Остеомієліт

Остеомієліт – запалення кісткового мозку, при якому зазвичай уражаються всі елементи кістки (окістя, губчаста і компактна речовина). Залежно від етіології остеомієліту він поділяється на неспецифічний та специфічний (туберкульозний, сифілітичний, бруцельозний тощо); посттравматичний, гематогенний, післяопераційний, контактний. Клінічна картина залежить від виду остеомієліту та його форми (гостра чи хронічна). Основу лікування гострого остеомієліту становить розтин та санація всіх гнійників, при хронічному остеомієліті – видалення порожнин, свищів та секвестрів.

Остеомієліт (від лат. osteon кістка + myelos кістковий мозок + itis запалення) – запалення кісткового мозку, при якому зазвичай уражаються всі елементи кістки (окістя, губчаста і компактна речовина). За статистикою, остеомієліт після травм та операцій становить 6,5% усіх хвороб опорно-рухового апарату. Найчастіше вражає стегнову та плечову кістку, кістки гомілки, хребці, нижньощелепні суглоби та верхню щелепу. Після відкритих переломів діафіза трубчастих кісток посттравматичний остеомієліт виникає у 16,3% випадків. Чоловіки хворіють на остеомієліт частіше жінок, діти та літні – частіше людей молодого та середнього віку.

Виділяють неспецифічний та специфічний остеомієліт. Неспецифічний остеомієліт викликають гнійні бактерії: золотистий стафілокок (90% випадків), стрептокок, кишкова паличка, рідше – грибки. Специфічний остеомієліт виникає при туберкульозі кісток і суглобів, бруцельоз, сифіліс і т.д.

Залежно від шляху, яким мікроби проникають у кістку, розрізняють ендогенний (гематогенний) та екзогенний остеомієліт. При гематогенному остеомієліті збудники гнійної інфекції заносяться через кров із віддаленого вогнища (фурункул, панарицій, абсцес, флегмона, інфікована рана або садна, тонзиліт, синусит, каріозні зуби та ін.). При екзогенному остеомієліті інфекція проникає в кістку при пораненні, операції або поширюється з навколишніх органів та м’яких тканин.

У початкових стадіях екзогенний та ендогенний остеомієліт розрізняються не лише за походженням, а й за проявами. Потім відмінності згладжуються та обидві форми хвороби протікають однаково. Виділяють такі форми екзогенного остеомієліту:

• посттравматичний (після відкритих переломів);
• вогнепальний (після вогнепальних переломів);
• післяопераційний (після проведення спиць чи операцій на кістках);
• контактний (при переході запалення з навколишніх тканин).

Як правило, остеомієліт спочатку протікає гостро. У сприятливих випадках закінчується одужанням, у несприятливих – перетворюється на хронічний. При атипових формах остеомієліту (абсцесі Броді, альбумінозному остеомієліті Ольє, склерозуючому остеомієліті Гаррі) та деяких інфекційних хворобах (сифілісі, туберкульозі та ін.) гостра фаза запалення відсутня, процес носить первинно-хронічний характер.

Прояви гострого остеомієліту залежать від шляху проникнення інфекції, загального стану організму, обширності травматичного ураження кістки та навколишніх м’яких тканин. На рентгенограмах зміни видно через 2-3 тижні від початку захворювання.

Гематогенний остеомієліт

Як правило, розвивається у дитячому віці, причому третина пацієнтів хворіє у віці до 1 року. Досить поодинокі випадки розвитку гематогенного остеомієліту у дорослих насправді є рецидивами хвороби, перенесеної у дитячому віці. Частіше вражає великогомілкову та стегнову кістки. Можливе множинне ураження кісток.

