Отруєння аміаком

Отруєння аміаком – це патологічний стан, спровокований вдиханням пари даної речовини, а також його прийомом внутрішньо у вигляді водного або спиртового розчину. При техногенних катастрофах можливе контактне ураження шкіри та слизових оболонок. Основні прояви включають сльозотечу, різь в очах, задишку, осиплість голосу, кашель, ядуху, тахікардію, хімічні опіки шкіри. У важких випадках виникають судоми, колапс, зупинка серця. Патологія діагностується на підставі анамнезу, типового аромату, що походить від постраждалого, даних лабораторного обстеження. Специфічне лікування: еуфілін, преднізолон, інгаляції сальбутамолу та кисню.

Аміак — прозорий газ із пізнаваним запахом або його водний розчин. Має дратівливу дію, здатний викликати набряк легень, гіперамоніємію, хімічне ураження альвеол та інтерстиціальної тканини. Отруєння зустрічаються рідко, їх кількість не перевищує 1% від загальної кількості госпіталізацій щодо екзотоксикозу пульмотоксичними отрутами. Поширені серед представників асоціальних груп населення (алкозалежні люди), шанувальників нетрадиційних методів лікування, працівників підприємств хімічної промисловості, діяльність яких пов’язана із синтезом та транспортуванням нашатирного спирту.

Найбільш важкі отруєння виникають при виробничих катастрофах з викидом великого обсягу газу в обмеженому просторі та при пошкодженні великих ємностей із водними розчинами аміаку. Речовина випаровується, заповнює кімнату, роблячи повітря непридатним для дихання. Гранично допустимою вважається концентрація газу у виробничому приміщенні >20 мг/м³на відкритому просторі >0,2 мг/м³. Інші причини ураження:

• Спроба суїциду. У поодиноких випадках реєструються спроби самогубства з використанням аміаку. Для цього застосовують 10% водний розчин – найбільш доступну у побуті форму. Переважно уражаються слизові оболонки шлунково-кишкового тракту, порожнина рота, носоглотка. Тяжкість стану залежить від кількості прийнятого препарату.
• Самолікування. Використання неперевірених засобів народної медицини, а також неправильне трактування існуючих рецептів часом призводить до перевищення допустимих до вживання доз нашатирного спирту. Це стає причиною отруєнь, які в абсолютній більшості випадків протікають у легкій чи середньоважкій формі.
• Нівелювання дії алкоголю. Існує думка, що прийом всередину кількох крапель нашатирного спирту дозволяє домогтися протверезіння людини, що під дією етанолу. Згідно з рецептом, перед питтям речовину розчиняють у склянці чистої води. При прийомі концентрованого розчину виникає опік слизових оболонок.
• Неправильне місцеве використання. 10% аміак застосовують локально з метою знежирення та антисептичної обробки шкіри, усунення папілом. Надмірно тривала аплікація або процедура, здійснена за допомогою висококонцентрованого розчину, що супроводжується появою шкірних опіків.

Отруєння аміаком характеризується наявністю задушливого та нейротропного ефектів. Вплив газу на дихальні шляхи провокує подразнення слизових оболонок, венозний стаз та альвеолярний набряк. На розтині виявляється підвищений рівень гідратації тканин, некротизовані ділянки та зони субплеврального крововиливу. Нейротропна дія проявляється у формі порушення нервово-м’язової провідності та діяльності ЦНС. Наголошується атаксія, тремор голови, клонічні судомні напади.

Смерть настає від паралічу дихальної мускулатури, критичного зниження функціональних здібностей легень, судинного колапсу, що не купується. Вживання концентрованих розчинів через рот стає причиною хімічних опіків, некрозу та перфорації ШКТ. За відсутності допомоги хворий гине від внутрішніх кровотеч, інфекційно-токсичного шоку або пошкодження вісцеральних органів шлунковим вмістом, що вилився. Якщо кількість випитого препарату невелика, виникають лише опіки рота та стравоходу, які рідко закінчуються летально.

