними порушеннями у людей похилого віку. У пацієнтів із ОГ на 32% збільшується ризик ішемічної хвороби серця, на 19% – гострих порушень мозкового кровообігу. На долю цього захворювання припадає близько третини всіх непритомностей у людей похилого віку, що пов’язано з ризиком падіння, перелому шийки стегна та інших тяжких травм.

Людям із ознаками ортостатичної нестійкості потрібна консультація лікаря-невролога. За свідченнями до обстеження залучають кардіолога, ендокринолога та інших профільних фахівців. Діагностика починається з ретельного збору скарг, анамнезу захворювання та життя. У клінічній бесіді отримують цінну інформацію про характер перебігу ОГ та можливі провокуючі фактори. Для підтвердження діагнозу призначають такі методи дослідження:

• Ортостатичні проби. Пацієнтам проводять трихвилинну пробу з активним ортостазом, що свідчить про зниження артеріального тиску в межах діагностичних критеріїв. За ранньої форми гіпотензії також спостерігається компенсаторне підвищення пульсу. Другий метод верифікації діагнозу – проба з пасивним ортостазом (тилт-тест), за допомогою якої визначають дизавтономну відповідь.
• Добове моніторування артеріального тиску. Методика СМАД показує високу ефективність при ортостатичній гіпотензії та супутніх кардіоваскулярних патологіях, допомагає підтвердити чи виключити наявність гіпертонічної хвороби. За свідченнями дослідження доповнюють проведенням холтерівського моніторування ЕКГ.
• Лабораторна діагностика. Комплекс аналізів призначають виявлення потенційних причин ОГ. Пацієнтам необхідно здати загальний аналіз крові, розширене біохімічне дослідження крові, аналіз на глюкозу натще та глікований гемоглобін. Для уточнення діагнозу проводять аналіз антинейрональних антитіл, гормональний профіль, дослідження вітамінів крові.

Диференційна діагностика

При постановці діагнозу виключають інші види артеріальної гіпотензії: фізіологічну (адаптаційну), ендокринну, зниження артеріального тиску при електролітних порушеннях та гострих інфекціях. При регулярних непритомності диференціальна діагностика проводиться з аритміями, вродженими та набутими вадами серця, транзиторними ішемічними атаками. Після верифікації ортостатичної гіпотензії виконується ретельне диференціювання її можливих причин.

Корекція синдрому починається з немедикаментозних методів. Пацієнтів навчають правильно вставати, не роблячи різких рухів і напружуючи м’язи ніг, щоб зменшити депонування крові. За відсутності протипоказань збільшують споживання солі до 7-10 г/день та води до 2-2,5 л/добу. Рясний прийом їжі сприяє постпрандіальній гіпотензії, тому рекомендується їсти маленькими порціями та мінімізувати кількість високовуглеводних продуктів.

На додаток до вищезгаданих заходів використовуються еластичні панчохи, які зменшують об’єм крові у венозній системі нижніх кінцівок. Щоб запобігти порушенням гемодинаміки в положенні лежачи, варто підняти головний кінець ліжка на 10-20 ° – після вставання з цієї позиції ризик розвитку ортостатичної нестійкості набагато менше. При неефективності таких лікувальних заходів використовують кілька груп медикаментів:

• Адренергічні препарати. Ліки периферичної дії викликають звуження судин та перешкоджають різкому зниженню венозного повернення після переведення тіла у вертикальне положення.
• Адаптогени. Неспецифічні стимулятори нервової системи покращують процеси автономної регуляції та всіх фізіологічних функцій в організмі, зменшують міжнападні симптоми, характерні для пацієнтів з ОГ.
• Мінералокортикоїди. Ліки затримують іони натрію в крові та покращують роботу РААС, що сприяє тривалій регуляції гемодинаміки та профілактиці наступних нападів гіпотензії.

Результат хвороби багато в чому визначається першопричиною її розвитку, адекватністю лікувальних заходів та ступенем комплаєнсу хворого. Оскільки ортостатична нестійкість є предиктором ризику кардіоваскулярних кризів, пацієнти перебувають під диспансерним наглядом кардіолога та невролога. Для профілактики ОГ рекомендовано регулярну фізичну активність, помірне споживання вуглеводної їжі, контроль хронічних захворювань.