Особливості лікувального харчування при окремих вроджених порушеннях обміну речовин (ензимопатіях) та алергіях у дітей до року

1. Актуальність: Лікувальне харчування є невід’ємною частиною комплексного лікування при різних захворюваннях дитячого віку. В одних випадках це єдиний метод лікування, зокрема при вроджених порушеннях обміну речовин-ензимопатіях, коли лише спеціальна дієта може попередити летальний наслідок чи розвиток глибокої розумової неповноцінності та інвалідності дитини, забезпечити її нормальний фізичний і психічний розвиток. В інших випадках – є одним з методів лікування, без якого інші терапевтичні впливи малоефективні. Перед усім, це алергічні захворювання, ожиріння, цукровий діабет, хронічні ураження травного каналу тощо.

Визначення лікувального харчування, основне завдання дієтотерапії.

Кожна лікувальна дієта має свою характеристику, яка містить:
   а) показання;
   б) цільове призначення;
   в) суть дієти, яка визначається її хімічним складом, набором продуктів і характером кулінарної обробки;
   г) режим харчування;
   д) перелік страв і продуктів, які рекомендуються або є протипоказаними.
   Основною умовою для лікувального харчування при корекції метаболічних розладів є розуміння специфіки порушень молекулярної патології і розробка на цьому фундаменті стратегії і тактики терапії.
   В тих ситуаціях, коли мова йде про кількісну або якісну недостатність фермента, в організмі хворої дитини може відбуватися накопичення окремих метаболітів – інгредієнтів їжі, і їх побічних продуктів, які обумовлюють токсичний ефект. При цьому не виключається дефіцит інших харчових інгредієнтів. При спадкових захворюваннях хвора дитина часто знаходиться в прямій залежності від харчуванння, яке може сприяти розвиток тяжкої метаболічної інтоксикації, і в той же час при виконанні певної стратегії – попередити її виникнення. В залежності від генеза метаболічних розладів може бути декілька принципово різних методичних заходів:
   

·  повне виключення або обмеження окремих компонентів натуральної їжі;
   

·  додаткове введення в раціон вітамінів, мінеральних солей, води тощо;
   

·  призначення замісників натуральних продуктів, ферментів тощо.
   При дієтичному харчуванні спадкових порушень обміну речовин з відомим рівнем і характером метаболічного блоку задача зводиться до виключення або обмеження (див. табл.) поступлення в організм хворої дитини з їжею тих речовин, концентрація яких в крові буває значно підвищена.

Метаболічні розлади , які вимагають виключення або обмеження із раціону окремих компонентів їжі

Дієтична корекція (виключення або обмеження) може проводитися в 3-х варіантах:

• шляхом використання спеціально створених дієт із натуральних продуктів;
• шляхом використання в спеціально розроблених дієтах білкових гідролізатів;
• шляхом використання синтетичних дієт.

2. ЛІКУВАЛЬНІ ДІЄТИ ДЛЯ ДІТЕЙ ДО РОКУ ПРИ СПАДКОВИХ ЗАХВОРЮВАННЯХ

А) ЛІКУВАЛЬНА ДІЄТА ДЛЯ ДІТЕЙ З ЛАКТОЗНОЮ НЕДОСТАТНІСТЮ (ВРОДЖЕНОЮ АБО НАБУТОЮ)

   Найчастішою причиною рідких випорожненнь неінфекційного походження є непереносимість молочного цукру (лактози), який є основним вуглеводом жіночого та коров’ячого молока. В її основі, як правило, лежить лактазна недостатність, тобто порушення травлення лактози молока у кишечнику дитини через відсутність чи зниження активності спеціального ферменту – кишкової лактази, яку виробляють клітини слизової тонкого кишечника. Через неповне розщеплення лактози, у кишечнику дитини посилюється бродіння, порушуються травлення і всмоктування поживних речовин, посилюється моторна активність кишечника і розвивається пронос. В таких дітей прогресуюче розвивається гіпотрофія.(мал. 5.1)
   Оскільки причина рідкого випорожнення при лактазній недостатності – порушення травлення лактози, то основним методом лікування є дієтотерапія з виключенням (обмеженням) продуктів, багатих на молочний цукор.
   Розрізняють дві клінічні форми лактозної недостатності, обумовлені різним ступенем зниження активності ключового ферменту:

• гіполактазія, при якій є часткове зниження активності лактози;
• алактазія – цей фермент неактивний.

   Дітям із встановленим діагнозом лактазної недостаності призначають лікувальну дієту, яка передбачає виключення із раціону причинних факторів – продуктів, що містять лактозу (цільне молоко, сухі адаптовані молочні суміші, молочні каші, кефір та інші кисломолочні продукти, сметану, вершки, сир, вершкове масло). Повна заборона молока і молочних продуктів, що містять лактозу, стосується дітей з алактазією. Центральне місце при цьому, особливо у дітей першого року життя, посідають спеціалізовані продукти промислового виробництва низько- та безлактозні.
   Низьколактозні суміші частіше за все рекомендуються при вторинній лактазній недостатності; безлактозні – при первинній.
   В гострий період захворювання на 6-8 годин варто призначити водно-чайну дієту з використанням несолодкого чаю, настою шипшини, відвару свіжих яблук і сухофруктів в поєднанні з сольовими розчинами (“Ораліт”, “Регідрон” тощо). Потім на 1-2 дні дитині призначають концентрований рисовий відвар.
   По мірі покращення стану в раціон дітей вводять зціджене жіноче молоко в об’ ємі 1/3-1/2 від кожного харчування, іншу кількість їжі заміщають низьколактозними сумішами. В раціони дітей, які знаходяться на штучному вигодовуванні, поступово включають продукти, що містять мінімальну кількість лактози: низьколактозну суміш з солодовим екстрактом, низьколактозне молоко, 3-денний кефір.

Адаптовану низьколактозну суміш з солодовим екстрактом призначають дітям з перших днів життя, низьколактозне молоко і 3-денний кефір – хворим другого півріччя життя. Указані продукти вводять в харчування дітей обережно, починаючи з 10-15 мл, з поступовим збільшенням об’ єму до 400-800 мл на добу. Суміші дають в об’ ємі 2-5 годувань.

При лактозній недостатності в поєднанні з харчовою алергією в раціоні дітей рекомендовано вводити безмолочні продукти – суміші на основі ізоляту соєвого білка або міндальне молоко.

Якщо у дитини наявні ознаки порушення травлення і всмоктування поживних речовин, зокрема, жирів, вона погано набирає масу, значно відстає у фізичному розвитку, у неї тривалий час спостерігаються нестійкі випорожнення, тоді можна використовувати безлактозні суміші на основі гідролізатів білка з доданням середньоланцюжкових тригліцеридів, які добре всмоктуються і сприяють позитивній динаміці зростання маси.

На наступних етапах дієтотерапії раціон поступово розширяють під контролем адаптації хворого до нової для нього їжі.

Суміші, які використовують при лактозній недостатності

(Показані суміші, що не містять лактози)

ПРОДУКТИ, ЩО ВИКЛЮЧАЮТЬСЯ І РЕКОМЕНДУЮТЬСЯ ПРИ ЛАКТОЗНІЙ НЕДОСТАТНОСТІ (в модіфікації Л.А.Строганової)

* При алактазії передбачається повне виключення молока і молочних продуктів з заміною міндальним або соєвим молоком

Як ілюстрація, приводиться виписка з історії хвороби:

Хворий М 2,5 міс. Поступив в клініку з попереднім діагнозом муковісцидоз. Зі слів матері у дитини спостерігається погана прибавка у масі, неспокій після годування грудьми, вурчання в животі, зригування, рідкі випорожнення після кожного годування. З анамнезу виявлено, що неспокій дитини мати відмічає зразу після виписки з роддому: через 15-20 хв. після їжі дитина стає неспокійною, сучить ніжками, плаче, через 1-1,5 год з`являються рідкі, пінисті випорожнення і дитина заспокоюється. При поступленні стан дитини середньої тяжкості. Шкіра та видимі слизові чисті, бліді. Підшкірна основа витончена на тулубі,животі, складка на рівні пупка 1 см. Індекс вгодованості Чулицької 17. Дефіцит маси 18%. На основі результатів додаткових досліджень виключені муковісцидоз та кишкова інфекція. Мати хворого хлопчика, перебуваючи у відділенні, надлишок грудного молока віддавала другій дитині, яка знаходилась у тяжкому стані (сепсис). Цей реціпієнт донорського молока гарно переносив грудне молоко, почав набирати масу.
   Підозрюється вроджений синдром мальабсорбції – алактазія. Проведено навантаження лактозою, а потім з глюкозою і галактозою. Після проби з лактозою приросту глікемії не було. Поставлено діагноз: вроджений синдром мальабсорбції – алактазія. Хлопчику грудне вигодовування замінили на біолакт. Протягом 2-х тижнів у дитини зникли вищезгадані симптоми, нормалізувалися випорожнення, з’явилася позитивна динаміка маси. При виписці з стаціонару рекомендовано кислі суміші, з 4 міс овочеве пюре, потім каші на овочевому відварі, соки, фруктове пюре, терте яблуко. Повторно дитина оглянута в 1 рік, розвиток відповідав віку.
   В даному випадку виникнення гіпотрофії було пов`язано з вродженим дефіцитом ферменту лактази, що розщеплює лактозу. “Неперетравлення” лактози призводило до бродильної диспепсії, розвитку гіпотрофії внаслідок дефіциту поживних інгредієнтів. В даному випадку необхідно замінити молоко на суміші, які не містять лактозу (енпіти), чи годувати кисло-молочними сумішами, що готуються на молочних кухнях. В кисло-молочних сумішах частина молочного цукру розщеплюється флорою закваски. Після 1 року роль лактози в харчуванні зменшується, але ці діти надалі “не люблять” молоко. Без своєчасної допомоги при алактазії хворі гинуть в ранньому віці.
   Тривалість дієтичного лікування залежить від генезу лактазної недостатності. В цьому плані розрізняють:

• первинні гіпо- та алактазію, які є спадково обумовленими формами лактазної недостатності (захворювання носить стійкий характер);
• гіпо- і алактазію, що пов’язані з незрілістю ферментних систем у дітей перших місяців життя – транзиторна форма (зміни носять тимчасовий характер) і обумовлені відносною недостатністю лактази в цьому віці;
• вторинні гіпо- і алактазії, що виникають внаслідок перенесених кишкових інфекцій і паразітарних захворювань (захворювання носить тимчасовий характер).

