Оскольчастий перелом

Оскольчастий перелом – Порушення цілісності кістки з утворенням трьох і більше уламків. Є одним із найскладніших типів переломів, зазвичай супроводжується усуненням фрагментів, може бути закритим або відкритим, поза-або внутрішньосуглобовим. Причиною виникнення оскольчатого перелому зазвичай стає дія по осі кістки, проте можливе також пошкодження при перпендикулярному додатку сили. Діагноз виставляється на підставі характерних клінічних ознак (неприродного положення кінцівки, крепітації, патологічної рухливості тощо) та даних рентгенографії. Залежно від виду ушкодження можливе консервативне чи оперативне лікування.

Оскольчатий перелом – перелом, у якому утворюється понад два кісткових уламків. Може виникати в будь-якій анатомічній ділянці, проте частіше страждають довгі трубчасті кістки: великогомілкова, плечова, ліктьова, променева та стегнова. Зазвичай є складним ушкодженням, що супроводжується зміщенням уламків. У порівнянні з іншими типами переломів, що зустрічаються в травматології, при таких травмах зростає ймовірність інтерпозиції м’яких тканин, здавлення або пошкодження судин та нервів.

Нерідко через велику кількість уламків виникають труднощі в ході репозиції, оскільки фрагменти не вдається належним чином зіставити або утримати за допомогою гіпсової пов’язки. Ця проблема стає особливо значущою при репозиції внутрішньосуглобових переломів оскольчатих, так як при подібних пошкодженнях для повноцінного функціонування суглоба необхідно дуже точно відновити конфігурацію суглобових поверхонь. Внаслідок перелічених проблем та ускладнень при таких ушкодженнях часто показано хірургічне втручання. Лікуванням оскольчатих переломів займаються травматологи.

Оскольчаті переломи ключиці зазвичай зустрічаються у дорослих. У більшості випадків цілісність кістки порушується в середній третині, при цьому фрагменти зміщуються через м’язову тягу. Пацієнт скаржиться на біль, рухи обмежені, в області ушкодження визначається деформація та набряк. При зміщенні уламків можливе скорочення надпліччя. При ушкодженні нервів виявляються порушення чутливості. При пошкодженні великих судин можлива масивна кровотеча. Пальпація при подібних травмах повинна бути максимально дбайливою та обережною, оскільки тиск на кістку може стати причиною зміщення дрібних уламків та розриву або здавлення раніше інтактних судин та нервів.

Для підтвердження діагнозу призначається рентгенографія ключиці. Лікувальна тактика залежить від становища кісткових фрагментів. За відсутності ускладнень проводиться закрита репозиція з накладенням кілець Дельбе (при незначному зміщенні), пов’язки Смирнова-Ванштейна, восьмиподібної пов’язки або пов’язки Сейра. При пошкодженні плечового сплетення, а також наявності фрагмента, спрямованого гострим кінцем у бік судин та нервів, показано оперативне лікування – остеосинтез ключиці спицею, пластиною, штифтом або цвяхом Богданова.

Оскольчатые переломи плечової кістки можуть бути у будь-яких відділах сегмента. Причиною зазвичай стає падіння на руку, рідше – удар чи вивертання руки. При пошкодженні верхньої третини (переломи головки, переломи шийки плеча) спостерігається набряк та деформація плечового суглоба. Рухи у суглобі різко обмежені, крепітація може виявлятися. Переломи проксимальних відділів, зазвичай, протікають щодо сприятливо. Зазвичай хорошого результату вдається досягти з використанням консервативних методів – репозиції та подальшої фіксації. При неможливості зіставити уламки виконується остеосинтез головки плеча гвинтами чи остеосинтез хірургічної шийки плеча пластиною чи спицями.

При оскольчатих переломах діафіза плеча виявляється деформація, набряк, крепітація та патологічна рухливість. Можливе здавлення чи порушення цілісності променевого нерва чи, рідше, артерії. При пошкодженнях нижніх відділів (переломах міжвиросткового піднесення, головчастої височини та блоку) ліктьовий суглоб набряклий, деформований, рухи неможливі. При переломах діафізу і нижньої третини плеча часто виникають проблеми у процесі зіставлення уламків.

Тактика лікування вибирається з урахуванням ускладнень та даних рентгенографії плечової кістки. При пошкодженні артерії показано невідкладну операцію. В інших випадках зазвичай проводять репозицію або накладають скелетне витягування. Якщо уламки не вдається зіставити, здійснюють остеосинтез діафіза плечової кістки пластиною або спицями. Хірургічне втручання відновлення нерва зазвичай виробляють у віддаленому періоді. За відсутності натягу показаний шов нерва, у решті випадків – пластика пошкодженого нервового стовбура.

Оскольчаті переломи кісток передпліччя можуть бути внутрішньо-і позасуглобовими, розташованими в нижній, середній та верхній третині сегмента. Серед внутрішньосуглобових переломів – осколковий перелом ліктьового відростка, перелом головки променя та пошкодження Мальгеня (перелом ліктьового відростка у поєднанні з вивихом кісток передпліччя). При всіх перерахованих видах ушкоджень спостерігається набряк та деформація суглоба. Рухи різко обмежені чи неможливі. Тактика лікування визначається з урахуванням даних рентгенографії ліктьового суглоба. Часто потрібне хірургічне втручання: остеосинтез ліктьового відростка пластиною, спицями чи гвинтами, резекція головки променевої кістки.

