Отруєння нітратами

Отруєння нітратами – це симптомокомплекс, що розвивається при аліментарному надходженні в організм азотистих речовин у концентраціях, що перевищують гранично допустимі. Ознаками нітратної інтоксикації є диспепсичні розлади, акроціаноз, тахікардія, біль у серці. Тяжкі отруєння супроводжуються судомами, серцево-легеневою недостатністю, комою. Для підтвердження діагнозу та оцінки поточного статусу проводиться визначення метгемоглобіну крові, ЕКГ, ЕхоКГ. Перша допомога включає промивання шлунка, прийом ентеросорбентів, після госпіталізації підключається антидотна, інфузійна терапія, оксигенотерапія.

Нітратне отруєння – це гостра чи хронічна інтоксикація, що викликається солями азотної (нітрати) та азотистої кислот (нітрити). Гострі отруєння розвиваються при вживанні 1-4 г нітратів, зазвичай мають випадковий характер. Такі інтоксикації викликають метгемоглобінемію різного ступеня тяжкості і можуть призвести до смерті. Хронічні отруєння асоційовані з підвищеним ризиком розвитку раку шлунка, серцево-судинних та неврологічних розладів. Особливо чутливі до надмірного вмісту нітратів у воді та їжі діти першого року життя.

Нітрати знаходять широке застосування у сільському господарстві (як добрива), харчової промисловості (при консервуванні та посоле), медицині (входять до складу ЛЗ). В організм найбільша кількість нітратів (70%) надходить при вживанні рослинної їжі, 20% – з водою, 10% – з м’ясними продуктами і лише 0,1% – через дихальні шляхи. За частотою та ступенем значущості причини отруєння нітратами розташовуються в наступній послідовності:

• Вживання сільськогосподарських культур. Азотні добрива додаються у ґрунт при вирощуванні більшості овочів та фруктів. Максимальна кількість нітратів накопичується в коренеплодах (картопля, буряк, морква, редиска), баштанних (кавуни, дині), листових овочах (шпинат, салат), хрестоцвітих (капуста), гарбузових (огірки, кабачки). Багато нітратів міститься у свіжоприготовлених соках, а також «несезонних» сільгосппродуктах, для культивування яких використовуються величезні дози агрохімікатів.
• Вживання питної води. Пиття хімічно забрудненої води з колодязів та свердловин призводить до розвитку водно-нітратної інтоксикації. У немовлят отруєння можливе при приготуванні адаптованих сумішей і навіть при вигодовуванні грудним молоком, якщо мати пила забруднену нітратами воду.
• Прийом токсичних доз фармакопрепаратів. Отруєння нітратами (нітрогліцерином, нітросорбідом) може виникнути у хворих на стенокардію при одномоментному прийомі великих доз антиангінальних ЛЗ. Препарати можуть вводитись в організм перорально, сублінгвально, трансдермально. Рідше прийом нітратів (зокрема, нітрату срібла) здійснюється не з лікувальною, а з суїцидальною метою.
• Вживання консервованих та копчених продуктів. На харчових виробництвах нітрити використовуються для копчення ковбас, приготування м’ясних та рибних консервів, посилення аромату та смаку. Тривале вживання великої кількості тваринних продуктів викликає хронічну аліментарну нітратно-нітритну інтоксикацію.
• Вдихання токсичної пари. Порівняно рідкісними етіофакторами, що викликають отруєння нітратами, виступають вдихання аерозолів, що дезодорують, парів фарб, розчинників, продуктів горіння при пожежі, використанні піротехнічних засобів.
• Помилкове вживання нітратів. Відомі випадки отруєння, спричинені помилковим використанням азотних добрив замість кухонної солі та харчової соди для домашньої консервації чи приготування їжі.

Нітрати та нітрити відносяться до отруйних речовин метгемоглобінутворюючої дії. Потрапляючи до травного тракту, вони частково всмоктуються, частково виводяться з організму. Частина нітратів за участю умовно-патогенної кишкової мікрофлори та її ферментів трансформується у нітрити. Солі азотистої кислоти, взаємодіючи з гемоглобіном крові (Hb), утворюють сполуку метгемоглобін (MetHb), який не може транспортувати кисень. Це призводить до зменшення кисневої ємності крові та розвитку тканинної гіпоксії.

Рівень метгемоглобіну регулюється в крові за участю ферменту метгемоглобінредуктази, здатної відновлює MetHb Hb. Однак цей ензим починає вироблятися у дітей тільки після 3-місячного віку, тому немовляти особливо вразливі перед нітратами і легко отримують отруєння, якщо мати, що годує, вживає високонітратні продукти.

Максимальна безпечна добова доза нітратів для дорослих – 300–325 мг, для дітей – 10–50 мг. Смертельна доза нітратів становить 8-14 грам. При концентрації MetHb у крові <30% розвиваються ознаки гострого отруєння, при вмісті 50% метгемоглобіну настає смерть.

Ознаки гострої нітратної інтоксикації виникають через 1-6 годин після вживання забрудненої продукції чи води. Швидкість розвитку симптомів та виразність отруєння залежить від концентрації нітратів, маси тіла, віку, вихідного стану здоров’я людини. Ранніми проявами неблагополуччя є шлунково-кишкові розлади: біль в епігастрії, блювання, діарея. Однак на відміну від звичайного харчового отруєння, при інтоксикації нітратами збільшується печінка, виникає болючість у підребер’ї, жовтяничність склер.

