Осумкований плеврит

Осумкований плеврит – локальне скупчення ексудату, обмежене плевральними зрощеннями від решти плевральної порожнини. Залежно від локалізації та обсягу ексудату клінічна картина варіює від безсимптомного перебігу до виражених проявів, що включають біль у грудній клітці, задишку, кашель, утруднення ковтання. Діагноз осумкованого плевриту виставляється на підставі результатів рентгенографії легень, КТ грудної клітки, УЗД плевральної порожнини, торакоцентезу. Лікування осумкованого плевриту залежить від його етіології, яка встановлюється після дослідження ексудату (антибіотикотерапія, протитуберкульозна терапія, за показаннями – хірургічне втручання).

Осумкований плеврит – ексудативний плеврит, при якому плевральний випіт укладений в обмеженому просторі між спайками плевральних листків. За характером ексудату осумкований плеврит може бути серозним, серозно-фібринозним, геморагічним, гнійним. Фактично, осумкування є реакцією плеври на тривалий, хронічний перебіг запальних або інших процесів, яка полягає в утворенні масивних зрощень, що відмежовують ексудат від решти плевральної порожнини. Про частоту обсумованих плевритів можна судити лише побічно, ґрунтуючись на даних аутопсії. За деякими даними, наявність зрощень у плевральній порожнині, що вказують на перенесений у минулому плеврит, виявляється у 80% померлих пацієнтів стаціонарів.

Оскільки осумкований плеврит є результатом різних захворювань легень та плеври, про його етіологію зазвичай говорять у контексті основної патології. У більшості випадків обумовленню підлягає ексудат, що утворився внаслідок запальних захворювань органів грудної порожнини (пневмонія, емпієма плеври, бронхоектатична хвороба, туберкульоз легень) або верхнього поверху черевної порожнини (панкреатит, піддіафрагмальний абсцес). Також осумкований плеврит може мати пухлинну етіологію і виникати при локалізованій мезотеліомі плеври, первинному та метастатичному раку легені, пухлинах середостіння. Дуже часто ексудат відмежовується плевральними зрощеннями внаслідок проникаючих поранень та закритих травм грудної клітки, оперативних втручань на плеврі. Ексудацією в порожнину плеври можуть супроводжуватися колагенози, інфаркт легені.

Формування осумкованого плевриту може відбуватися двома шляхами: у першому випадку випіт накопичується в просторі між старими плевральними зрощеннями (первинне осумкування), у другому – вільний ексудат відмежовується від плевральної порожнини свіжими, знову утворюються спайками плевральних листків (вторинне осум). Основою процесу осумкування ексудату служить випадання фібрину на плевральні листки, його організація з утворенням сполучнотканинних зрощень (шварт), що зменшують площу плеври, що бере участь у резорбції ексудату. Уповільнення розсмоктування плеврального випоту та його осумкування також сприяє торпідний, рецидивуючий перебіг основного захворювання, зміна загальної реактивності організму, інфікування ексудату.

З урахуванням етіології розрізняють парапневмонічні, туберкульозні, панкреатогенні, пухлинні, посттравматичні, ревматичні осумковані плеврити. На підставі локалізаційного критерію та клініко-рентгенологічної картини в пульмонології виділяють такі види осумкованого плевриту:

• апікальний (верхівковий) – обсумування випоту в області верхівки легені;
• паракостальний (пристінковий) – Рівень рідини своєю широкою основою прилягає до реберної поверхні;
• базальний (діафрагмальний) – обсумований випіт широкою основою прилягає до поверхні діафрагми. Розрізняють діафрагмально-міждолові, діафрагмально-паракостальні та діафрагмально-парамедіастинальні осумкування;
• інтерлобарний (міжчастковий) – скупчення ексудату в міжчасткових щілинах, що рентгенологічно визначається у вигляді витягнутої веретеноподібної тіні;
• парамедіастинальний – скупчення ексудату належить до медіастинальної плеври.

