Остеомієліт грудини

Остеомієліт грудини – Це інфекційно-запальний процес, який вражає всі відділи плоскої кістки грудної клітки. Більшість випадків захворювання носять ятрогенний характер: виникають як ускладнення торакальних операцій або як наслідок опромінення грудної клітки в онкології. Остеомієліт проявляється болями по передній поверхні грудей, утрудненим диханням, лихоманкою та іншими інтоксикаційними симптомами. Для діагностики призначають рентгенографію, КТ, мікробіологічне та гістологічне дослідження тканин. Лікування вимагає санації та дренування вогнища, у віддаленому періоді показано закриття шкірних та кісткових дефектів методами пластичної хірургії.

Під терміном «остеомієліт» слід розуміти поєднане ураження кісткової речовини (остит), кісткового мозку (мієліт) та окістя (періостит). Це поширене захворювання, частота якого становить до 6,5% серед усіх патологій опорно-рухового апарату, проте грудина відноситься до рідкісних локалізацій запального процесу. Незважаючи на невисоку частоту випадків, остеомієліт грудини становить серйозну проблему для торакальних та пластичних хірургів, оскільки має тяжкий перебіг, потребує великих та травматичних оперативних втручань.

Остеомієліт грудини має інфекційну природу. Його найчастішими збудниками визнані стафілококи, синьогнійна паличка, ентеробактерії та гриби роду Кандіда. До 75% випадків захворювання викликано монокультурою, 25%, що залишилися, припадають на змішану інфекцію, що більш характерно для імунокомпрометованих пацієнтів. Інфікуванню грудини сприяють такі умови:

• Операції на грудній клітці. Стернотомія (розтин грудини) продовжує бути основним методом оперативного доступу в екстреній та плановій торакальній хірургії. Імовірність ускладнення операції остеомієлітом підвищується при недотриманні асептики та антисептики, нераціональної антибіотикотерапії у післяопераційному періоді, порушенні правил реабілітації.
• Променева терапія. Радіаційне опромінення, яке застосовують при злоякісних пухлинах у грудній порожнині, має подвійний механізм на кісткову тканину. Спочатку променеве навантаження викликає деструктивні зміни та порушення мікроциркуляції, після чого на тлі зниження імунітету в організмі активізуються хронічні осередки інфекції та відбувається ураження грудини.
• Травми грудної клітки. Відкриті рани грудей, які по глибині досягають кістки, є вхідними воротами для бактеріальної інфекції. Імовірність остеомієліту підвищується у пацієнтів із забрудненими ранами, відстроченим початком первинної хірургічної обробки.

Фактори ризику

Остеомієліт грудини здебільшого виникає у людей, які мають фактори ризику. Імовірність патології зростає при зниженні функції імунної системи, що пов’язано з ВІЛ-інфекцією, первинними імунодефіцитами, прийомом імуносупресивної терапії. У групі ризику знаходяться пацієнти із супутніми захворюваннями (хронічний бронхіт, цукровий діабет, недостатність кровообігу) та хронічними інфекційними осередками (неліковані каріозні зуби, тонзиліт).

Проникнення збудників у кісткову тканину відбувається двома шляхами: екзогенним та ендогенним. Остеомієліт грудини частіше має екзогенний варіант розвитку, коли мікроорганізми потрапляють у кістку через відкриту рану на передній поверхні грудної клітки. Ендогенний шлях зараження передбачає поширення збудників з довколишніх тканин (контактний остеомієліт) або з віддалених від вогнищ інфекції зі струмом крові (гематогенний остеомієліт).

Захворювання проходить низка послідовних стадій. Більшість випадків починається гостро з ураження кісткового мозку, яке проявляється короткочасним серозним запаленням, набряком та судинним повнокровністю. Протягом кількох днів процес переходить у гнійний і торкається всіх відділів кістки. Для остеомієліту грудини характерні великі вогнища некрозу аж до окістя, деструктивне ураження сусідніх тканин.

Клінічні прояви поділяються на місцеві та загальні. Місцеві симптоми представлені сильними болями в області проекції грудини, які ускладнюють дихання, мовну функцію та прийом їжі. Шкіра навколо післяопераційної або посттравматичної рани стає набряковою, набуває червоного або багряного відтінку. При тривалому перебігу хвороби з’являються нориці, з яких при натисканні виділяється гній та сукровиця.

Загальні ознаки остеомієліту грудини зумовлені інфекційним процесом. Пацієнтів турбує фебрильна лихоманка, озноб, підвищена пітливість. Інтоксикаційний синдром доповнюється відсутністю апетиту, незмінною слабкістю, зниженням маси тіла. Ситуація посилюється наявністю основного захворювання, що спричинило проведення операції або опромінення грудної клітки.

