Остеопенія недоношених

Остеопенія недоношених – це порушення росту та мінералізації кісток внаслідок дефіциту кальцію та фосфору в організмі новонародженого. Стан обумовлений особливостями мінерального обміну у внутрішньоутробному періоді у поєднанні з материнськими та ятрогенними факторами. Захворювання проявляється уповільненим зростанням тіла у довжину, дихальними розладами, патологічними переломами кісток. Для діагностики проводиться рентгенографія та остеоденситометрія, біохімічні дослідження крові та сечі. Лікування остеопенії потребує корекції ентерального вигодовування, замісної терапії препаратами фосфатів, кальцію, вітаміну Д.

Остеопенія недоношених належить до групи метаболічних захворювань кісткової тканини. Також до цієї категорії відноситься рахіт недоношених та затримка зростання. У немовлят, народжених до 32 тижня гестації, патологія зустрічається в 20% випадків. Теоретично всі діти з масою тіла при народженні менше ніж 1500 г можуть мати ознаки пошкодження кісток. Остеопенія представляє актуальну проблему для сучасної педіатрії та неонатології, що пов’язано зі збільшенням числа передчасних пологів та вдосконаленням протоколів виходжування недоношених дітей.

Основний фактор розвитку остеопенії недоношених – народження дитини раніше за термін. Чим менший гестаційний вік немовляти і нижче маса тіла при народженні, тим вищий ризик появи захворювання. За даними рентгенологічних досліджень, визначено, що у дітей з масою тіла 1000-1500 г ознаки ураження кісток спостерігаються у 23-30% випадків, менше 1000 г – у 50-55% випадків. Розвитку остеопенії сприяють такі обтяжливі умови:

• Тривале парентеральне харчування. Інфузійні поживні розчини, що вводяться недоношеним у відділенні інтенсивної терапії, часто мають незбалансований мікроелементний склад. Дитина недоотримує фосфати, внаслідок чого в неї прогресують розлади мінерального обміну.
• Неповноцінне ентеральне харчування. Порушення мінералізації кісток погіршуються при тривалому використанні сироваткових гідролізатів для новонароджених доношених або зцідженого грудного молока. Такі продукти не здатні заповнити підвищені нутритивні потреби недоношеної дитини.
• Низька рухова активність. Механічна стимуляція під час активних рухів – необхідний пусковий фактор для розвитку та дозрівання кісткової тканини. У глибоко недоношених дітей активність знижена внаслідок неврологічних порушень, пригнічення м’язового тонусу та необхідності тривалого виходжування у закритих боксах.
• Прийом ліків. Остеопенія недоношених частіше виявляється у дітей, яким за медичними показаннями необхідне призначення кортикостероїдів, діуретиків, метилксантинів. Препарати застосовуються для корекції критичних станів періоду новонародженості, які значним побічним ефектом є посилене виведення кальцію з організму.
• Генетичні фактори. Існують гени, які сприяють розвитку метаболічної патології кісток (Era) або запобігають її появі (VDR6 COLIA1). При їх поліморфізм характерно більш тривалий і тяжкий перебіг остеопенії недоношених.
• Материнські фактори. Ризик остеопенії підвищується за наявності у вагітної жінки дефіциту вітаміну Д та кальцію, незбалансованому харчуванні, надмірної фізичної активності у третьому триместрі. Формуванню захворювання сприяють пізні гестози, хронічні соматичні патології матері.

Формування остеопенії недоношених обумовлено незвичайними закономірностями кальційфосфорного обміну. Більшість поживних речовин накопичуються в організмі плода рівномірно за лінійною залежністю: чим більший гестаційний вік новонародженого, тим вища концентрація мінералів у крові. На відміну від цього створення запасів кальцію та фосфору починається з 33-34-го тижня вагітності та відбувається швидкими темпами (за експоненційною залежністю).

У перший рік життя дитини зростання кістяка здійснюється за рахунок наявних запасів нутрієнтів та супроводжується зменшенням щільності кісток. З огляду на зниженою на 25-70% мінералізації кісток процеси зростання посилюють наявну проблему. Незрілість травної системи, характерна недоношеності, знижує можливості екзогенного надходження мінералів, тому процеси відновлення кальцій-фосфорного метаболізму затягуються.

Метаболічні зміни розвиваються з перших днів життя новонародженого, проте клінічні ознаки з’являються в середньому на 6-8-му тижні, що відповідає відкоригованим 38-40-му тижням постконцептуального віку. Для остеопенії характерно безсимптомне протягом чи неспецифічні ознаки затримки фізичного розвитку, типові передчасно народжених дітей.

