Осередковий туберкульоз легень

Осередковий туберкульоз легень – Форма вторинного туберкульозу, що протікає з формуванням у легких вогнищ специфічного запалення не більше 10 мм у діаметрі. Протікає безсимптомно чи малосимптомно. У частини хворих осередковий туберкульоз легень може супроводжуватися нездужанням, субфебрилітетом, болем у боці, сухим кашлем. У діагностиці осередкового туберкульозу найбільш інформативними є рентгенографія легень, виявлення МБТ у мокротинні або бронхіальних змивах. У початковому періоді хворим на осередковий туберкульоз легень призначається комбінація з трьох-чотирьох основних протитуберкульозних хіміопрепаратів з подальшим зменшенням до двох найменувань.

Осередковий туберкульоз легень – специфічне туберкульозне ураження, що характеризується наявністю в легенях нечисленних невеликих (не більше 1-2-х сегментів) фокусів продуктивного запалення. Осередковий туберкульоз відноситься до вторинної туберкульозної інфекції, тобто зазвичай виникає через багато років після лікування первинного туберкульозу. Саме тому переважна більшість хворих складають дорослі пацієнти. Серед інших клініко-морфологічних форм туберкульозу легень частку вогнищевої форми припадає 15-20%. Відмінними рисами осередкового туберкульозу легень є обмеженість зони ураження одним-двома сегментами, недеструктивний характер запалення та латентний перебіг інфекції.

Осередковий туберкульоз легень може виникнути внаслідок екзогенної суперінфекції чи ендогенної активації інфекції у старих первинних осередках (кальцинатах). Екзогенне інфікування можливе при тісному контакті з хворими на відкриту форму туберкульозу в сім’ї, протитуберкульозному диспансері, різних замкнутих колективах. Зараження відбувається аерогенним шляхом. При цьому новохворі виділяють мікобактерії, стійкі до тих же протитуберкульозних препаратів, що і джерело інфекції. Роль екзогенної суперінфекції велика у районах із неблагополучною епідемічною ситуацією, несприятливими соціально-побутовими умовами проживання, за відсутності специфічної імунізації населення.

Реактивація ендогенної інфекції відбувається у старих туберкульозних осередках у легенях (вогнище Гону) чи внутрішньогрудних лімфатичних вузлах. У залишкових вогнищах мікобактерії туберкульозу можуть довго персистувати у вигляді L-форм. Реверсія інфекції зазвичай відбувається на тлі ослаблення раніше сформованого протитуберкульозного імунітету, чому сприяють:

У патогенезі реактивації ендогенної інфекції, як причини осередкового туберкульозу легень, визначальну роль грає лімфогематогенне розсіювання мікобактерій організмом. Вогнищевий туберкульоз легень має переважно верхньочасткову локалізацію. Численні дослідження в галузі фтизіатрії та пульмонології пояснюють це різними факторами: обмеженою рухливістю верхівки легені, її слабкою аерацією, уповільненим крово- та лімфотоком у цій галузі, вертикальним положенням тіла людини і навіть гіперсенсибілізацією, що сприяє вибірковій фіксації мікобактерій у верхівці легень.

За давністю перебігу осередковий туберкульоз легень може бути свіжим (м’яковогнищевим) та хронічним (фіброзно-осередковим).

1. Свіжий туберкульоз є початковою стадією вторинного процесу, що розвинувся у пацієнта, який раніше інфікований мікобактеріями і перехворів на первинну інфекцію. Морфологічно характеризується ендобронхітом та перибронхітом у ділянці сегментарних бронхів, при залученні альвеол – лобулярною бронхопневмонією.
2. Хронічний осередковий туберкульоз може розвиватися як внаслідок розсмоктування свіжого осередкового туберкульозу, так і в результаті інших легеневих форм – інфільтративної, дисемінованої, кавернозної. При цьому запальні вогнища інкапсулюються, заміщаються сполучною тканиною або звапніться. По суті, вони є залишкові фіброзні вогнища, однак за певних умов можуть реактивуватися, викликаючи загострення туберкульозного процесу і збільшення меж ураження. У свою чергу, при прогресуванні хронічний осередковий процес може трансформуватися в інфільтративний, кавернозний або дисемінований туберкульоз легень.

У своєму розвитку осередковий туберкульоз проходить фази інфільтрації, розпаду та ущільнення. Залежно від розмірів розрізняють дрібні (до 3 мм у діаметрі), середні (до 6 мм), великі (до 10 мм) вогнища.

Особливістю клінічного перебігу туберкульозу легень є стертість або відсутність симптоматики, тому більшість випадків виявляється при профілактичній флюорографії. Приблизно у третини пацієнтів визначається слабко виражений інтоксикаційний синдром та ознаки ураження органів дихання.