За відсутності лікування остеомієліту запальний процес поширюється на середостіння з розвитком стерномедіастініту. Це один з найнебезпечніших і найважчих станів у торакальній хірургії, летальність якого досягає 14-47%. Подальше прогресування може призвести до гематогенного поширення інфекції з розвитком сепсису, тромбоемболії та поліорганної недостатності. І тут ризик смерті зростає до 40-70%.

При зниженій реактивності організму та відсутності своєчасної терапії відбувається хронізація остеомієліту грудини, внаслідок чого хвороба набуває затяжного та рецидивуючого характеру. Пацієнтів турбують епізоди загострення болю, нориці з гнійним відокремленим, порушення дихання. Хронічне захворювання ускладнює медико-соціальну реабілітацію післяопераційних хворих.

Пацієнти з остеомієлітом грудини проходять обстеження у лікаря-хірурга. Для встановлення попереднього діагнозу важливий анамнез перенесених операцій та травм, зовнішні зміни в зоні грудини, дані фізикального обстеження пацієнта. Розширена діагностична програма призначається для уточнення обсягу та характеру ушкодження кістки, виявлення ускладнень та підбору тактики лікування. Для обстеження використовуються такі методи:

• Рентгенографія грудної клітки. За рентгенологічними знімками оцінюють обсяг деструкції кісткової тканини, ступінь поширення гнійно-запального процесу на реберні хрящі та органи грудної порожнини. Для уточнення діагнозу використовується КТ грудної клітки, яка дає більш чіткі та деталізовані зображення.
• Мікробіологічна діагностика. Ранне відокремлюване підлягає бактеріологічному дослідженню, щоб виділити патогенного збудника та перевірити його чутливість до антибіотиків. При атиповій течії остеомієліту грудини проводять мікроскопію та посіви на грибкову флору.
• Гістологічне дослідження. При підозрі на малігнізацію ранової поверхні чи розпад пухлини з некрозом грудини проводиться мікроскопія біоптатів. Для остеомієліту характерна наявність некротизованих кісткових балок, фіброзно-жирової тканини, рясної лейкоцитарної інфільтрації.
• Аналізи крові. Показники лейкоцитарної формули важливі для визначення ступеня тяжкості інфекційного процесу та активності імунної відповіді. За результатами біохімічного дослідження крові оцінюють функціональний стан нирок та печінки, гостроту запальних реакцій.

Диференційна діагностика

Постановка діагнозу при післяопераційному остеомієліті грудини не становить труднощів. За відсутності зв’язку з типовим етіологічним фактором необхідно диференціювати хворобу з пухлинами кістки, що розпадаються, і метастазами злоякісних новоутворень у грудину. При хронічному процесі та відсутності патогномонічних зовнішніх ознак проводиться диференціальна діагностика із синдромом Тітце (реберним хондритом), туберкульозом кістки.

Хірургічне лікування

Захворювання потребує невідкладної допомоги лікаря-хірурга. На першому етапі показана хірургічна обробка рани для висічення м’яких тканин, що відмерли, після чого проводиться декомпресія кістки, видалення гною і некротизованих кісткових структур. Подальше лікування виконується за принципами ведення гнійних ран. Також використовують методи вакуумної терапії, яка необхідна для дренування та стабілізації грудинно-реберного комплексу.

При великому остеомієліті грудини після видалення всіх уражених тканин у передньому відділі грудей спостерігається нестача кісткових структур. Це порушує стабільність ребер, спричиняє дихальні розлади, супроводжується косметичним дефектом. Для усунення таких наслідків вдаються до пластичної хірургії. Обсяг та тактика проведення операції підбирається індивідуально.

Консервативна терапія

Основу медикаментозного лікування складають антибактеріальні препарати, до яких чутливі збудники остеомієліту. Враховуючи тяжкий перебіг патології, доцільним є застосування комбінації ліків та їх парентеральне введення. Тривалість антибіотикотерапії сягає 1-2 місяців. Порушення кровотоку та осередки некрозу створюють сприятливі умови для вторинної анаеробної інфекції, тому в курс лікування додають відповідні медикаменти.

На етапі загоєння післяопераційної рани використовують методи фізіотерапії. Хороший протизапальний, протимікробний та регенеруючий ефект показує інфрачервона лазеротерапія, УВЧ-терапія. У межах комплексної реабілітації призначають сеанси гіпербаричної оксигенації. У відновлювальному періоді особливу увагу приділяють високобілковій дієті з підвищеним рівнем кальцію, фосфору та магнію – субстратів формування кісткової тканини.

Внаслідок об’ємного ушкодження, високої частоти ускладнень та складнощів терапії остеомієліт грудини вважається несприятливим захворюванням. Поєднання хірургічного та консервативного лікування дозволяє зупинити запальний процес, але навіть при успішному одужанні залишаються видимі рубці та дефекти кісткових тканин. Профілактика хвороби полягає в раціональній підготовці до торакальних операцій, правильному введенні післяопераційного періоду.