Обсумування ексудату може бути частковим або повним. У першому випадку плевральні накладення обмежують поширення випоту в 1-2 напрямках, але дозволяють йому переміщатися в інших положеннях тіла. Повне осумкування передбачає відмежування ексудату плевральними швартами з усіх боків, у результаті при будь-якому положенні форма і локалізація тіней залишається незмінною. Також обумовлення ексудату можуть бути одиночними та множинними, одно-або двосторонніми.

Клінічна картина осумкованого плевриту може відрізнятися залежно від локалізації, характеру та обсягу ексудату, терміну давності існування патології.

Осумковані міжчасткові плеврити практично не дають симптоматики. Пристінковий обсумований плеврит може викликати болі в грудній клітці, що посилюються при чханні та кашлі. При обумовленні ексудату в діафрагмальному синусі болючі відчуття віддають у верхні відділи живота, відчувається дискомфорт при ковтанні. Апікальний плеврит характеризується больовими відчуттями, що іррадіюють у руку, шию, лопатку, що нагадують за своїм характером плексит або рак Панкоста.

Перебіг парамедіастинальних плевритів дуже варіативний. В одних випадках зумовлені плеврити даної локалізації не викликають жодних суб’єктивних відчуттів і є випадковою рентгенологічною знахідкою. При розташуванні великої кількості ексудату у верхніх парамедіастинальних просторах розвивається синдром медіастинальної компресії, що супроводжується загрудинними болями різної інтенсивності, задишкою, стридорозним диханням, дисфагією, осиплістю голосу, набуханням вен шиї, одутлістю обличчя. Парамедіастинальні плеврити з локалізацією в нижніх відділах можуть викликати абдомінальні болі і навіть симулювати клініку гострого живота.

Варіанти результату серозного осумкованого плевриту можуть бути різні. Обсумований ексудат може існувати без змін протягом кількох тижнів та місяців. У частині випадків він піддається повної резорбції з утворенням масивних плевральних шварт та частковою облітерацією плевральної порожнини. У поодиноких випадках осумкований випіт піддається звапнінню, що викликає різке порушення функції легені і надалі вимагає проведення декортикації.

Гнійний обсумований плеврит може давати типову клініку емпієми плеври (важка інтоксикація, фебрильна температура, озноби) або стерту симптоматику (нездужання, субфебрилітет, слабкість). Осумкований гнійний випіт при тривалому існуванні може прориватися в бронх або м’які тканини грудної клітки з утворенням бронхо-плевральних або плевро-шкірних нориць.

Лікувальна тактика при осумкованому плевриті визначається пульмонологом на підставі всього комплексу діагностичних даних. Головними факторами, що впливають на вибір методу лікування, є характер і обсяг ексудату, давність існування плевриту, стан легкого, що спався, наявність ускладнень. Залежно від етіології осумкованого плевриту для проходження лікування пацієнт може прямувати до онколога або фтизіатра.

У всіх випадках лікування доцільно розпочинати з консервативних заходів: лікувальних пункцій, дренування плевральної порожнини, протизапальної терапії, ЛФК із включенням дихальної гімнастики; за відсутності протипоказань – фізіотерапії (електрофорез, індуктотермія, ультразвук та ін.). При гнійних осумкованих плевритах після евакуації ексудату проводиться промивання плевральної порожнини антисептичними розчинами, здійснюється внутрішньоплевральне введення антибіотиків.

У разі підтвердження неспецифічного інфекційного генезу осумкованого плевриту призначається системна антибіотикотерапія; при туберкульозній етіології захворювання – протитуберкульозні хіміопрепарати. Пухлинні плеврити вимагають цілеспрямованого підбору цитостатиків; плеврити ревматичної етіології – проведення глюкокортикостероїдної терапії. За відсутності позитивної динаміки, стискання легені плевральними швартами може знадобитися проведення плевректомії, декортикації або резекції легені.

Профілактика осумкованого плевриту полягає у своєчасному виявленні першопричини ексудації в плевральній порожнині, повному видаленні плеврального випоту, проведенні повноцінного етіотропного лікування, усуненні факторів, що сприяють осумковування.