При перших двох видах лактазної недостатності необхідно ранній перехід хворої дитини на харчування, частково або повністю ( залежно від ступеня зниження активності ключового ферменту) звільнене від лактози. Це призводить до помітного покращення клінічної симптоматики і швидкого виздоровлення дитини при умові суворого збереження дієтичного режиму.

Тривалість вторинної лактазної недостаності може бути різною. Тому період виключення із харчування продуктів, що містять молочний цукор, встановлюється індивідуально. Обмеження знімаються лише при підвищенні толерантності хворого до молочних продуктів.

З метою вияснення реакції таких хворих на молоко рекомендується проводити пробні навантаження молоком або чистою лактозою. Показником підвищення порогу толерантності до молока є відсутність кишкових розладів.

Графологічна страктура алактазії (гіполактазії)

Б) ЛІКУВАЛЬНА ДІЄТА ПРИ ГАЛАКТОЗЕМІЇ

• Галактоземія – це вроджене порушення вуглеводного обміну, пов’язане з вродженою недостатністю ферменту галактозо-1-фосфат-уриділтрансферази, в результаті виникає блок на шляху розщеплення одного з компонентів цукру-галактози. При накопиченні продуктів обміну розвивається ендогенна інтоксикація, що призводить до тяжких наслідків: пораження мозку, печінки, розвитку катаракти, наступає повна інвалідізація чи навіть смерть хворого.

Основною задачею є виключення із дієти дитини молочних продуктів. В якості замінників молока запропоновано декілька сумішей, в склад яких входить соєве або міндальне молоко, казеїнові гідролізати з видаленою лактозою (яка при нормальному обміні перетворюється в галактозу і глюкозу), яйця, рослинні олії та інші продукти. Соя містить тетрасахарид стахіозу, в молекулу якої включена галактоза, однак в слизовій кишківника людини відсутні ферменти, що розщеплюють стахіозу. Тому соя використовується в різних препаратах для лікування галактоземії.

Гострі клінічні прояви галактоземії не розвиваються, якщо галактоза рано виключена із дієти. Однак на ефективність дієтотерапії при класичній галактоземії можна розраховувати тільки в тому випадку, якщо діагноз поставлений до 6 місяців життя.

В зв¢ язку з необхідністю суворого обмеження молока і молочних продуктів рекомендується раннє призначення овочів, овочевих відварів і пюре, м¢ ясних бульйонів, хоча потрібно пам¢ ятати, що полісахариди із продуктів тваринного походження (язик, печінка, мозок) також можуть мати в своєму складі галактозу. Після року виключаються поряд з молочними продуктами, продукти в яких можлива присутність галактозидів (шоколад, кава, квасоля, горох).

Продукти, які рекомендуються і забороняються при дієтичному лікуванні дітей з галактоземією

Принципи розрахунку інгредієнтів харчування і калоражу повинні бути такими ж, як для дітей, що знаходяться на штучному вигодовуванні. Прикорм вводять на 1 міс раніше, ніж звичайно, з поступовою заміною суміші. Каші готують на овочевих або м’ясних відварах. Виключити молочні продукти із раціону слід по крайній мірі на 3 роки, хоча деякі автори рахують, що обмеження лактози бажане на протязі всього життя хворого. Дієтотерапію рекомендовано проводити під контролем за вмістом галактозо-1-фосфату в еритроцитах, а також за рівнем галактози в крові.

СУМІШІ, ЩО ЗАСТОСОВУЮТЬСЯ ДЛЯ ЛІКУВАННЯ ГАЛАКТОЗЕМІЇ

Графологічна структура галактоземії

Успіх дієтотерапії залежить:

1. Від раннього призначення лікувального харчування, буквально з першого годування новонародженого, який підозрюється у відношенні аномалії обміну галактози.
2. Від наявності повноцінного замінника жіночого молока, вільного від лактози.
3. Від самої методики вигодовування з обов’язковим включенням по мірі росту дитини різноманітних продуктів, які дозволяються для використання в харчуванні при цій патології.

В) ЛІКУВАЛЬНА ДІЄТА ПРИ ФЕНІЛКЕТОНУРІЇ

Фенілкетонурія – це вроджене порушення обміну амінокислот. В основі лежить вроджена недостатність ферменту фенілаланінпероксидази, що бере участь в окислювальному перетворенні фенілаланіну в тирозин. При накопиченні у крові фенілаланіну і продуктів його аномального обміну розвивається розумова неповноцінність (так звана фенілпіровиноградна олігофренія). Суть терапії при фенілкетонурії полягає в заміні продуктів харчування, які містять фенілаланін (молоко, м’ясо, яйце), гідролізатами з мінімальною кількістю фенілаланіну і нормальною кількістю інших амінокислот. Для їх виробництва використовують різноманітні види білка: казеїн, лактальбумін, сироватка великої рогатої худоби. Більшість гідролізатів створено на основі казеїну. До них відноситься: “Мінафен” (Англія), “Кетоніл” (США), “Апонті”, “Берлофен” (Німеччина), “Лофеналак” , “Феніл-фрі” (США); на основі лактальбуміна в Німеччині випускається “Phenylalaninarmes Eiweishydolisat”, а при використанні сироватки великої рогатої худоби створені “Альбумоїд ХР” (Австрія) та ”Гіпофенат” (Росія).

Гідролізати білку відрізняються також по вмісту в них фенілаланіну. Одні гідролізати (”Берлофен”, “Альбумоїд ХР”, ”Гіпофенат”, “Феніл-Фрі”) повністю вільні від фенілаланіну, в інших (“Лофеналак”, “Мінафен”, “Кетоніл”) – він міститься в незначній кількості – від 0,01 до 0,4 г%.

Розроблені гідролізати, що містять лише білок, вільний від фенілаланіну (”Берлофен”, “Альбумоїд ХР”), і гідролізати білка, в які добавлені окремі харчові інгредієнти – вуглеводи, жири, вітаміни, мінеральні солі (“Лофеналак”, “Мінафен”). Найбільшу перевагу мають гідролізати білка, які повністю вільні від фенілаланіну. Це дає можливість використовувати препарат в меншому об’ємі і розширити харчовий раціон дитини за рахунок введення природніх продуктів, так як гідролізати білку не можуть бути прирівняні до природнього білку, і в такій дієті вміст азоту повинен бути підвищений.

На першому етапі лікування на протязі 10-20 днів діти отримують їжу, яка не містить фенілаланін. Потреба в білках забезпечується або білковими гідролізатами, або сумішами амінокислот, наприклад,”Гіпофенатом”, “Берлофеном” (ФРН), які розводять соками, додають до овочевих пюре або протертим фруктам. Після цього, як концентрація фенілаланіну в крові хворого знижується до норми, починають поступово вводити продукти тваринного походження (молоко), щоб загальний вміст фенілаланіну в добовому раціоні не перевищував 25 мг на 1 кг маси тіла дитини. Враховуючи індивідуальну толерантність до фенілаланіну, лікування необхідно проводити під контролем визначення його в крові, підтримуючи концентрацію в плазмі від 2 до 10 мг/100 мл для забезпечення оптимального росту і психічного розвитку дитини.В перший місяць лікування фенілаланін визначають щотижнево, а потім 1 раз в місяць.

Мінімальна потреба в фенілаланіні складає у новонароджених 50 мг/кг, до 1 року 40 мг/кг, 1-2 роки – 35-30 мг/кг, 3-5 років – 30-25 мг/кг, 6 років і старше – 20-15 мг/кг.

Дітям 1-го року життя варто давати білок із розрахунку 4,2 г/кг на добу протягом перших 3-х місяців, 3,0 г/кг в віці 3-6 міс та 2,5 г/кг ваги тіла, починаючи з віку 6-12 міс. Білок природніх продуктів при цьому в середньому повинен складати 20-22% від вікової фізіологічної норми. Іншу кількість білка дітям вводять у вигляді гідролізатів білку. Діти грудного віку природній білок отримають за рахунок введення в обмеженій кількості грудного молока або адаптованих молочних сумішей. Діти старші 1 року отримують білок в основному з овочами і фруктами.