Клінічну картину доповнює артеріальна гіпотонія, серцебиття, задишка, біль у потилиці. Кінцівки стають холодними, синюшними. При розвитку вираженої метгемоглобінемії з’являється сонливість, виникають судоми м’язів обличчя, розлади координації. У украй важких випадках гострого отруєння розвивається загальмованість, порушення свідомості, кома.

Хронічна інтоксикація нітратами протікає щодо м’якше. Травні розлади виражені слабко, першому плані виходить клінічна картина хронічної гіпоксії. Хворих турбує швидка стомлюваність, слабкість, аритмії, задишка.

Гострі нітратні отруєння можуть спричинити ураження внутрішніх органів: катарально-геморагічний гастроентерит, токсичний міокардит та гепатит. У віддаленому періоді після одужання зберігаються порушення серцевої функції, енцефалопатія. У важких випадках причиною смерті стає легенево-серцева недостатність. У довгострокових спостереженнях відмічено зв’язок між хронічним отруєнням нітратами та атрофічним гастритом, раком шлунка, підвищеною смертністю від онкозахворювань органів ШКТ, лімфоїдної та кровотворної систем.

Як правило, на отруєння нітратами вказує харчовий, водний або лікарський анамнез: вживання свіжих овочів, м’ясних консервів, пиття колодязної води, прийом нітратовмісних ЛЗ, а також особливості клінічної картини. Остаточна верифікація діагнозу залишається за лікарями-токсикологами, які здійснюють курацію хворих. Після доставки хворого до стаціонару проводиться:

• Визначення рівня метгемоглобіну крові. Під час взяття аналізу звертає увагу колір венозної крові – при метгемоглобінемії він стає «шоколадним», темно-коричневим. У нормі рівень MetHb вбирається у 2%, підвищені показники підтверджують отруєння нітратами.
• Біохімічні дослідження. Для оцінки ступеня ушкодження внутрішніх органів досліджуються електроліти, печінкові проби, кардіоспецифічні маркери. Визначається КОС крові.
• Оцінка серцевої діяльності. На ЕКГ реєструється тахіаритмія, порушення скорочувальної здатності серця. Дисфункція міокарда також виявляється за даними ехокардіографії.

Диференціальна діагностика проводиться із ТЕЛА, порушенням церебрального кровообігу, інфарктом міокарда. Для виключення зазначених станів виконується КТ грудної клітки та головного мозку, ЕКГ у динаміці. Також відкидаються інші отруєння метгемоглобінутворюючими отрутами, харчові токсикоінфекції. З метою визначення джерела нітратів виконується лабораторне дослідження води та харчових продуктів, які вживав хворий.

Невідкладна допомога

У догоспітальному періоді першочерговим заходом є промивання шлунка. Після отримання чистих промивних вод слід прийняти будь-які ентеросорбенти, за відсутності проносу – сольове проносне. Для запобігання зневодненню потрібно посилити питний режим, напувати постраждалого аптечними розчинами для регідратації.

Якщо факт нітратного отруєння не викликає сумніву, рекомендується прийняти кілька драже аскорбінової кислоти – вона не дозволяє нітратам відновлюватися до токсичних нітрозоамінів. При будь-якому ступені тяжкості симптомів необхідно викликати невідкладну допомогу.

Інтенсивна терапія

Пацієнти з підозрою на отруєння нітратами госпіталізуються до відділень токсикології. В умовах стаціонару після підтвердження діагнозу виробляються внутрішньовенні вливання розчинів антидотів: метиленового синього та аскорбінової кислоти, які знижують рівень метгемоглобіну в крові.

Налагоджується інфузійна регідратація глюкозо-сольовими розчинами, проводиться форсований діурез, симптоматична терапія (кардіотоніки, антигіпоксанти та ін.). Спосіб респіраторної підтримки (оксигенотерапія через маску, ШВЛ) залежить від ступеня дихальної недостатності та об’єктивного стану хворого.

Незважаючи на те, що більшість випадків отруєння нітратами протікають у легкій та середньоважкій формі та закінчуються благополучно, вони можуть становити несприятливі довгострокові наслідки для здоров’я. До таких відносяться токсичні ураження серця, головного мозку, підшлункової залози, печінки. При тяжких гострих інтоксикаціях можливий летальний кінець.

Профілактика

З метою запобігання отруєнню нітратами Росспоживнагляд рекомендує:

• відмовитися від купівлі «несезонних» фруктів, ягід та овочів;
• перед вживанням рослинні продукти ретельно мити, вимочувати, відварювати;
• очищати коренеплоди від шкірки, зрізати плодоніжку, у капусти видаляти качан, тому що ці частини рослин накопичують найбільшу кількість нітратів;
• у динь та кавунів залишати невелику кількість м’якоті біля кірки, не з’їдати її до кінця;
• разом з овочами включати до раціону достатню кількість вітаміну С;
• якщо зелень вирощується на власному городі, при внесенні в грунт добрив азотовмісних необхідно уважно ознайомитися і дотримуватися інструкції виробника.

Для власного спокою та безпеки сім’ї можна придбати нітратомір або тест-смужки для вимірювання вмісту нітратів у продуктах харчування та воді. Це дозволить суттєво знизити ризик нітратного отруєння.