Отруєння аміаком може класифікуватися залежно від причин розвитку (кримінальне, суїцидальне, випадкове, виробниче) або шляхи надходження отрути в організм (інгаляційний, контактний, харчовий). З урахуванням того, що NH3 має високу леткість, контактні та харчові отруєння зазвичай поєднуються з ураженням дихальних шляхів. Найбільш значущим з клінічної точки зору є поділ за ступенем тяжкості:

1. Легка інтоксикація. Є симптоми подразнення слизових оболонок, гіперсалівація. Задишка виражена слабо. Свідомість не порушено, постраждалий орієнтується у навколишній обстановці, критично ставиться до свого стану. Дані про зміну серцевого ритму та гемодинаміки відсутні. Іноді відзначається незначна тахікардія та гіпертонія, обумовлена ​​стресовими реакціями.
2. Поразка середнього ступеня. Спостерігається набряк легень із відповідною клінічною та рентгенологічною картиною. Пацієнт збуджений, зляканий, кидається, що відбувається орієнтується частково. Поведінка неадекватна. Приєднуються порушення гемодинаміки, компенсаторне збільшення ЧСС, яке згодом змінюється на брадикардію. Виявляються ознаки гіпоксії. Можлива рефлекторна зупинка дихання.
3. Тяжка інтоксикація. Різке порушення життєво важливих процесів в організмі, розвиток метаболічних збоїв, ацидозу, масивного пульмонального набряку із вираженою дихальною недостатністю. Можливе виникнення судинного колапсу, коронарної аритмії. Свідомість порушується значною мірою, формується сопор чи кома.

Інгаляційне ураження проявляється різьбою в очах, сльозотечею, погіршенням зору та кон’юнктивітом. Відзначаються напади задушливого кашлю, спочатку сухого, пізніше – набуває продуктивного характеру. При ларингоспазмі кашель стає гавкаючим. При огляді виявляють гіперемію шкіри, пацієнт скаржиться на свербіж по всьому тілу. Розвиток набряку легені характеризується появою задишки, біль у грудях, генералізованого ціанозу. Вислуховуються хрипи, дихання проводиться не в усі відділи. Зазначається компенсаторна тахікардія, на пізніх етапах – порушення серцевого ритму на кшталт АВ-блокад, фібриляції передсердь чи шлуночків.

Нейротропна дія отрути проявляється у вигляді абсурду, психомоторного збудження, судомного синдрому. Патогномонічна ознака – зниження слухового порога до меж, коли навіть слабкі звуки нестерпні для хворого. У багатьох випадках саме аудіальний подразник стає провокуючим фактором судом. Явище зберігається протягом кількох годин після видалення потерпілого із зараженої зони та початку медичної допомоги. Надалі функції нервової системи можуть відновлюватися над повною мірою.

При контакті з рідкими формами аміаку клініка інгаляційного отруєння відсутня. На ділянці, яка контактувала з розчином, розвивається хімічний опік ІІ ступеня. Спостерігається ураження епідермісу та верхніх шарів шкіри, поява пухирів. При прийнятті засобу внутрішньо аналогічні процеси відзначаються в стравоході та шлунку. Клініка включає біль у пошкодженій зоні, блювання, нудоту, ознаки хімічного опіку слизової ротової порожнини та шкіри навколо рота. Існує ризик внутрішньої кровотечі, що супроводжується блюванням кольору кавової гущі або з домішкою червоної крові.

Отруєння аміаком з пульмональною симптоматикою у 80% випадків призводить до розвитку вторинної пневмонії. Можлива гостра дихальна недостатність, що протікає у тяжкій формі та потребує штучної респіраторної підтримки. Відстрочені наслідки (зниження інтелекту, зміна особистості) зустрічаються у 20-25% випадків, стають результатом гіпоксії та токсичної дії нітриду водню на тканини ЦНС. Можуть діагностуватися через кілька місяців або років після виписки зі стаціонару. Є незворотними, і натомість проведеного ноотропного лікування психіка відновлюється незначною мірою.