В зв’язку з виключенням із раціону хворих фенілкетонурією значної кількості продуктів тваринного походження, виникає значний дефіцит жирів. Головним джерелом жирів для таких хворих є вершкове і рослинне масло, які разом містять необхідну кількість поліненасичених жирних кислот. Вміст жирів в дієті повинен складати від 30 до 38% від загальної енергетичної цінності їжі.

Вуглеводний компонент дієти корегують, включаючи в раціон різні овочі, фрукти, соки, цукор, продукти, що містять багато крохмалю. Вміст вуглеводів в дієті повинен складати від 60 до 70% від загальної енергетичної цінності їжі.

Рекомендації по відношенню до поступлення в організм енергії аналогічні тим, які використовуються для нормальних здорових дітей. необхідно орієнтуватися на індивідуальні потреби, пов”язані з активністю та апетитом дитини. протягом перших 3-х місяців добова норма складає 120 ккал/кг маси тіла, з 3 до 6 міс – 115 ккал/кг, починаючи з 6 міс до року – 110-105 ккал/кг.

Щоденна потреба в калоріях у дітей, що отримують значну кількість білка у формі вільних L-амінокислот, перевищує норму на 10-20%. Додоатково призначають препарати кальцію, заліза, вітаміни.

СУМІШІ, ЩО ВИКОРИСТОВУЮТЬСЯ ПРИ ФЕНІЛКЕТОНУРІЇ

Із дієти виключають продукти, багаті фенілаланіном: м’ясо, рибу, печінку, нирки, ковбаси, яйця, сир, вироби із пшеничного і житнього борошна, рис, натуральне саго, родзинки, горіхи, шоколад, какао, вівсяну крупу, горох, квасолю. Дозволяється цукор, фруктові соки, мед, рослинну олію, штучне саго. Молоко, картоплю, овочі, фрукти дають з розрахунку фенілаланіну, який в них міститься. Тривале і повне виключення із їжі фенілаланіну (незамінна амінокислота!) може привести до розпаду ендогенного білку, виснаженню дитини і появі безбілкових набряків.

Така дієта рекомендується до 5-річного віку. В дітей старшого віку токсична дія фенілаланіну і продуктів його спотвореного метаболізму на нервову систему відсутня. Крім того, існує думка про те, що з віком у хворого відбувається часткова компенсація ензимного дефекту. Призначення лікувального патогенетичного харчування, коли розвинулася клініка фенілкетонурії, не відновлює існуючих порушень, але попереджує подальше пошкодження центральної нервової системи.

Графологічна структура фенілкетонурії

Г) ЛІКУВАЛЬНА ДІЄТА ПРИ ЦЕЛІАКІЇ

Целіакія – це захворювання, в основі якого лежить спадкова вибіркова непереносимість білків клейковини (гліадину, глютену), що містяться у деяких злакових (пшениця, жито, ячмінь, овес). Причина захворювання – відсутність або недостатня продукція в клітинах кишківника ферментів (аміно-пептидаз), які необхідні для дезамінування гліадину.
   Найчастіше хвороба виявляється у 11-12 місяців або трохи пізніше у дітей, які надмірно вживають продукти згаданих злаків. Кардинальними симптомами целіакії є прогресуюче виснаження дитини, збільшення розмірів живота за рахунок здуття та об’ємні, зловонні, піністі, інколи жирні, сіруватого кольору випорожнення.
   Поряд зі спадковою целіакією існує целіакоподібний синдром, що розвивається після тяжких інфекцій (особливо кишкових) на тлі нераціональної антибіотикотерапії та неадекватного харчування.
   При введені дієтичного харчування необхідно дотримуватись правила етапності в розширені харчування в залежності від відновлення порушеного стану кишківника.
   В гострому періоді, коли спостерігається розвернута симптоматика синдрому мальабсорбції, виражена інтоксикація, призначається водно-чайна пауза (розчин Рінгера, несолодкий чай в поєднанні з сольовими розчинами: “Ораліт”, “Регідрон” тощо). Перехід на аглютенову дієту в повному об’ємі здійснюється поступово. В перші 2-3 дні дитина отримує близько 1/3-1/2 об’єму їжі, що їй необхідний, у вигляді концентрованого рисового відвару або кисломолочних сумішей (розведення кефіру з рисовим відваром в співвідношенні 1:3- 1:1). Потім обережно, не раніш чим через 3-4 дні перебування в стаціонарі, вводяться каші з рисового, гречаного, кукурудзяного борошна, приготовлені на воді (без масла і цукру!) або на молоці (розведеним в 2 рази), двічі протертий фарш з яловичини, відвар із сушених яблук. З метою покращення біоценозу кишківника в харчування вводяться біфілін, ацидофільна “Малютка”, кефір. В наступному дозволяється кальцинований сир, який переноситься краще, ніж кисломолочний, оскільки солі кальцію мають протизапальну дію на слизову оболонку кишківника, сприяють оформленню випорожнень. Враховуючи вторинну лактазну недостатність, дітям з целіакією в гострому періоді необхідно виключити молоко і молочні продукти (сметана, сир), а при наявності сахаразної недостаності цукор замінюється глюкозою.
   До 10-14-го дня хворі повністю переводяться на аглютенову дієту, яка забезпечує максимальне механічне і хімічне щадіння слизової оболонки кишківника. В раціоні збільшується кількість білку на 10-15% по відношенню до фізіологічної норми за рахунок включення натуральних білкових продуктів: сиру, кефіру, м’яса, яєць і дієтичних продуктів (білкового і ацидофільного енпітів, низьколактозного молока, консервів із яловичини, свинини, курчат, що не містять борошна). Страви даються в протертому виді або приготовленими на пару. Різко обмежуються вживання овочів (дозволяється картопля, морква в невеликих кількостях для приготування перших страв). Обмежується кількість жиру (на 15%) і вуглеводів (на 25%) в зв’язку із зниженою толерантністю до жирів і наявністю дисахаридазної недостатності у хворих. Такої дієти хворі притримуються в середньому 1-2 міс, в подальшому діти поступово переводяться на більш розширений варіант аглютенової дієти. Це безмолочна, механічно і хімічно щадна дієта, яка передбачає збільшення долі білку до 15-25%, нормальний вміст жиру і вуглеводів. Їжу рекомендують готувити в подрібненому виді (не протертому), варити, обробляти парою, запікати. Індивідуально вводиться печене яблуко, свіжі фруктові соки: яблучний, чорничний, спочатку розведені на рисовому відварі.
   Сувора аглютенова дієта застосовується не менше 8-10 міс, потім дуже обережно вводяться продукти, що містять глютен.
   Зниження апетиту, поява рідких випорожнень, поліфекалія є показами до відміни цього продукту.
   Отже, основним методом лікування целіакії є аглютенова (агліадинова) дієтотерапія, що передбачає виключення з раціону харчування на тривалий час продуктів, які містять глютен (манної, пшеничної, перлової, ячмінної, вівсяної, житньої круп, в тому числі, хліба та хлібо-булочних виробів, варених ковбас, сосисок, паштетів, що містять домішки борошна).
   Дозволяється вживати продукти, які не містять глютен: рис, гречану крупу, кукурудзяне та соєве борошно, картоплю та інші овочі, м’ясо, рибу, яйця, дитячий сир, олію та вершкове масло, фрукти, цукор. У зв’язку з тим, що у багатьох хворих на целіакію спостерігається непереносимість лактози коров’ячого молока, каші рекомендується готувати на воді, овочевому відварі та м’ясному бульйоні.
   Промисловість випускає великий асортимент каш, фруктових, овочевих, м’ясних пюре без глютену, які не потребують варення. Відсутність глютену в продуктах позначається спеціальним знаком на етикетці (перекреслений колосок), або написом про те, що продукт не містить глютену.
   При більш тяжкому перебігу захворювання у дієтотерапії дітей рекомендується застосовувати лікувальні суміші на основі гідролізатів білка. Ці продукти містять частково ферментовані білки та жири, тригліцериди, які організм дитини легше засвоює. Їх застосування сприяє ліквідації білкового дефіциту. У хворих покращується апетит і загальне самопочуття, нормалізуються випорожнення, зростає маса тіла.

При виснаженні хворих на целіакію можна застосовуватилікувальні суміші на основі гідролізатів білка з доданням тригліцеридів з середньою довжиною ланцюжка.

