Остеонекроз щелепи

Остеонекроз щелепи – це омертвіння та оголення ділянки кістки, викликане тривалим проведенням антирезорбтивної терапії. Патологія є лікарсько-індукованим ускладненням, що виникає при лікуванні бісфосфонатами, моноклональними антитілами-коректорами метаболізму кісткової тканини. Стан проявляється розхитуванням зубів, оголенням щелепної кістки, сильними болями та складнощами при прийомі їжі. Для діагностики застосовують рентгенографію та КТ щелепи, гістологічне дослідження кісткових біоптатів. Лікування включає антибіотикотерапію, хірургічну резекцію уражених ділянок кістки, експериментальні методи.

Остеонекроз щелепи – відносно рідкісне захворювання, яке вражає 1-2% людей при тривалій терапії бісфосфонатами та іншими препаратами проти руйнування кісткової тканини. Деякі автори вважають, що на тлі тривалої бісфосфонатної терапії поширеність хвороби сягає 8-27%. Ризик розвитку патології прямо корелює з видом, дозою та тривалістю прийому ліків. Найчастіше застосування потенційно токсичних препаратів та почастішання випадків поліпрагмазії підвищують актуальність остеонекрозу щелепи, вимагають від стоматологів та хірургів розробки адекватних програм лікування.

Ключовим етіологічним фактором остеонекрозу явища є прийом ліків, що впливають на метаболізм хрящової та кісткової тканини. До цієї групи належать бісфосфонати (БФ) – основні препарати, що застосовуються при мієломній хворобі, кісткових метастазах злоякісних пухлин, тяжких варіантах остеопорозу. Рідше причиною стають рекомбінантні медикаменти на основі моноклональних антитіл, які пригнічують активність остеокластів.

Імовірність розвитку лікарських ускладнень підвищується при тривалому лікуванні вищезгаданими препаратами. У групі ризику знаходяться жінки менопаузального віку та люди похилого віку, які набагато частіше стикаються з прогресуючим остеопорозом і отримують відповідні медикаменти. Тригером патологічних змін кісток щелепи можуть виступати такі фактори:

• Стоматологічні маніпуляції. Видалення зуба, імплантація штифтів, постановка коронок запускають некроз щелепи. Ризик збільшується, якщо пацієнт не повідомляє стоматолога про прийом БФ, через що лікар не може вибрати щадні варіанти лікування або відкласти планове втручання.
• Неправильна гігієна ротової порожнини. Будь-яке травмування щелеп підвищує ризик формування остеонекрозу. До розвитку хвороби призводить регулярне використання жорстких щіток, неакуратне чищення зубів, застосування зубної нитки та зубочисток.
• Інфекції ротової порожнини. Значну роль в ініціації та прогресуванні остеонекрозу відіграють пародонтальні патогени: Porphyromonas, Prevotella, Actinomyces та інші. Певне значення у прогресуванні запалення відводиться стафілококам, стрептококам, сапрофітним нейсерріям.
• Хвороби, що супруводжують. Ймовірність остеонекрозу щелепи підвищується за наявності анемії, тромбоцитопенії, коагулопатії, інфекційних захворювань. Всі ці стани типові для онкологічних пацієнтів, які отримують бісфосфонатну терапію, тому найчастіше в людини спостерігається кілька чинників ризику.

Розвиток остеонекрозу щелепи пов’язане з накопиченням бісфосфонатів у кістковій тканині, антиангіогенним ефектом та прямою дією препаратів на слизову оболонку ротової порожнини. Посилене проникнення ліків у щелепу обумовлено анатомо-фізіологічними особливостями цієї зони: наявність інтенсивних процесів ремоделювання, закислення середовища прийому їжі, фізіологічна рухливість зубів.

На тлі терапії БФ та супутнього бактеріального ураження порушується процес ремоделювання тканини, що разом із ураженням судин призводить до неможливості резорбції некротизованих ділянок. Одночасно з цим порушується зв’язок слизової оболонки з альвеолярним відростком, спостерігається апоптоз кератиноцитів, пригнічується вироблення колагену. Поразка слизової оболонки створює умови для проникнення патогенів та розвитку вторинного остеомієліту.

За клінічним перебігом виділяють 4 послідовні стадії захворювання. На нульовому етапі ознаки некротичних змін щелепи відсутні, визначаються лише неспецифічні пародонтальні симптоми. Хворі скаржаться на хиткість та патологічну рухливість зубів, дискомфорт під час їжі. У окремих випадках лежить на поверхні ясен утворюється свищевой хід.

На першій стадії захворювання визначається частково оголена щелепна кістка або глибокий нориці, який досягає кісткової поверхні. У межах альвеолярного відростка можливі осередкові рентгенологічні зміни. Перехід остеонекрозу на другу клінічну стадію відбувається в момент приєднання інфекції до ділянок деструкції щелепи. Виникають болючі болі, утруднення прийому їжі.