Попередній діагноз встановлюється лікарем швидкої допомоги, який прибув на місце події, що підтверджується токсикологом або реаніматологом профільного відділення. Проводиться диференціальна діагностика з набряком легень іншого походження, і навіть з поразкою бойовими газами та інші інгаляційними хімікатами. Опіки, викликані прийомом аміаку всередину, слід відрізняти від отруєнь рідинами, що припікають (оцтова есенція, побутові луги). Показано такі види обстеження:

• Фізикальна. Визначаються ознаки гострої інтоксикації нітридом водню: психомоторне збудження, ЧД >18-20 за хвилину, задушливий кашель, рясна виділення слини, сльозоточивість. ЧСС вище 90, у тяжких випадках менше 60 ударів/хв. На місці контакту рідкого аміаку зі шкірою виявляються зони вираженої гіперемії або бульбашки, наповнені серозним вмістом.
• Інструментальний. Набряк легень діагностують на підставі даних рентгенографії. Головні симптоми: розширення коренів, «оленячі роги», лінії Керлі, потовщення міжчасткових щілин, розпливчасті осередкові тіні. Точніший спосіб — позитронно-емісійна та комп’ютерна томографія. Проглядаються затемнення типу матового скла в місцях скупчення рідини. МРТ у діагностиці ОЛ малоефективно.
• Лабораторне. У крові визначається вміст амонію вище 32 ммоль/літр. Є неспецифічні зміни біохімічних показників та КЩС: зростання концентрації вуглекислого газу, зниження рівня кисню, ацидоз, підвищення вмісту олігопептидів, активності КФ та ЛФ. При масивному ураженні поверхні тіла рідкими розчинами визначається недостатня кількість білків, води, глюкози.

Отруєння аміаком потребує негайних заходів щодо порятунку потерпілого. До приїзду медиків слід винести його із зараженої місцевості, забезпечити приплив свіжого повітря, надати напівсидяче становище. Допустимо промити очі слабким фосфат-буферним розчином або чистою водою, після чого закапати по 1 краплі альбуциду. Співробітники ШМД, що прибули на місце подій, обробляють уражені ділянки тіла 5% аскорбіновою кислотою. Подальші дії залежить від наявної клінічної картини.

При ларингоспазмі потрібна інгаляція дексаметазону чи нафтизину через небулайзер. Внутрішньовенно – бронхолітики, у тому числі сальбутамол. Набряк легень є показанням для дробового введення морфіну, строфантину, дроперидолу. Психомоторне збудження усувається за допомогою бензодіазепінів. Тяжка дихальна недостатність вимагає інтубації трахеї з переходом на ШВЛ. При шоці проводять інфузійну терапію кристалоїдними та колоїдними розчинами, вводять адреналін, кардіотоніки, гідрокарбонат натрію.

У стаціонарі здійснюється специфічна терапія, спрямовану відновлення роботи дихальної системи. Найбільш ефективним засобом є преднізолон. Шляхи запровадження: внутрішньовенний, інгаляційний через небулайзер. Друге місце займає еуфілін, який призначають внутрішньом’язово. Також застосовується педифен, сальбутамол, комбіновані препарати, аскорбінова кислота. При необхідності хворого поміщають у ВРІТ для реанімаційної допомоги.

Отруєння аміаком має сприятливий прогноз, якщо потерпілий перебував у зоні зараження трохи більше 3-5 хвилин. Слід враховувати і концентрацію газу повітря. Чим вона вища, тим коротший час потрібен для отримання токсичної дози. При тяжкій інтоксикації, що супроводжується альвеолярним набряком, смертність становить 50% за відсутності терапії, 20% при лікуванні преднізолоном та еуфіліном, 30-60% при використанні менш ефективних препаратів. Течія патології погіршується за наявності супутніх хвороб легень.

Профілактика полягає у дотриманні техніки безпеки під час роботи на хімічному виробництві. За високої ймовірності техногенних катастроф може практикуватися превентивне лікування. Як препарат, що максимально знижує ризик тяжкого ураження дихальної системи, застосовується преднізолон. Щоб запобігти отруєнню водними розчинами, слід тримати їх у щільно закритій та промаркованій ємності, у місцях, недоступних дітям, окремо від харчових продуктів.