Для ілюстрації приведена виписка з історії хвороби:

Хворий Ф.,3р. 10 міс, поступив у відділення молодшого дитинства з приводу відставання в розвитку, збільшення розмірів живота, великої кількості рідкого стільця. Мати вважає дитину хворою з 10 міс, коли вперше з’явились почащений стілець, блювота, які утримувались протягом 2 тиж, лікувався в ЦРЛ, тоді ж вперше відмічено збільшення розмірів живота, що пов’язували з рахітом.
   В 1,5 роки хлопчик почав відвідувати яслі, знов почастішав стілець до 3-4 разів на добу з великою кількістю рідини. Періодично лікувався в ЦРЛ, стан тимчасово покращувався (лікування було симптоматичне). З анамнезу виявлено, що дитина народилась від ІІ-ї вагітності з масою 4 кг. До 3 міс знаходився на грудному вигодовуванні, потім переведений на штучне (коров’яче молоко, манна каша).
   Стан при поступленні тяжкий: в’ялий, адинамічний, шкіра, видимі слизові чисті, бліді сухі. Тургор тканин знижений. Підшкірна основа рівномірно витончена на тулубі, животі, кінцівках. Маса тіла 13 кг, дефіцит маси 23,5%. Живіт збільшений в об’ємі, передня черевна стінка витончена, під час перистальтики видно петлі кишечника. При перкусії живота в вертикальному положенні в верхній частині тимпанічний звук, в нижній – притуплення, флюктуація. Печінка виступає з-під реберної дуги на 2 см. Випорожнення 1-2 рази на добу, об’ємного характеру за рахунок рідини.
   Аналіз крові: ер. – 2,56х10/л, Нв 70 г/л, КП 0,9, Л 2,1х10/л, е 10%, п3%, с 44%, лімф 41%, мон 2%, ШОЕ 4 мм/год. В копрограмі – нейтральний жир (+), патологічної кишкової флори не виявлено. При навантаженні вуглеводами порушені як гідроліз, так і всмоктування вуглеводів, особливо лактози (приросту немає, падіння глікемії). Виключені муковісцидоз, кишкова інфекція. Поставлено діагноз: целіакія.
   В даному випадку гіпотрофія є симптомом целіакії, для якої характерно: зміна стільця, збільшення живота, виснаження. Перші ознаки захворювання з’явилися в 10 міс, що підтверджує діагноз, так я к при целіакії є непереносимість білка клейковини глютена, що знаходиться в злаках, а хлопчик отримував манну кашу. Стан його почав покращуватись з призначенням аглютенової дієти з виключенням манної, вівсяної каш, хлібних виробів.

   Режим харчування при целіакії рекомендовано будувати в залежності від віку дитини:

ПРОДУКТИ, ЩО ВИКЛЮЧАЮТЬСЯ І РЕКОМЕНДУЮТЬСЯ ПРИ ЦЕЛІАКІЇ

(в модіфікації Л.А.Строганової)

*Показані продукти, що не містять пшеницю, жито, овес, ячмінь.

СУМІШІ, ЩО ЗАСТОСОВУЮТЬСЯ ПРИ ЦЕЛІАКІЇ

Як приклад, можна навести ситуаційну задачу, в якій показано складання меню для дитини з целіакією.

СИТУАЦІЙНА ЗАДАЧА:

Дитина 1,5 років страждає на целіакію. Батьки звернулися за медичною допомогою з метою визначення тактики харчування дитини.

Завдання: 1. Якого лікувального харчування потребує дана дитина ?

2. Виберіть правильний режим харчування дитини.
3. Складіть даній дитині одноденне зразкове меню.

Еталон відповіді:

1. Дана дитина потребує агліадинового дієтичного харчування з виключенням з харчового раціону продуктів, що містять глютен.

2. Правильний режим харчування – 5 разів на добу (сніданок, другий сніданок, обід, підвечірок, вечеря).
3. Зразок одноденного меню для даної дитини:

Графологічна структура целіакії

Д) ЛІКУВАЛЬНА ДІЄТА ПРИ МУКОВІСЦИДОЗІ

Муковісцидоз – це спадкове захворювання, яке виявляється вже з перших місяців життя, має тяжкий перебіг та серйозний прогноз. Поширеність його становить 1:100000 населення. Через порушення процесів травлення та всмоктування, хворі відстають у фізичному розвитку. Поряд з ураженням органів травлення у патологічнийпроцес залучається і бронхолегенева система.
   Лікування муковісцидозу комплексне: включає в себе застосування антибіотиків, засобів розрідження харкотиння (ферментів, вітамінів та фізіотерапевтичних процедур).
   Хворому з муковісцидозом з особливою обережністю даються жири, так як їх засвоєння при цьому захворюванні складає лише близько 60%. Навіть після застосування масивних доз ферментів засвоюється лише близько 80% жирів. Засвоєння жирів покращується, коли вони вводяться в емульгованому вигляді.
   Для дієти хворих на муковісцидоз також характерна висока потреба в калоріях та білках. На 1 кг маси тіла потрібно давати на 25-50 ккал більше, ніж здоровій дитині. Потреба у білках складає 3-5 г/кг маси тіла. В тих випадках, коли у випорожненях виявляються згустки казеїну, рекомендовано застосування білкових гідролізатів, при умові гарної збалансованості їх по амінокислотному складу.
   Ненасичені жирні кислоти резорбуються при муковісцидозі краще, ніж насичені. Тому жир, що використовують для приготування їжі, в першу чергу дається у вигляді рослинної олії.
   Важливе значення у лікуванні має також дієтотерапія у комплексі з сучасними ферментними препаратами із підшлункової залози (наприклад, креону, панцитрату, проліпази тощо). Відомо, що найкращою їжею для дітей перших місяців життя є молоко матері. Для кращого засвоєння грудного молока дітям, хворим на муковісцидоз, перед кожним вживанням дають ферменти підшлункової залози. При змішаному та штучному вигодовуванні необхідно використовувати спеціальні лікувальні суміші, що містять розщеплений білок, а також тригліцериди жирних кислот з середньою довжиною ланцюжка, які не потребують для перетравлення ферментів підшлункової залози, і тому легко всмоктуються.
   Варто також зазначити, що при застосуванні сучасних ферментних препаратів (наприклад, креону) діти, хворі на муковісцидоз, повинні отримувати з їжею 40-50% жиру (замість рекомендованої попередньо дієти зі зменшенням жирового компоненту їжі).

ПРИНЦИПИ ДІЄТОТЕРАПІЇ МУКОВІСЦИДОЗУ

Дієта пожиттєва, гіперкалорійна.

1. Збільшення квоти білка в періоді загострення до 5(7) г/кг маси тіла (використання обезжиреного енпіту, обезжиреного творога, сумішей “Казек”, “Дієта плюс”, “Дієта екстра” (до 3 р. – 50-100 мл/добу, понад 3-и роки – до 200 мл/добу), “Протифар”, “Нутрізол” тощо. Для ентерального харчування: енпіт білковий, “Дієта ентеро”, “Інпітан” тощо.
2. Збільшення в раціоні кількості кухонної солі, особливо в жарку погоду, при іграх і фізичному навантаженні. Досолювання: до 1 року – до 1г/добу, 2-3 роки – 2г/добу, 3-14 років – 3-4 г/добу.
3. При умові використання в раціоні спеціалізованих продуктів, що містять середньоланцюжкові жири (“Портаген”, “МСТ-ОІЛ”), забезпечення фізіологічної потреби в жирах, збереження квоти жиру.
4. При відсутності спеціалізованих продуктів що містять середньоланцюжкові жири – зменшення квоти жиру шляхом включення в раціон обезжирених продуктів (обезжирений енпіт, обезжирений сир, “Казек”, обезжирений сир тощо).
5. Збільшення квоти вуглеводів до 16-17 г/кг маси тіла на добу.
6. Збільшення калорійності до 150-200 ккал/кг маси тіла на добу.

СУМІШІ, ЩО ЗАСТОСОВУЮТЬСЯ ДЛЯ ЛІКУВАННЯ МУКОВІСЦИДОЗУ

2. НЕСПЕЦИФІЧНА ГІПОАЛЕРГІЧНА ДІЄТА

Всім дітям, що страждають алергічними захворюваннями, з проявами ексудативно-катарального діатезу,(мал. 5.2) необхідно призначати гіпоалергічну дієту.

А) ПОКАЗАННЯ: дієта для дітей в віці від 1 до 14 років, які страждають ексудативним діатезом, харчовою алергією, алергічними захворюваннями нехарчової етіології, з проявами алергічного діатезу (генетична обтяженість за алергічними захворюваннями, схильність до алергічних реакцій).

Б) ЦІЛЬОВЕ ПРИЗНАЧЕННЯ: антигенне щадіння організму при забезпеченні фізіологічних потреб дітей в харчових інгредієнтах.

В) ХАРАКТЕРИСТИКА ДІЄТИ. Дієта повноцінна за основними інгредієнтами, передбачає виключення індивідуальних (не облігатних) харчових алергенів, виключення або обмеження облігатних алергенів, обмеження екстрактивних речовин, солі, а також речовин, які збуджують центральну нервову систему, подразнюють печінку та нирки.