Першими проявами остеопенії недоношених найчастіше виступають респіраторні порушення: задишка, дихання, що кряхтить або стогне, необхідність тривалої кисневої підтримки. Ознаки пов’язані з гіпотонією міжреберних м’язів, слабкістю каркасу грудної клітки, зниженням обсягу легень на вдиху. При огляді відзначається краніотабес, розм’якшення країв джерельця, розростання епіфізів кісток.

Пізні клінічні ознаки остеопенії обумовлені існуючим мінеральним дефіцитом. Діти відстають у зростанні від однолітків, відрізняються зниженою м’язовою силою. З огляду на цього уповільнюється розвиток моторних навичок: сидіння, стояння, ходьби. Внаслідок м’якості та крихкості кісткової тканини можуть виникати різноманітні деформації скелета, у тому числі формування голови неправильної форми із сплощеним черепом.

До 10% немовлят з остеопенією мають переломи кісток кінцівок, які виникають при звичайних медичних маніпуляціях або догляді за дитиною. Клінічно вони проявляються локальною припухлістю та хворобливістю, занепокоєнням новонародженого при необережних дотиках до травмованого місця. Враховуючи неспецифічність симптоматики, багато випадків травм до проведення рентгенологічної діагностики приймають за ознаки остеомієліту.

При рівні фосфору менше 0,3 ммоль/л спостерігається поліорганна дисфункція та глибокі порушення метаболізму. Діагностується серцево-легенева недостатність, дисфагія, лейкоцитарна дисфункція. Внаслідок підвищеної екскреції кальцію із сечею зростає ризик розвитку дисметаболічної нефропатії, уролітіазу. У украй тяжких випадках остеопенії спостерігається гостра ниркова недостатність, рабдоміоліз, гемоліз еритроцитів.

Обстеження недоношених немовлят із підозрою на остеопенію перебуває у компетенції лікаря-неонатолога. Спочатку виконується ретельний збір акушерського анамнезу та характеру перебігу пологів, після чого проводиться клінічний огляд новонародженого, оцінка функціонального статусу основних систем органів. Для підтвердження метаболічного захворювання кісток призначаються такі види досліджень:

• Рентгенографія кісток. Видимо зміни на рентгенограмах визначаються при зниженні щільності кісткової тканини на 20-40%. Характерні ознаки остеопенії недоношених: «прозорі» кістки, розширені та зазубрені краї епіфізів, патологічні переломи.
• Ультразвукова денситометрія. При ехоскануванні визначається ступінь мінералізації кістки та кортикальна товщина. Дослідження застосовується повсюдно як альтернатива чи як доповнення рентгенографії, оскільки воно супроводжується впливом опромінення на дитячий організм.
• Біохімічний аналіз крові. Для остеопенії недоношених характерне зниження рівня фосфору менше 1,8 ммоль/л при одночасному підвищенні показника лужної фосфатази в 5 і більше разів від нормативних значень. Рівень кальцію тривалий час підтримується у межах норми, тому не є діагностичним критерієм.
• Дослідження сечі. У всіх недоношених новонароджених виявляється підвищена екскреція мікроелементів із сечею, навіть при зниженні концентрації мінералів у сироватці крові. Діагностичну цінність при остеопенії має підвищення реабсорбції фосфатів понад 95%.

Велику роль корекції мінерального обміну має раціональне вигодовування новонароджених. Необхідно якомога раніше здійснити перехід від парентерального до ентерального харчування, якщо стан дитини дозволяє це зробити. Для годування немовлят з остеопенією до нормалізації маси тіла використовується лише збагачене грудне молоко або спеціальні суміші з підвищеним вмістом мікроелементів.

Більшості немовлят рекомендуються ін’єкції фосфатів у дозі до 2 ммоль/кг на добу. Режим застосування та дозування розраховуються лікарем індивідуально з урахуванням показників біохімії крові. Новонародженим із екстремально низькою масою тіла потрібне призначення невисоких доз кальцію на додаток до фосфату натрію. Якщо на фоні лікування показники електролітного складу крові залишаються незадовільними, можливе застосування підвищених доз вітаміну Д.

Оскільки іммобілізація негативно впливає формування кісткової тканини, при виходженні немовлят з остеопенією недоношених рекомендується поступовий розвиток рухової активності. Деякі дослідження показують добрий ефект від короткочасних (5-10 хвилин) пасивних фізичних вправ. Вони сприяють зміцненню мускулатури та правильному розвитку скелета.

При своєчасному початку терапії остеопенії недоношених рівень мінералізації кісткової тканини відновлюється до піврічного віку. Надалі можливе відставання у зростанні та фізичному розвитку від доношених дітей, але до 5-6 років показники вирівнюються. Профілактика полягає в удосконаленні акушерсько-гінекологічної допомоги вагітним, ліквідації факторів ризику передчасних пологів, адекватному вигодовуванні немовлят.