Оскольчаті діафізарні переломи кісток передпліччя є досить поширеною травмою. Супроводжуються видимою деформацією, патологічною рухливістю, крепітацією, набряком, порушенням осі кінцівки. Утримання уламків після репозиції при таких травмах нерідко стає складним завданням навіть у разі простих поперечних або косих переломів, оскільки фрагменти повторно зміщуються через м’язову тягу. За наявності уламків завдання ще більше ускладнюється, тому часто доводиться вдаватися до оперативного лікування. Тактику хірургічного втручання визначають з урахуванням даних рентгенографії передпліччя. Можливий остеосинтез пластиною чи штифтом, у деяких випадках виконують остеосинтез кісток передпліччя апаратом Ілізарова.

Оскольчатые переломи променя у типовому місці також нерідкі. Зазвичай спостерігається усунення уламків. Променево-зап’ястковий суглоб деформований, набряклий, рухи різко утруднені. Крепітація нехарактерна. На рентгенографії променево-зап’ясткового суглоба виявляється перелом з наявністю різної кількості фрагментів. У більшості випадків усунення вдається усунути в ході закритої репозиції, в окремих випадках необхідний остеосинтез дистального метаепіфіза променя гвинтами, спицями або пластиною.

Оскольчаті переломи тазу виникають при інтенсивному травмувальному впливі (автодорожна травма, падіння зі значної висоти), часто поєднуються з порушенням безперервності тазового кільця і ​​є важким ушкодженням, що супроводжується розвитком травматичного шоку. Можливе пошкодження заднього та переднього півкільця, бічних мас крижів та вертлужної западини. Виявляється виражений больовий синдром. Рухи обмежені, опора на ноги неможлива, спостерігається вимушене положення кінцівок, що залежить від виду перелому. Діагноз виставляється виходячи з даних рентгенографії таза. При зміщенні здійснюється скелетне витягування.

Оскольчаті переломи стегна, як правило, виникають у нижній або середній третині, рідше – в області рожна. Оскольчаті переломи шийки спостерігаються дуже рідко. Пошкодження супроводжується болем, деформацією, набряком та виникненням патологічної рухливості. Опора неможлива. При травмах нижньої та середньої третини часто виявляється крепітація. При внутрішньосуглобових ушкодженнях визначається гемартроз. Діагноз уточнюють на підставі даних рентгенографії стегна, при вертальних переломах – рентгенографії тазостегнового суглоба, при пошкодженнях нижньої третини – рентгенографії колінного суглоба.

Лікування вертальних переломів найчастіше консервативне, з використанням скелетного витягування. При нестабільних пошкодженнях виконується остеосинтез вертальних переломів зігнутою пластиною, трилопатевим цвяхом або спонгіозними гвинтами. Лікування діафізарних оскольчатих переломів то, можливо консервативним (скелетне витягування) чи оперативним. Хірургічне втручання показано за неможливості адекватно зіставити уламки внаслідок інтерпозиції м’яких тканин. В даний час навіть при непоганих результатах консервативного лікування операції часто проводять для ранньої активізації хворих і запобігання посттравматичних контрактур. Виконується остеосинтез діафізарного перелому стегна пластиною чи штифтом. Лікування оскольчатих переломів нижньої третини найчастіше оперативне, показанням є неконгруентність суглобових поверхонь внаслідок ротації виростків, інтерпозиції м’яких тканин або великої кількості уламків. Проводиться остеосинтез виростків стегна болтами, пластиною чи гвинтами.

Оскольчатые переломи гомілки є поширеною травмою, утворюються внаслідок стрибка з висоти чи удару по гомілки. Нерідко стають наслідком автодорожніх пригод (бамперний перелом). Ушкодження в нижніх відділах частіше виникають при підгортанні кінцівки. При внутрішньосуглобових переломах верхньої третини (у т. ч. при переломах виростків великогомілкової кістки) відзначається біль, гемартроз, значний набряк та деформація колінного суглоба. Кріпітація може бути відсутня. Діафізарні переломи супроводжуються різким болем, деформацією, порушенням осі кінцівки, крепітацією та патологічною рухливістю. При переломах у нижній третині (ушкодженні кісточок) виявляється деформація та виражений набряк гомілковостопного суглоба; крепітація спостерігається далеко не завжди.

Лікування переломів верхніх відділів найчастіше хірургічне, проводиться для відновлення конгруентності суглобових поверхонь. Виконується остеосинтез виростків великогомілкової кістки пластиною або гвинтами. При діафізарних переломах можливе накладення скелетного витягу на 4 тижні, в подальшому – долікування в гіпсовій пов’язці. Однак через складність консервативного зіставлення значної кількості уламків та необхідності запобігання контрактур у наші дні при подібних пошкодженнях все частіше використовуються оперативні методики: накладання апарату Ілізарова, остеосинтез кісток гомілки пластиною, гвинтами або штифтами. При переломах кісточок, як правило, дотримуються консервативної тактики. Якщо фрагменти не вдається зіставити в ході закритої репозиції, вдаються до остеосинтезу кісточок пластиною, гвинтами або петлею. Іноді здійснюють трансартикулярну фіксацію спицями.