Г) ЗАБЕЗПЕЧЕННЯ ПОТРЕБИ В ХАРЧОВИХ ІНГРЕДІЄНТАХ: дітям з алергічними проявами забезпечується така ж кількість білків, жирів та вуглеводів на кг маси тіла, як і здоровим дітям або нижня границя.
   В той же час, співвідношення білоквмісних, жировмісних та вуглеводних продуктів у раціоні алергічно налаштованих дітей істотно відрізняється від фізіологічного. Так, вміст білка коров’ ячого молока у гіпоалергенній дієті дітей до 3-х років зменшується до 30-25 %, дітей дошкільного віку – до 20-25 %, шкільного віку – до 10-15 % загальної білкової потреби (при нормі 40-35 %). Куряче яйце або виключає повністю, або, навіть при задовільній переносимості, використовують тільки для приготування страв, не більше 2-3-х яєць на тиждень.
   Для поповнення дефіциту тваринних білків збільшують кількість м’яса (яловичини).
   Рослинний білок забезпечує, так само як у фізіологічній дієті, 30-40 % білкової потреби.
   В гострому періоді харчової алергії можна на кілька днів знизити добову кількість білка на 25-30 % нижче вікової норми, з метою зменшення інтенсивності антигенного подразнення і усунення параалергічних реакцій на широке коло алергенів. Потребу в жирах не менше, ніж на 15-20 %, а іноді до 30 % добової кількості, забезпечують жири рослинного походження, які містять ненасичені жирні кислоти.
   Забезпечують фізіологічну потребу у вуглеводах на нижній межі норми, але змінюють їх характер. Вуглеводи рекомендується вводити переважно у вигляді полісахаридів і дисахаридів овочів та злаків. Прості цукри обмежують (вони сприяють затримці рідини, посиленню алергічних реакцій). У дітей з вираженими проявами алергії цукор може бути тимчасово замінено на ксиліт у кількості 30-35 г на добу.
   Кількість рідини відповідає віковій потребі. При виражених алергічних реакціях, які супроводжуються затримкою рідини в організмі, її надходження обмежується на 15-20 %.
   Кількість харчової солі складає для дітей дошкільного віку 1,5-2 г на добу, для дітей шкільного віку – до 5 г на добу з метою профілактики затримки рідини в організмі.
   Потреба у вітамінах забезпечується повністю. При недостатньому нажходженні вітамінів з їжею їх періодично треба призначати у вигляді препаратів.
   Дієта дитини, яка страждає одночасно на алергічну налаштованість та дистрофію, будується на основі дотримання принципів харчуванння дітей з дистрофією та з урахуванням наявної у неї алергічної налаштованності, харчової алергії, індивідуальної непереносимості продукта.
   У виникненні алергічних захворювань важливе значення має спадкова схильність організму, а також деякі функціональні відхилення органів травної системи. Останні можуть проявлятися зниженням активності або повною відсутністю окремих травних ферментів, що сприяє півищенню проникності слизової оболонки кишківника. Недосконалість процесів травлення приводить до того, що через слизову оболонку кишківника всмоктуються неповністю розщепленні компоненти їжі – макромолекули білків і глікопротеїнів. При проникненні через мембрани ентероцитів харчові антигени набувають властивості алергенів і стимулюють продукцію імуноглобулинів типу Е і антитіл, що відносяться до цього класу імунних білків.
   У дітей раннього віку харчова сенсибілізація нерідко обумовлена раннім переходом на штучне вигодовування, а також якісними та кількісними порушеннями складу раціона, режиму харчування, погрішностями в дієті матері або під час вагітності , або в період лактації.
   Дієтотерапія є основною ланкою в комплексному лікуванні проявів ексудативно-катарального діатезу. Вона проводиться суворо індивідуально з врахуванням віку, гостроти та тяжкості клінічних проявів захворювання, характеру попереднього вигодовування дитини, тяжкості супутніх захворювань.

Д) ХАРЧОВИЙ ЩОДЕННИК ХВОРОГО АЛЕРГІЄЮ

Для специфічної діагностики харчових алергенів важливе значення має харчовий щоденник. В ньому ведеться запис набору продуктів, які отримує дитина. Паралельно з цим оцінюють стан шкіри (поява висипань, свербіння, місцевих набряків) та інших можливих проявів алергії (блювання, розлади випорожнень, біль в животі), які також відзначають в щоденнику:

Дата, час прийому їжі: _______________________________________

Е) ВИДИ АЛЕРГЕНІВ

Виділяють велику групу продуктів, які мають властивості облігатних алергенів. До них відносяться: яйця, риба, шоколад, кава, какао, горіхи, ікра, гранати, мед, гриби, а також овочі, фрукти, ягоди, що мають жовто-червоне забарвлення (морква, помідори, цитрусові, суниця, курага, шипшина).

Індивідуальні (не облігатні) харчові алергени – це харчові речовини, що викликають сенсибілізацію у даної дитини (індивідуальна непереносимість). Не облігатними алергенами можуть бути м’ ясо, злаки, овочі та інші продукти, які є частиною щоденного раціону дитини. Не облігатні, індивідуальні алергени, які часто викликають алергічні стани, – цукор, солодощі, киселі в надлишку, манна каша, вироби із здобного тіста (продукти з пшениці); гострий сир, творожні сирки; картопля в надлишку, морква.

Облігатні алергени – харчові речовини з високою сенсибілізуючою активністю, які викликають сенсибілізацію у більшості алергічно налаштованих дітей.

Екстрактивні речовини підвищують проникність шлунково-кищкового тракту до алергенів, викликаючи активну гіперемію слизової оболонки.

Облігатні алергени за своєю біологічною і харчовою цінністю можуть бути поділені на на дві групи .

ОБЛІГАТНІ АЛЕРГЕНИ

Вказанні продукти частіше всього можуть сприяти виникненню харчової алергії або викликати загострення вже існуючого захворювання, в зв’ язку з чим в гострий період рекомендують повністю виключити їх з харчування. Термін повного або часткового виключення продуктів призначають індивідуально залежно від клініко-біохімічних показників.

Є) ПОНЯТТЯ ЕЛІМІНАЦІЙНИХ ДІЄТ

Виявленню індивідуальної непереносимості може допомогти використання пробних елімінаційних дієт – безмолочної, безяйцевої та інших протягом 5-7 днів. В ряді випадків хворого треба направити в алергологічний кабінет для постановки шкірних проб з харчовими алергенами.

При тяжких проявах алергії з метою обмеження чи повного виключення з харчування дитини виявленого причинно-значимого алергена призначають відповідну індивідуальну елімінаційну дієту.

1. Безмолочна дієта. З раціону виключають цільне молоко і молочні продукти, що містять молоко, сухе і концентроване молоко, сир, вершкове масло, всі соуси і приправи з додаванням молока і молочних продуктів, а також хліб, печиво, цукерки, інші солодощі, при приготуванні яких використовують молоко. Небажано включати в раціон яловичину, оскільки вона містить спільні з молоком антигени.

2. Дієта з виключенням яйця. Повністю виключається яйце і всі блюда, що містять навіть в незначній кількості білок чи жовток. Забороняються майонези, соуси, креми, що містять яйця, сорти хліба, печива, солодощів, приготовані з додаванням яєць чи яєчного порошку, супи та інші страви з додаванням яйця.

3. Беззлакова дієта. Виключають злаки і злакові продукти, білий хліб, пироги, млинці, печиво, бісквіти, торти, а також всі інші блюда з борошна чи такі, що містять борошно.

В окремих випадках виключенню підлягають і молоко, і яйце, і злакові. Подібна елімінаційна дієта дозволяє використання: рису, рисового хліба, картоплі, салата, моркви, баранини, олії, фруктів – груші, грейпфрута, лимона, а також желатини. У вигляді препаратів призначають полівітаміни і кальцій. Суворі елімінаційні дієти призначають дітям лише при тяжких проявах алергії і лише на короткий термін – 2-3 чи 5-7 днів. В наступному в раціон послідовно включають продукти, які володіють антигенними властивостями (молоко, сир, жовток) і харчування поступово наближується до раціонального. В цілому таку дієту призначають на 15-20 днів, іноді на 1-2 міс. Довготривале застосування обмежуючої дієти у дітей небажано, однак, окремим дітям з тяжкими проявами харчової алергії елімінаційні дієти доводиться призначати після консультації з лікарем-алергологом на більш тривалий період 2-12 міс.

Ж) ПРОФІЛАКТИКА ХАРЧОВИХ АЛЕРГІЙ У ДІТЕЙ

Основою профілактики харчової алергії у дітей є максимально тривале (не менше 6-12-ти місяців) грудне вигодовування.

Важливим є положення про раннє прикладання новонародженого до грудей матері, при відсутності протипоказань – в перші 30 хвилин після народження; пропаганда природнього вигодовування, при неможливості його – використання адаптованих молочних сумішей і кисло-молочних продуктів.

Немає потреби відлучати від грудей матері дітей, які знаходяться на природньому вигодовуванні, при ознаках алергії. Часто достатньо відкорегувати раціон матері і виключити страви та продукти, які містять облігатні алергени і екстрактивні речовини.

Новонароджені та грудні діти в родинах, де один або кілька чоловік страждають від алергічних захворювань, належать до групи дітей з підвищеним ризиком розвитку алергії. Захистом таких дітей від алергічних проявів є якомога довше збереження грудного вигодовування. Харчові антигени, які містяться у материнському молоці, не завдають шкоди грудним дітям. Однак, мати в період лактації, якщо її дитина належить до групи ризику, обов’ язково повинна дотримуватись дієти з обмеженим вживанням коров’ ячого молока та виключенням з раціону таких сильних алергенів, як яйця, горіхи, риба.

Раннє відлучення від грудей для дітей з підвищеним ризиком розвитку алергії є особливо небезпечним у плані сенсибілізації до харчових алергенів.

Дітям, які знаходяться на змішаному або штучному вигодовуванні, необхідно зробити суворий аналіз і необхідну корекцію хімічного складу їжі. Прісні та солодкі молочні суміші рекомендують замінити кисломолочними адаптованими.