З віддаленого вогнища запалення (абсцес м’яких тканин, флегмона, інфікована рана) мікроби з кров’ю розносяться організмом. У довгих трубчастих кістках, особливо в їх середній частині добре розвинена широка мережа судин, у якій швидкість кровотоку сповільнюється. Збудники інфекції осідають у губчастій речовині кістки. За несприятливих умов (переохолодження, зниження імунітету) мікроби починають посилено розмножуватися, розвивається гематогенний остеомієліт. Виділяють три форми захворювання:

Септико-піємічна форма. Характерно гострий початок та виражена інтоксикація. Температура тіла піднімається до 39-40 °, супроводжується ознобом, головним болем і повторним блюванням. Можливі втрата свідомості, марення, судоми, гемолітична жовтяниця. Обличчя хворого бліде, губи та слизові оболонки синюшні, шкіра суха. Пульс прискорений, тиск знижений. Селезінка та печінка збільшуються, іноді розвивається бронхопневмонія.

На 1-2 добу хвороби з’являється точно локалізована, різка, свердлувальна, що розпирає або рве, що посилюється при найменших рухах біль в області ураження. М’які тканини кінцівки набряклі, гаряча шкіра, червона, напружена. При поширенні на довколишні суглоби розвивається гнійний артрит.

Через 1-2 тижні у центрі ураження формується вогнище флюктуації (рідина у м’яких тканинах). Гній проникає у м’язи, утворюється міжм’язова флегмона. Якщо флегмону не розкрити, вона може розкритися самостійно з утворенням нориці або прогресувати, призводячи до розвитку параартикулярної флегмони, вторинного гнійного артриту або сепсису.

Місцева форма. Загальний стан страждає менше, іноді залишається задовільним. Переважають ознаки місцевого запалення кістки та м’яких тканин.

Адинамічна (токсична) форма. Зустрічається рідко. Характеризується блискавичним початком. Переважають симптоми гострого сепсису: різке підвищення температури, тяжкий токсикоз, судоми, непритомність, виражене зниження артеріального тиску, гостра серцево-судинна недостатність. Ознаки кісткового запалення слабкі, з’являються пізно, що ускладнює постановку діагнозу та проведення лікування.

Посттравматичний остеомієліт

Виникає при відкритих переломах кісток. Розвитку хвороби сприяє забруднення рани на момент травми. Ризик розвитку остеомієліту збільшується при оскольчатих переломах, великих ушкодженнях м’яких тканин, важких супутніх ушкодженнях, судинної недостатності, зниження імунітету.

Посттравматичний остеомієліт вражає усі відділи кістки. При лінійних переломах зона запалення зазвичай обмежена місцем перелому, при оскольчатих переломах гнійний процес схильний до поширення. Супроводжується гектічною лихоманкою, вираженою інтоксикацією (слабкість, розбитість, біль голови і т. д.), анемією, лейкоцитозом, підвищенням ШОЕ. Тканини в ділянці перелому набряклі, гіперемовані, різко болючі. З рани виділяється велика кількість гною.

Вогнепальний остеомієліт

Найчастіше виникає при великих ураженнях кісток та м’яких тканин. Розвитку остеомієліту сприяє психологічний стрес, зниження опірності організму та недостатня обробка рани.

Загальні симптоми схожі з посттравматичним остеомієлітом. Місцева симптоматика при гострому вогнепальному остеомієліті нерідко виражена слабо. Набряк кінцівки помірний, рясне гнійне відділення відсутнє. Про розвиток остеомієліту свідчить зміна ранової поверхні, яка стає тьмяною та покривається сірим нальотом. Надалі запалення поширюється попри всі шари кістки.

Незважаючи на наявність вогнища інфекції, при вогнепальному остеомієліті зазвичай настає зрощення кістки (виняток – значна роздробленість кістки, велике зміщення уламків). При цьому гнійні осередки виявляються в кістковій мозолі.

Післяопераційний остеомієліт

Є різновидом посттравматичного остеомієліту. Виникає після операцій з остеосинтезу закритих переломів, ортопедичних операцій, проведення спиць при накладенні компресійно-дистракційних апаратів або накладення скелетного витягу (спицевий остеомієліт). Як правило, розвиток остеомієліту викликано недотриманням правил асептики або великою травматичністю операції.

Контактний остеомієліт

Виникає при гнійних процесах навколишніх кісток м’яких тканин. Особливо часто інфекція поширюється з м’яких тканин на кістку при панариції, абсцесах і флегмонах кисті, великих ранах волосистої частини голови. Супроводжується збільшенням набряку, посиленням болю в області ушкодження та утворенням свищів.