Ознаки інтоксикації включають субфебрильну температуру вечорами, відчуття жару, що змінюється короткочасним обстеженням, пітливість, нездужання, зниження апетиту, порушення сну. Іноді при осередковому туберкульозі легень, як прояв специфічної інтоксикації, виникають ознаки гіпертиреозу: збільшення розмірів щитовидної залози, тахікардія, блиск очей, вагання, дратівливість. У жінок можуть спостерігатися порушення менструального циклу за типом опсоменореї або пройоменореї.

Можливі скарги на біль у боці, між лопатками, у плечах. Кашель зазвичай має непостійний характер, може бути сухим або супроводжуватися мізерним відділенням мокротиння. Зрідка виникає кровохаркання.

Фізикальні дані, що виявляються під час об’єктивного обстеження хворого з підозрою на осередковий туберкульоз легень, неспецифічні. Пальпація дозволяє виявити невелику болючість та ригідність м’язів плечового поясу; лімфовузли не збільшено. Перкуторний звук над осередком ураження приглушений, при аускультації прослуховується жорстке дихання, під час покашлювання хворого визначаються поодинокі хрипи.

Туберкулінові проби при осередковому туберкульозі легень зазвичай нормергічні, тому не відіграють істотної ролі в діагностиці. У поодиноких випадках хворі можуть реагувати на підшкірне введення туберкуліну підвищенням температури тіла, збільшенням кількості мокротиння, прискоренням ШОЕ тощо. Методом скринінгу можуть служити імунологічні реакції крові (Т-Спот.ТБ, квантиферон-тест), які використовуються для підтвердження інфікованості. .

Для визначення активності туберкульозу досліджується мокротиння на КУБ, проводиться бронхоскопія із забором бронхоальвеолярних змивів. Ендоскопічна картина при свіжому осередковому туберкульозі легень характеризується ознаками ендобронхіту.

Основну інформацію про форму туберкульозу дає рентгенографія легень, проте рентгенологічна картина може бути різною залежно від фази та тривалості процесу. При свіжому осередковому туберкульозі зазвичай визначається 1-2 великі вогнища і кілька середніх або дрібних; тіні слабоконтуруючі, малоінтенсивні, округлої форми. Хронічний осередковий туберкульоз рентгенологічно проявляється наявністю щільних фокусів з осередками звапніння та фіброзних тяжів; тіні середньої та високої інтенсивності, зазвичай малого та середнього розміру. Диференціальна діагностика проводиться з неспецифічною осередковою пневмонією, пневмомікозами, периферичним раком легені.

При сумнівних даних вдаються до проведення тест-терапії: пацієнту на 2-3 місяці призначають протитуберкульозні засоби та відстежують клініко-рентгенологічну та лабораторну динаміку. При зменшенні або частковому розсмоктуванні осередків діагноз осередкового туберкульозу безсумнівний.

Лікування активного осередкового туберкульозу легень проводиться у протитуберкульозному стаціонарі, неактивного – в амбулаторних умовах під наглядом фтизіатра. Стандартний режим хіміотерапії передбачає призначення щонайменше трьох протитуберкульозних препаратів (рифампіцин, ізоніазид, піразинамід, етамбутол) терміном 2-3 місяці. У початковому періоді також можна застосовувати стрептоміцин. У фазі продовження, яка триває 4-6 місяців, залишають прийом двох препаратів (рифампіцин+ізоніазид, ізоніазид+етамбутол). Загальна тривалість терапії осередкового туберкульозу легень становить 6-9 місяців, а в окремих пацієнтів – до одного року. Реабілітація після курсу лікування здійснюється за умов протитуберкульозного санаторію.

Результат осередкової форми туберкульозу легень, зазвичай, благополучний. Внаслідок повноцінного лікування свіжі вогнища повністю розсмоктуються, настає повне клінічне лікування. При хронічному перебігу осередкового туберкульозу можливий перехід у менш прогностично сприятливі форми (інфільтративну, кавернозну, дисеміновану). Найчастіше результатом є пневмосклероз з формуванням вогнищ фіброзу або кальцинозу. Такі пацієнти протягом 1-2 років потребують проведення хіміопрофілактики. Найбільшу складність становить лікування стійких до хіміопрепаратів випадків. Профілактика осередкового туберкульозу легень полягає у проведенні рентгенологічного обстеження населення, санпросвітроботи, підвищенні неспецифічної резистентності організму. У скороченні числа випадків вторинного туберкульозу легень велике значення має вакцинопрофілактика.