За відсутності лікування протягом кількох років розвивається третя стадія остеонекрозу. Вона проявляється оголенням кістки, хронічним бактеріальним запаленням, залученням у процес тканин за межами альвеолярного відростка щелепи. Можливі патологічні переломи у місці кісткової деструкції, позаротові свищеві ходи, тотальний остеолізис, який поширюється вщент кістки.

Остеонекроз щелепи на 2-3 стадіях є серйозною проблемою для повсякденного життя пацієнта. Сильний больовий синдром у поєднанні з оголеною кісткою унеможливлює звичне харчування, тому людина змушена дотримуватися спеціальної дієти і використовувати ентеральні суміші. Вогнища запалення загрожують поширенням мікроорганізмів та гнійно-деструктивними процесами в кістках черепа. Ще однією проблемою є неможливість повноцінного лікування уражених зубів.

Пацієнт проходить обстеження у стоматолога із залученням лікаря, який призначив бісфосфонатну терапію основного захворювання. Велике значення в діагностиці має збирання анамнезу, з’ясування давності появи симптоматики та її зв’язку з початком лікування антирезорбтивними препаратами. Після первинного огляду призначається розширена програма дослідження, що включає такі методи:

• Рентгенографія щелепи. Рентгенологічне дослідження – базовий метод діагностики пацієнтів із підозрою на остеонекроз щелепи. Візуальні зміни кісткової тканини включають реактивний остеогенез періостальний, ущільнення твердої пластинки альвеоли, потовщення дна верхньощелепного синуса. За допомогою рентгенографії також визначаються осередки кісткової деструкції.
• МСКТ щелепи. На початкових стадіях процесу виявляються “порожні” кісткові лунки, осередки деструкції щелепи, зменшення розміру періодонтальної щілини. Для пізньої стадії остеонекрозу характерне масштабне вогнище деструкції, яке виходить за межі альвеолярного відділу щелепної кістки. Зрідка визначаються патологічні переломи щелепи.
• Морфологічне дослідження. Гістологічна діагностика зразка кісткової тканини призначається всім пацієнтам, щоб унеможливити метастатичний онкологічний процес. При дослідженні визначають некроз кісткових фрагментів із ознаками хронічного запалення та бактеріальними колоніями.

Для постановки діагнозу використовують критерії Американської асоціації хірургів-стоматологів та щелепно-лицьових хірургів (AAOMS). Вона включає 3 основні пункти: терапія антирезорбтивними препаратами, ділянки секвестрованої кісткової тканини протягом 8 тижнів та більше, відсутність ракових метастазів у щелепу. У процесі обстеження виключають остеомієліт, пародонтит, цементно-осифіковану дисплазію.

Консервативна терапія

Застосування БФ та інших видів антирезорбтивної терапії має більше переваг порівняно з можливими ускладненнями. Тому відмова від прийому препаратів нераціональна у тих випадках, коли вони успішно працюють з основним захворюванням і показують стабільний терапевтичний ефект. Зусилля лікарів спрямовані на мінімізацію побічних ефектів від бісфосфонатної терапії, динамічне спостереження хворих на попередження та своєчасне виявлення ознак остеонекрозу щелепи.

Медикаментозна терапія включає використання місцевих антибіотиків та антисептиків для ротової порожнини. Таке лікування знищує пародонтальні патогени, зменшує активність запального процесу та уповільнює деструкцію щелепи. Враховуючи знижений імунітет більшості пацієнтів та імуносупресивну дію антибіотикотерапії, обов’язково проводять прикриття протигрибковими препаратами.

Хірургічне лікування

При великих осередках остеонекрозу та секвестрації ізольована консервативна терапія не буде ефективною. Для видалення уражених тканин проводяться операції секвестректомії, резекції щелепи в межах здорових тканин. Великі складності для пацієнтів становлять травматичність самої операції та перебіг реабілітаційного періоду. Надалі проводяться реконструктивно-пластичні операції на відновлення кісткового дефекту.

Експериментальна терапія

Постійно проводиться пошук та розробка більш ефективних та менш травматичних методик лікування. У медичній літературі описано поодинокі випадки застосування фотодинамічної терапії для знищення бактерій, пересадка стовбурових клітин кісткового мозку, використання аутологічного концентрату тромбоцитів. Повідомляється про позитивні результати флуоресцентної хірургії, ендоскопічні втручання.

Незважаючи на різноманітні методи лікування остеонекрозу, у більшості пацієнтів не вдається досягти стійкого клінічного ефекту. Болі, деструктивне вогнище та пов’язані з цим обмеження харчування спостерігаються у більшості хворих. Ефективна профілактика лікарсько-індукованого некрозу – стоматологічний скринінг перед початком антирезорбтивної терапії, повна санація ротової порожнини та видалення зубів, якщо це необхідно.