Лікування

Тільки у стаціонарі у відділенні травматології. Виконують іммобілізацію кінцівки. Проводять потужну антибіотикотерапію з урахуванням чутливості мікроорганізмів. Для зменшення інтоксикації, заповнення об’єму крові та покращення місцевого кровообігу переливають плазму, гемодез, 10% розчин альбуміну. При сепсисі застосовують методи екстракорпоральної гемокорекції: гемосорбцію та лімфосорбцію.

Обов’язковою умовою успішного лікування гострого остеомієліту є дренування гнійного вогнища. На ранніх стадіях кістки роблять трепанаційні отвори з подальшим промиванням розчинами антибіотиків і протеолітичних ферментів. При гнійних артритах виконують повторні пункції суглоба для видалення гною та введення антибіотиків, у деяких випадках показано артротомію. При поширенні процесу на м’які тканини гнійники, що утворилися, розкривають з подальшим відкритим промиванням.

При невеликих вогнищах запалення, комплексному та своєчасному лікуванні переважно у молодих пацієнтів відновлення кісткової тканини переважає над її руйнуванням. Вогнища некрозу повністю заміщаються новоствореною кісткою, настає одужання. Якщо цього не сталося (приблизно у 30% випадків), гострий остеомієліт перетворюється на хронічну форму.

Приблизно до 4 тижня при всіх формах гострого остеомієліту відбувається секвестрація – утворення омертвілої ділянки кістки, оточеної зміненою кістковою тканиною. На 2-3 місяць захворювання секвестри остаточно відокремлюються, на місці руйнування кістки формується порожнина та процес стає хронічним.

Симптоми

При переході гострого остеомієліту у хронічний стан пацієнта покращується. Болі зменшуються, стають ниючими. Формуються свищеві ходи, які можуть виглядати як складна система каналів і виходити на поверхню шкіри далеко від місця ушкодження. З нориць виділяється помірна кількість гнійного відокремлюваного.

У період ремісії стан пацієнта задовільний. Болі зникають, що відокремлюється зі свищів стає мізерним. Іноді нориці закриваються. Тривалість ремісії при остеомієліті коливається від кількох тижнів до кількох десятків років, залежить від загального стану та віку хворого, локалізації вогнища тощо.

Розвитку рецидиву сприяють супутні захворювання, зниження імунітету і закриття свища, що призводить до скупчення гною в кістковій порожнині, що утворилася. Рецидив хвороби нагадує стерту картину гострого остеомієліту, що супроводжується гіпертермією, загальною інтоксикацією, лейкоцитозом, підвищенням ШОЕ. Кінцівка стає хворобливою, гарячою, червоніє та набрякає. Стан пацієнта покращується після відкриття нориці або розтину гнійника.

Ускладнення

Хронічний остеомієліт часто ускладнюється переломами, утворенням хибних суглобів, деформацією кістки, контрактурами, гнійним артритом, малігнізацією (злоякісним переродженням тканин). Постійно існуюче вогнище інфекції впливає весь організм, викликаючи амілоїдоз нирок і зміни внутрішніх органів. У період рецидиву та при ослабленні організму можливий сепсис.

Діагностика

Постановка діагнозу при хронічному остеомієліті в більшості випадків не викликає труднощів. Для підтвердження проводять МРТ, КТ чи рентгенографію. Для виявлення свищових ходів та їх зв’язку з остеомієлітичним осередком виконують фістулографію.

Лікування

Операція показана при наявності остеомієлітичних порожнин та виразок, гнійних нориць, секвестрів, хибних суглобах, частих рецидивах з інтоксикацією, вираженим болем та порушенням функції кінцівки, малігнізації, порушенні діяльності інших органів та систем внаслідок хронічної гнійної інфекції.

Виконують некректомію (секвестректомію) – видалення секвестрів, грануляцій, остеомієлітичних порожнин разом з внутрішніми стінками та висічення свищів з подальшим промивним дренуванням. Після санації порожнин проводять кісткову пластику.