Остеомієліт щелепи

Остеомієліт щелепи – гнійний, інфекційно-запальний процес, що захоплює всі структурні компоненти щелепної кістки та призводить до остеонекрозу. Остеомієліт щелепи супроводжується загальними симптомами (слабкістю, підйомом температури, ознобом) та локальними ознаками (болю, обмеженням відкривання рота, рухливістю зубів, запальною інфільтрацією м’яких тканин обличчя, утворенням свищів, секвестрів, абсцесів та ін.). Остеомієліт щелепи діагностується на підставі клінічних та рентгенологічних ознак, дослідження гемограми. Лікування остеомієліту щелепи включає протимікробну та дезінтоксикаційну терапію, видалення інфікованого зуба, дренування піднадкісткового абсцесу, секвестректомію.

Остеомієліт щелепи – гнійно-запальне захворювання щелепно-лицьової області, що характеризується інфікуванням та деструктивними змінами кісткової тканини щелеп. Остеомієліт щелеп займає одне з провідних місць у структурі хірургічної стоматології серед одонтогенних запальних уражень, поряд з гострим та хронічним періодонтитом, періоститом щелепи. Серед остеомієлітів різної локалізації частку остеомієліту щелеп припадає близько 30% випадків. Одонтогенний остеомієліт щелепи найчастіше діагностується у віці 20-40 років, переважно у чоловіків. Остеомієліт нижньої щелепи розвивається вдвічі частіше, ніж верхньої.

З урахуванням джерела та механізму інфікування остеомієліти щелеп поділяються на одонтогенні (пов’язані з патологією зубів), гематогенні (пов’язані із занесенням інфекції з віддалених вогнищ зі струмом крові) та травматичні (пов’язані з прямим ушкодженням щелеп).

За характером клінічного перебігу щелепне запалення може бути гострим, підгострим або хронічним. Відповідно до переважання процесів побудови або загибелі кісткової речовини виділяють 3 клініко-рентгенологічні форми хронічного одонтогенного остеомієліту щелеп: продуктивну (без утворення секвестрів), деструктивну (з утворенням секвестрів) та деструктивно-продуктивну.

Залежно від поширеності гнійно-некротичного процесу остеомієліт щелепи буває обмеженим (локалізований у межах альвеолярного відростка або тіла щелепи в ділянці 2-4 зубів) та дифузним (розлите ураження значної частини або всієї щелепи).

Одонтогенний (стоматогенний) остеомієліт є найчастішим різновидом патології, що зустрічається в 75-80% випадків. Як правило, розвиток одонтогенного остеомієліту щелепи етіологічно пов’язаний із занедбаним карієсом, пульпітом, періодонтитом, перикоронаритом, альвеолітом, зубною гранулемою або кістою зуба. При цьому проникнення інфекції в щелепну кістку відбувається через інфіковану пульпу та корінь зуба.

Первинним джерелом інфекції при гематогенному остеомієліті щелепи можуть виступати фурункули і карбункули щелепно-лицьової області, гнійний отит, тонзиліт, омфаліт і пупковий сепсис новонароджених, інфекційні вогнища при дифтерії, скарлатині та ін. ються у гнійно-запальний процес вдруге.

Травматичний остеомієліт може бути наслідком перелому щелепи, вогнепального поранення, ушкодження слизової оболонки порожнини носа. У цих випадках у кісткову тканину інфекція потрапляє із зовнішнього середовища. Перед травматичного остеомієліту щелепи припадає 11% випадків, на гематогенний – 9%.

Патогенна мікрофлора, що викликає остеомієліт щелеп може виявлятися у вигляді монокультур або мікробних асоціацій і представлена, головним чином, золотистим стафілококом, стрептококом групи В, кишковою паличкою, клебсієллою, протеєм, фузобактеріями, синьогнійною паличкою та іншими збудниками.

Певне значення для розвитку остеомієліту щелепи має стан загального та місцевого імунітету. Остеомієліту щелепи часто супроводжують захворювання крові, цукровий діабет, поліартрит, ревматизм, хвороби печінки та нирок.

Гострий остеомієліт щелепної кістки маніфестує раптово, із загальних симптомів. Відзначається різке підвищення температури тіла до фебрильних значень, озноби, загальна слабкість, розбитість, відсутність апетиту, порушення сну.

При одонтогенному остеомієліті щелепи пацієнта турбує біль у ділянці причинного зуба, що є джерелом інфекції. Біль з локальної невдовзі стає розлитим, що іррадіює у вухо, очницю, скроню. Інфікований зуб, і навіть сусідні з ним інтактні зуби стають рухливими; слизова оболонка ясен – набряклої. З ясен кишень нерідко відокремлюється гнійний вміст; з рота хворого виходить смердючий гнильний запах. При поширенні інфільтрації на м’які тканини виникає обмеження відкриття рота, біль при ковтанні, утруднення дихання. Остеомієліт нижньої щелепи протікає з порушенням чутливості нижньої губи (онімінням, почуттям поколювання, повзання мурашок), слизової оболонки присінка рота та шкіри підборіддя.