Харчова сенсибілізація найчастіше зумовлена раннім переведенням дітей на штучне вигодовування, а серед причинно-значимих продуктів на першому місці – алергія до білків коров’ячого молока (68,5% із 100 випадків харчової алергії).

Організація харчування таким малюкам надзвичайно складна, оскільки алергічні реакції спричинюють будь-які продукти, що містять білок коров’ячого молока, в тому числі, й при вигодовуванні адаптованими молочними сумішами. Основою профілактичного лікувального харчування дітей з цією патологією є повне виключення з раціону продуктів, що містять коров’яче молоко, і їх заміна продуктами іншого походження. Для дітей раннього віку такими альтернативними продуктами є спеціалізовані суміші на основі білка сої.

З) СУМІШІ, ЩО ЗАСТОСОВУЮТЬСЯ ПРИ НЕПЕРОНОСИМОСТІ БІЛКА КОРОВЯЧОГО МОЛОКА*

*Показані суміші, що не містять молочного білка – на основі сої, гідролізата казеїна

Кількісний та якісний склад вказаних сумішей повноцінний, адаптований за всіма необхідними інгредієнтами з урахуванням їх засвоєння та потреб дитячого організму у поживних речовинах та енергії. Білковий компонент соєвих сумішей представлено екстрактом рослинного білка (його біологічна цінність нижча порівняно з білком тваринного походження). Тому, в соєвих сумішах передбачається вищий вміст білка, ніж в адаптованих молочних сумішах. Крім того, через дефіцит у білку сої деяких амінокислот, ці суміші збагачені L-метіонином, L-тріптофаном, L-цистином, а також таурином. Мінеральний склад збалансовано додаванням мінеральних солей (Са, К, Р, Мg) та мікроелементів (Fе, Zп, Сu).

Жировий компонент соєвих сумішей представлено рослинними жирами – кукурудзяним, пальмовим, соєвим, кокосовим. Для покращання розщеплення та засвоєння жиру використовують додатки соєвого лецитину, а також L-карнітину, що впливає на внутрішньоклітинний метаболізм вищих жирних кислот та утворення холіну, необхідного для нормального функціонування печінки.

Вуглеводний компонент соєвих сумішей представлено декстрин-мальтозою, яка добре перетравлюється і всмоктується у шлунково-кишковому тракті дитини та позитивно впливає на мікрофлору кишечника.

Соєві суміші мають нижчу, ніж молочні, осмолярність (170-180 мОсм/л), що відіграє важливу роль у їх абсорбції, профілактиці осмотичної діареї та надмірного осмотичного навантаження на нирки дитини.

У переважної більшості дітей через кілька днів після елімінації молочних продуктів та введення до раціону харчування соєвих сумішей відзначається поступове згасання всіх проявів алергії.

Однак, у 15-20% дітей з харчовою алергією зустрічається непереносимість і соєвих сумішей. У цих випадках лікар повинен порекомендувати іншу, виготовлену на напіввелементній основі(тобто наоснові розщепленого білка, отриманого за допомогою методу ферментативного гідролізу), гіпоалергенну суміш. З цією метою використовують білки молочної сироватки або казеїн. Розщеплений білок містить до 15% вільних амінокислот (з додатковою корекцією недостатньої кількості деяких амінокислот), що забезпечує гарне його засвоєння. Крім того, всі напівелементні суміші містять таурин.

Жировий компонент представлено поєднанням різних жирів (молочного, рослинного, або лише рослинного), які є джерелом тригліцеридів жирних кислот з середньою довжиною вуглеводного ланцюжка (С8-С12). Для покращання перетравлювання, засвоєння жиру додано лецитин та L-карнітин.

Суміші не містять лактози і сахарози. Як вуглеводний компонент використовуються легкозасвоювані вуглеводи – мальто-декстрин, кукурудзяна патока, кукурудзяний сироп та крохмаль.

Усі суміші цієї групи містять добре збалансований вітамінний та мінеральний комплекс, включаючи мікроелементи, залізо, цинк, мідь тощо.

Тривалість використання сумішей на напівелементній основі залежить від динаміки зникання симптомів алергії, стійкості результатів, яких було досягнуто.

Прикорм дітям, що перебувають на елімінаційній дієті, вводять з великою обережністю. Особливо це стосується введення молочних продуктів.

При алергічному діатезі свіжі натуральні соки призначають дітям не раніше 4-4,5-місячного віку, переваги віддають сокам з яблук зеленого забарвлення – “Антоновка”, “Ренет Семеренко”, “Білий налив” тощо.

Фруктове пюре з яблук включають в раціон з 5-5,5-місячного віку. Залежно від сезону, призначають також пюре з поричок, світлих сортів черешні, груш, персиків (при їх переносимості). Всі види фруктового пюре вводять в раціон поступово, починаючи з 5 г, шоденно збільшуючи об΄єм до вікової норми. Для пиття використовують відвар з шкірки яблук, овочевий відвар, переварену воду, чай без цукру.

З метою обмеження молочних продуктів перший прикорм – овочеве пюре – призначають раніше звичайного терміну, з 3,5-4-місячного віку. В склад овочевого пюре входять кабачки, капуста, картопля; компоненти пюре вводять почергово, враховуючи їх переносимість. Застосовують також принцип поступовості.

Другий прикорм – каша – призначається з 6 міс. Крупи підбирають індивідуально, бажано використовувати вівсяну, рисову, перлову, гречану крупи. Застосовують також кукурудзяну муку. Каші готують частково на молоці (1/3), а при гіперчутливості до нього – на овочевих чи фруктових відварах.

З метою корекції білкового компоненту раціона можливе більш раніше призначення м΄яса, з 6,5-місячного віку. Для звільнення екстрактивних речовин м΄ясо двічі виварюють. При харчовій алергії раціон дитини повинен містити достатню (але не надлишкову) кількість білка. Потребу в білках задовольняють за рахунок продуктів тваринного та рослинного походження.

Рекомендують обмеження вуглеводів, що легко засвоюються – цукор, солодощі,  вироби з борошна, оскільки вони часто посилюють прояви алергії. Корекцію вуглеводної частини раціону проводять за рахунок овочей та фруктів. Крім того, підвищена кількість вільних лужних радикалів, що поступають з овочами і фруктами, сприяє нормалізації кислотно-лужної рівноваги і стимулює метаболізм вуглеводів.

Жири призначають згідно фізіологічної потреби дитини. В дієті використовують вершкове та рослинне масло. При непереносимості вершкового масла використовують топлене, яке в значній мірі звільнене від білків коровячого молока.

У хворих харчовою алергією виявляють виражену нестійкість водно-сольового обміну, підвищений вміст натрію в сиворотці крові і знижену екскрецію натрію і калію з сечею. В зв΄язку з цим для нормалізації водно-сольового обміну і зменшення ексудації при мокнучих формах екземи раціонально обмежити поступлення натрію. Разом з цим їжа повинна бути багата на солі кальцію і магнію, які сприяють зменшенню судинної проникності. Солі магнію і кальцію містяться в продуктах рослинного походження.

З метою зменшення екстрактивних речовин супи готують вегетаріанські, м΄ясо парове або відварне. Зменшення антигенних властивостей харчових продуктів можна досягнути ретельною кулінарною обробкою – кипятінням коров΄ячого молока не менше 10 хв, використанням його у вигляді кисломолочних продуктів, тривалим (не менше 20 хв) варінням курячого яйця і вживанням круто звареного жовтка.

Рекомендовано більш ширше використовувати: овочеві страви, свіжі салати, сиру капусту, моркву, буряк (при їх переносимості), яблука, сливи, ягоди вибірково; кефір, ацедофілін, сир; рослинну олію; відварне або парове нежирне м΄ясо (говядину), печінку; кашу рисову, ячмінну (перлову, ячневу), краще на овочевому відварі, хліб житній.

При алергічній непереносимості коров’ячого молока необхідні міндальне або соєве молоко, сухі суміші на основі сої, зарубіжні (Фіталакт, Прособі, Сойял та інш.).

У тяжких випадках алергічного захворювання можна рекомендувати аглютенову дієту.

Антигенне щадіння дитини повинно проводитись до покращання стану дитини і в наступному не менш 2-х років після зникнення любих алергічних проявів. Потім можливе деяке розширення дієти, але на весь період дитинства не можна допускати надлишковий вживання високосенсибілізуючих продуктів.

І) ВИПИСКИ ІЗ ІСТОРІЙ ХВОРОБ

Для ілюстрації наводимо виписку з історії хвороби №2364 дитини Юлі Л., 11 міс.

Клінічний діагноз:

Дитяча екзема, поширена форма, період загострення. Стафілострептодермія. Ексудативно-катаральна аномалія конституції.

Скарги при поступленні: на висипання, що локалізуються на шкірі обличчя, верхніх кінцівок, свербіння шкіри, загальну в`ялість, підвищення температури до 39° С.

Анамнез захворювання: хворіє з 4-місячного віку, коли вперше з`явились прояви ексудативно-катарального діатезу у вигляді гіперемії щік, висипань на обличчі геморагічного характеру, гнейсу на голові. Отримувала лікування у вигляді десенсабілізуючих препаратів, гормональних мазів. Повної ремісії на фоні лікувіання не спостерігалось. Різке погіршання наступило тиждень тому, в зв`язку з призначенням ампіциліну (при тяжкому перебігу ГРВІ). З`явились масивні висипання папульозного характеру на тулубі, обличчі, внутрішній поверхні стегон на фоні підвищення температури до 39° С.