При гострому остеомієліті щелепи відзначається виражена запальна інфільтрація, набряк та гіперемія м’яких тканин, регіонарний лімфаденіт, за рахунок чого контур обличчя стає асиметричним. Для гострого остеомієліту щелеп типово формування субперіостальних абсцесів, околощелепних флегмон, аденофлегмон. Дифузний остеомієліт верхньої щелепи може ускладнюватися одонтогенним гайморитом, флегмоною очниці, тромбофлебітом гілок лицьової вени.

При підгострому перебігу остеомієліту щелепи покращується загальний стан, зменшується запальна інфільтрація та гноетечія, проте зберігається і навіть посилюється патологічна рухливість зубів. Хронічний остеомієліт щелепи характеризується затяжним перебігом і може розвиватися як наслідок гострого остеомієліту або як первинно-хронічний процес.

Деструктивна форма протікає з симптомами інтоксикації та лімфаденітом, на тлі яких формуються нориці з гнійним ексудатом і грануляціями, що вибухають, а також великі секвестри. Хронічний деструктивний остеомієліт часто спричиняє патологічний перелом щелепи. При деструктивно-продуктивній формі хронічного остеомієліту утворюються численні дрібні секвестри. При продуктивній формі за рахунок переважання процесів активної побудови кісткової речовини в періості свищі та секвестри відсутні; відзначається деформація щелепи, анкілоз СНЩС, тризм, інфільтрати м’яких тканин.

У гострій фазі, через відсутність або невираженість рентгенологічних ознак остеомієліту щелеп, захворювання діагностується стоматологом-хірургом або травматологом на підставі клінічних та лабораторних даних. Відхилення гемограми при остеомієліті щелепи представлені нейтрофільним лейкоцитозом, лімфо- та еозинопенією, збільшенням ШОЕ. У біохімічному аналізі крові у великих кількостях виявляється С-реактивний білок, відзначається гіперглобулінемія та гіпоальбумінемія; у загальному аналізі сечі виявляються еритроцити, циліндри, сліди білка. Для ідентифікації збудника показано проведення бактеріологічного посіву запалення, що відокремлюється з вогнища.

У підгострій та хронічній фазах наростає динаміка кісткових змін, що виявляється в ході рентгенографії або томографії щелеп: виявляються ділянки остеопорозу та остеосклерозу, грубоволокнистий малюнок кістки, осередки секвестрації. При зондуванні нориць виявляються нерівні контури кісткових секвестрів. Гострий остеомієліт щелепи вимагає проведення диференціальної діагностики з гнійним періоститом, гострим періодонтитом, щелепними кістами, що нагноилися, специфічними ураженнями щелеп (туберкульозом, актиномікозом, сифілісом), пухлинами щелеп.

Підхід до лікування остеомієліту складається з комплексу місцевих та загальних заходів. Першочерговим завданням при остеомієліті щелепи є ліквідація первинного гнійного вогнища: при одонтогенній формі – видалення зуба, при гематогенній – санація інфекції, при травматичній – ПХО інфікованих та ПХВ вогнепальних ран. Здійснюється періостотомія, евакуація гною, промивання кісткової порожнини антисептичними розчинами, дренування гумовим випускником або ПВХ-трубкою. Рухливі інтактні зуби підлягають лікувальному шинуванню.

Загальні заходи включають дезінтоксикаційну, симптоматичну, імуномодулюючу, десенсибілізуючу терапію. Призначається масивна антибактеріальна терапія цефалоспоринами, напівсинтетичними пеніцилінами, макролідами. Активно застосовується гіпербарична оксигенація, плазмаферез, гемосорбція, лімфосорбція, аутогемотерапія, УФО крові, місцеві фізіотерапевтичні процедури (УВЧ-терапія, ультразвукова терапія, магнітотерапія).

При хронічному остеомієліті щелепи на підставі рентгенологічної картини може здійснюватися секвестректомія – видалення ділянок кістки, що секвеструвалися. Після видалення секвестрів та грануляцій кісткову порожнину промивають та заповнюють остеопластичними матеріалами спрямованої дії з антибіотиками. При загрозі патологічних переломів проводиться шинування щелеп.

Своєчасна діагностика та правильне ведення гострого остеомієліту щелепи в більшості випадків забезпечує одужання. При несприятливому перебігу остеомієліту щелепи висхідне поширення гнійного процесу може призвести до розвитку менінгіту, менінгоенцефаліту, абсцесу мозку; низхідне інфікування – до абсцесів легені, медіастиніту та сепсису. Подібні ускладнення нерідко призводять до смерті.

Результатами хронічного остеомієліту нерідко служать патологічні переломи, анкілози СНЩС, хибні суглоби, рубцеві контрактури жувальних м’язів. Продуктивні форми хронічного остеомієліту щелеп можуть ускладнюватися амілоїдозом нирок та серця.

Профілактика остеомієліту щелепи передбачає своєчасне терапевтичне лікування карієсу, пульпіту, періодонтиту; санацію гнійних вогнищ в організмі, зміцнення імунітету, запобігання травмам щелепно-лицьової області.