Анамнез життя: дитина від ІІІ вагітності, яка перебігала на фоні гестозу, пологи штучно стимульовані, народилась в асфіксії ІІ ст.

На грудному вигодовуванні 1 міс, потім без видимих причин переведена на суміш “Малютка”, яку отримувала 2 тиж, далі – розведене коров`яче молоко у співвідношенні 2:3, через місяць – цільне коров`яче молоко.

Сік введений у віці 1,5 міс, морквяний в першій дозі 50 мл, після чого наступило різке погіршання і з`явились вищенаведені прояви ексудативного діатезу. М`яса дитина не отримує. Фізіологічні харчові добавки введені несвоєчасно, в неадекватних дозах. Отримує овочеве пюре 1 раз на тиждень і манну кашу кожен день 200-400 мл. Погрішності в догляді за дитиною: гігієнічні ванни 1 раз на тиждень, рідке перебування на свіжому повітрі. Масаж і гімнастика не проводяться.

Об`єктивне обстеження: шкірні покриви блідо-сірі в місцях вільних від висипань. Шкіра обличчя набрякла, соковита, вкрита геморагічними кірочками, при знятті яких виділяється серозно-геморагічна рідина. На руках утримуються сухі і геморагічні кірочки, папульозні висипання.Шкіра пастозна,блискуча. Зів гіперемований. Пальпуються підщелепні лімфатичні вузли – еластичні, не спаяні між собою і оточуючими тканинами, неболючі, розміром 1х1 см.. Над легенями пуерильне дихання, перкуторно ясний легеневий звук, ЧД 35 за 1 хв. ЧСС 125 за 1 хв, серцеві тони ритмічні, звучні. Живіт м`який, печінка виступає з-під реберної дуги до 2 см, селезінка не пальпується, петлі кишківника здуті. Випорожнення щільної консистенції, 1 раз на 1-2 доби.

Додаткові методи обстеження:

Заг.ан.крові: еритроцити 2,8х10¹² /л

Гемоглобін 90 г/л

Кольоровий показник 0,8

Лейкоцити 10,5х10⁹ /л

Еозінофіли 15%

Паличкоядерні 10%

Сегментоядерні – 40%

Лімфоцити – 30%

Моноцити 5%

Заг.ан.сечі: кількість 30 мл, прозора, питома вага 1017, еритроцити 1-2 в полі зору, лекоцити 2-3 в полі зору.

Копрограма: оформлений, світло-коричневий, мила -багато, жирні кислоти – небагато, лейкоцити – 1-2 в полі зору, багато бактерій.

Бактеріальний посів з шкіри: висіяно Str. Aureus з поширеним ростом, суцільний ріст – Corynebacterium Pseudodiphtheri. З очей – Corynebacterium Pseudodiphtheri – 10³, Str. Aureus – 10².

ВИПИСКА з історії хвороби № 2558 стаціонарного хворого Р., 7 міс., який перебував на лікуванні з діагнозом: Ексудативно-катаральна аномалія конституції . Дитяча екзема. Гострий бронхіт. Дефіцитна анемія легкого ступеня змішаного генезу. Рахіт ІІ ст., підгострий перебіг, період розпалу.

При поступленні мати скаржилась на підвищення температури тіла у дитини до високих цифр, вологий кашель, висипання на щічках, загальну слабість дитини. З анамнезу відомо, що перші висипання на шкірі з’явились в 4,5 міс, коли дитина захворіла гострим бронхітом, і в лікуванні було призначено антибактеріальну терапію (ампіцилін в таблетках). Тиждень тому дитина знову почала кашляти, і мама самостійно знову дала дитині ампіцилін. На другий день з’явилися висипанн на щічках.

З анамнезу життя: дитина від ІІ вагітності і пологів, що перебігали без особливостей. Пологи термінові, маса дитини при народженні 3100 г, зріст 52 см. На грудному вигодовуванні була 2 тиж, потім до 4 місяців перебувала на штучному вигодовуванні адаптованими сумішами. З 4 місяців дитина вигодовується цільним коров¢ ячим молоком.

При обстеженні дитини встановлено: загальний стан середньої тяжкості, температура тіла 38° С.

На шкірі обличчя множинні ерозивні поверхні з елементами мокнуття та кірочки, на тулубі – гіперемійовані папульозні висипання. Тургор тканини задовільний. Спостерігається деформація кісток черепа у вигляді лобних горбів, сплощеної потилиці. На ребрах – рахітичні чітки.

В психомоторному розвитку відповідає вікові.

Зів помірно гіперемований. Перкуторно над легенями легеневий звук, при аускультації – жорстке дихання.Частота дихання 34 за 1 хв. Перкуторно межі серця відповідають віковій нормі, ЧСС 138 за 1 хв, аускультативно тони незначно ослаблені, діяльність серця ритмічна.

Живіт м’який, дещо піддутий, печінка виступає з-під реберної дуги на 2,5 см.

В стаціонарі дитині проведені наступні обстеження:

Заг.ан.крові: еритроцити 2,8х10¹² /л

Гемоглобін 99 г/л

Кольоровий показник 1,0

Лейкоцити 6,0х10⁹ /л

Еозінофіли 2%

Паличкоядерні 7%

Сегментоядерні – 36%

Лімфоцити – 50%

Моноцити 5%

Заг.ан.сечі: кількість 40 мл, злегка мутна, реакція кисла, питома вага 1017, білок, цукор не виявлені, еритроцити 0-1 в полі зору, лекоцити 2-3 в полі зору.

Копрограма: оформлений, світло-коричневий, мила -небагато, жирні кислоти – небагато, лейкоцити – 1-2 в полі зору, багато бактерій.

Бактеріальний посів з шкіри: висіяно Str. Aureus з поширеним ростом, та зеленистий стрептокок.

Як видно, провокуючими факторами у виникненні алергічних уражень шкіри є ранній перехід на штучне харчування неадаптованими сумішами, неадекватне лікування гормональними препаратами, антибіотиками.

4. ЛІКУВАЛЬНА ДІЄТА ПРИ ДІАРЕЯХ ДЛЯ ДІТЕЙ ДО РОКУ

Діарея (пронос) серед дітей раннього віку є досить поширеним захворюванням. Більшість діарей тривають лише декілька днів, але у частини дітей, послаблених супутніми захворюваннями, імунним дефіцитом або при особливій патогенності збудника захворювань, періоди рідких випорожнень можуть тривати більше трьох тижнів, набуваючи тривалого, навіть хронічного перебігу.

Глибокі ушкодження системи травлення призводять до розвитку хронічних аліментарних розладів:

гіпотрофії, анемії, рахіту, полігіповітамінозів, а також нерідко запускають механізми алергічних реакцій. За даними світової статистики, дитяча летальність при тривалих діареях становить близько 60% загальної кількості гострих діарей.

В основі терапії дітей із діарейними захворюваннями поряд з етіотропною та патогенетичною терапією важливе місце посідає лікувальне харчування. Його призначають диференційовано, залежно від стадії процесу, тяжкості та ступеня виявлення клінічних проявів хвороби, наявності ускладнень.

За даними рекомендацій ВООЗ (Швейцарія, 1994), при гострій діареї (навіть при токсичній формі) не варто призначати тривалу (6-24 години) голодну водно-чайну дієту та змінювати той фізіологічний режим годування, що був у дитини до захворювання. Але враховуючи, що не буває діареї без гастроентеральної ферментопатії, то зрозуміло, що тяжкість її клінічних проявів залежить від ступеня зниження активності гастроентеральних ферментів. Існуючий при діареях синдром мальабсорбції вуглеводів є обгрунтуванням для виключення дисахаридів, а потім (якщо відсутній ефект) і моносахаридів. Не дивлячись на те, що на сучасному етапі відмовилися від призначення водно-чайних пауз, треба пам’ ятати про індивідуальний підхід до дієтотерапії. Тому з моменту появи симптомів гострої діареї, дитина повинна отримувати адекватне її стану лікувальне харчування, метою якого є профілактика або лікування порушень водно-електролітного балансу, дезінтоксикація, зменшення втрат поживних речовин з частими випорожненнями та блюванням, підтримка харчового та енергетичного статусу хворого.

Насамперед, це “омолодження” в харчуванні – найкращим продуктом у годуванні такої дитини є грудне молоко, нехай навіть донорське. При його відсутності – кислі адаптовані суміші. По-друге, це невеликі порції зі збільшенням кратності годування до 8-10 на добу. По-третє, відновлення вікового об’єму харчування на 4-7 день.

Інколи на початку захворювання дітям можна давати від 10 до 20-30 мл концентрованого рисового відвару з 3-5% розчиному цукру. Відвар, обволікуючи слизову оболонку, має властивість адсорбувати отруйні продукти і тим самим діє заспокійливо на слизову оболонку і перистальтику. Замість відвару можна призначати морквяний суп-пюре, який має ці самі властивості. У період реконвалісценції необхідно давати додаткову кількість їжі, щоб компенсувати відставання в рості та втрату маси.

Можна скористатися і рекомендаціями ВООЗ (1993). Зміст їх наводиться нижче. Дітям у віці до 6 міс., які отримували тільки грудне молоко, при діареї грудне вигодовування здійснюють без перерви, так часто і стільки, як того бажає дитина, коли її прикладають до грудей. Хворі на діарею в цьому ж віці, але які споживали тваринне молоко або суміш з нього, повинні продовжувати це годування, але протягом перших двох днів молоко (суміші) необхідно розводити рівною кількістю чистої кип¢ яченої води (краще – рисовим відваром).

Дітям 4-6 міс. і більше при діареї необхідно призначати те ж харчування, що й здоровим, але часто (6 разів і більше на добу) і в невеликій кількості.

Можна застосовувати продукти лікувального харчування на овоче-зерновій основі, наприклад, морквяно-рисовий відвар “ХіПП-ОРЗ-200″, що є гомогенізованою сумішшю рисового відвару та моркви зі збалансованим вуглеводно-електролітним складом і низькою осмолярністю (240 мОсм/л).

Такі легкозасвоювані низькокалорійні суміші, маючи здатність адсорбції токсичних речовин та обмеження процесів бродіння, прискорюють процеси регідрації та сприяють припиненню проносу. Шляхом тривалої у такий спосіб регідрації дитину вже через 4-8 годин можна поступово переводити на вигодовування молочною сумішшю, яку вона отримувала до хвороби (спочатку у співвідношенні 1:1, потім 2:1 з “ОР8-200”), а згодом ( залежно від стану дитини) – і на повноцінне харчування.

У випадку діареї у дитини, яка перебуває на грудному вигодовуванні, морквяно-рисову суміш дають дрібними порціями перед кожним годуванням грудьми, і так аж до нормалізації випорожнень.

Рекомендується також як лікувальне харчування використовувати сухий інстантний продукт “Раз-рис” вітчизняного виробництва (Мелітополь). Він належить до групи зернових каш швидкого приготування для нормального прикорму дітей з 5-місячного віку. Однак, “Раз-рис”, приготований у 5-10-процентній концентрації, можна використовувати при діареях як адсорбуючий продукт у поєднанні з основною молочною сумішшю, розведеною 1:1 та 2:1, і так до покращання стану дитини.

Ефективними додатковими засобами для регідрації в усіх випадках діареї є дитячі інстантні чаї з ромашкою, фенхелем або збором лікувальних трав.

Залежно від нормалізації апетиту, частоти та характеру випорожнень до раціону поступово вводять харчові додатки та прикорми.

Сприятливий вплив на перебіг діареї справляють фруктові пюре, багаті на пектин, дубильні речовини, вітаміни та мінеральні солі. Наприклад, яблука з бананами, яблука з морквою, чорниця з яблуками, груші з яблуками, персики з яблуками тощо. Пектини (які є колоїдами), мають здатність набухати та зв’язувати воду. Проходячи кишечником і торкаючись його стінок, вони забирають із собою харчові шлаки та бактерії. Крім того, органічні кислоти, які містяться в пюре, мають бактеріостатичну дію.

Дітям, які отримували прикорм до захворювання, при сприятливому перебігу діареї його відновлюють з 3-4-го дня лікування. Перевага надається кашам з рису, гречки, комбінованим кашам (соєвій з рисом, кукурудзяно-рисовій), а також кашам з фруктами.

При персистуючій та хронічній діареї виникають проблеми перментної недостатності травлення та потенційного незасвоєння молочних білків. У дітей грудного віку найчастіше буває вторинна недостатність тонкокишкового ферменту лактази (гіпо-лактазія). У цьому разі діти погано переносять усі види молока: молоко матері, суміші на основі коров’ячого молока, незбиране коров’яче та козяче молоко. Оптимальними продуктами лікувального харчування дітей, хворих на діарею з симптомами вторинної лактазної недостатності, є спеціалізовані адаптовані молочні суміші, що не містять лактози, або низьколактозні суміші, які містять цей вуглевод у невеликій кількості.

Замість лактози до складу таких сумішей введено інші легкозасвоювані вуглеводи, наприклад, кукурудзяну патоку або декстрин-мальтозу.

Якщо дитина перебуває на грудному вигодовуванні, то ефективною є заміна частини молока матері вказаними сумішами (на 30-50% добової кількості).

У випадках легкої форми лактазної недостатності можна також використовувати кисломолочні продукти, в яких вміст лактози дещо знижений за рахунок кисломолочного бродіння молочного цукру. Крім того, кисле середовище цих продуктів стимулює активність травних ферментів.

При поганому засвоєнні молочних білків доцільніше виключити з раціону молочні продукти та замінити їх сумішами на основі рослинного білка – сої. Соєві суміші містять харчові компоненти, необхідні для реабілітації здоров’я та нормального розвитку дитини. Біологічна повноцінність соєвого білка забезпечується за рахунок корекції вмісту лімітуючої амінокислоти L-метіоніну, що містить сірку, та додання вільної амінокислоти – таурину. Жировий компонент сумішей, завдяки поєднанню різноманітних жирів рослинного походження, містить вищі необмежені жирні кислоти у необхідній кількості та співвідношенні, а також додаток лецитину та L-карнітину, що гарантує їх добре засвоєння та включення у клітинний метаболізм. Вуглеводний компонент сумішей не містить лактози та представлений декстрин-мальтозою або кукурудзяною патокою, що важливо і для випадків, коли непереносимість молочних білків поєднується з гіполактазією.

Соєві суміші містять усі необхідні вітаміни, мінеральні речовини, мікроелементи, а деякі з них навіть у підвищеній кількості (залізо, цинк) для компенсації низької біодоступності цих елементів.

Усі соєві суміші мають низьку осмолярність (у межах 170-180 мОсм/л) і тому не створюють надмірного осмотичного навантаження на процеси травлення і ниркововидільну функцію та добре засвоюються. У тяжких випадках персистуючої діареї з розвитком синдрому мальабсорбції та дистрофії, пов’язаних з поліферментною недостатністю та незасвоєнням усіх харчових компонентів, ефективними є лікувальні суміші на напівелементній основі.

Осмолярність напівелементних сумішей низька (180-190 мОсм/л), що є гарантією проти розвитку рецидивів осмотичного проносу.

СУМІШІ, ЩО ЗАСТОСОВУЮТЬСЯ ПРИ ЛІКУВАННІ ДІАРЕЇ

Дослідженнями, що протягом ряду років проводяться у клініці молодшого дитячого віку ІПАГ АМН України, встановлено: при персистуючій діареї у багатьох дітей віком від 6-ти місяців до 3-х років спостерігаються ознаки втягнення у патологічний процес гепатобіліарної системи (близько 80% спостережень) та підшлункової залози (30%). Ці дані свідчать про ранню хронізацію процесу, а виникає це, як правило, на фоні тяжких дизбіотичних порушень (дизбактерія ІІ-ІУ ступеня).

Ось чому дієтотерапію, що є найважливішим елементом комплексної терапії таких хворих, треба проводити з використанням пробіотиків, ферментів, гепатопротекторів та жовчогінних засобів.

Сьогодні для корекції порушень зовнішньо-секреторної функції підшлункової залози є широкий вибір ферментних препаратів: “Панкреатин”, “Панзинорм”, “Мензим”, “Фестал”, “Солізим” тощо. Але у дитячій клінічній практиці перевага надається “Креону”. У нього зручна форма – мікросфери діаметром 1-2 мм, вкриті солюбільною оболонкою. При відкритті капсули, мікросфери, що містяться в ній, легко дозуються без порушення активної речовини. Мікросфери можна змішувати з їжею та давати дитині в необхідній дозі. “Креон” містить усі основні ферменти підшлункової залози, що беруть участь у перетравленні білків, жирів та вуглеводів.

Лікування дизбактеріозів за допомогою пробіотиків повинно проводитися під лікарським та бактеріологічним контролем з урахуванням характеру та ступеня дизбіотичних порушень.

5.КЛАСИФІКАЦІЯ ЛІКУВАЛЬНИХ СУМІШЕЙ ПО ПОКАЗАННЯМ

(СТРОГАНОВА Л.А., 1994)

Суміші, які використовують при лактозній недостатності

(Показані суміші, що не містять лактози)

СУМІШІ, ЩО ВИКОРИСТОВУЮТЬСЯ ПРИ ФЕНІЛКЕТОНУРІЇ

СУМІШІ, ЩО ЗАСТОСОВУЮТЬСЯ ПРИ ЦЕЛІАКІЇ

СУМІШІ, ЩО ЗАСТОСОВУЮТЬСЯ ДЛЯ ЛІКУВАННЯ МУКОВІСЦИДОЗУ

СУМІШІ, ЩО ЗАСТОСОВУЮТЬСЯ ДЛЯ ЛІКУВАННЯ ГАЛАКТОЗЕМІЇ

СУМІШІ, ЩО ЗАСТОСОВУЮТЬСЯ ПРИ НЕПЕРЕНОСИМОСТІ БІЛКУ КОРОВ’ЯЧОГО МОЛОКА

Показані суміші, що не містять молочного білка – на основі сої, гідролізата казеїна

СУМІШІ, ЩО ЗАСТОСОВУЮТЬСЯ ПРИ ЛІКУВАННІ ДІАРЕЇ