Пахіменінгіт

Пахіменінгіт – це запалення твердої мозкової оболонки, яке провокується бактеріальною, мікотичною або вірусною інфекцією. Патогномонічна ознака хвороби — менінгеальний синдром, також турбують сильний головний біль, підвищення температури тіла та інші симптоми інтоксикації. Верифікація діагнозу вимагає проведення нейровізуалізації, люмбальної пункції з подальшим дослідженням спинномозкової рідини. Етіотропна терапія підбирається відповідно до виявленого збудника, патогенетичне лікування включає дегідратацію, нейропротекцію, боротьбу з шоком та гіпоксією.

Пахіменінгіт – більш рідкісна патологія порівняно з лептоменінгітом. В основному він починається при переході запального процесу з м’якої та павутинної мозкових оболонок або з боку кісткової тканини. Частота народження – близько 3-5 випадків на 100 тис. населення, але незважаючи на невисоку поширеність, пахіменінгіт не втрачає своєї актуальності в сучасній неврології. Він відрізняється поліморфною клінічною картиною, високою ймовірністю ускладнень, великим відсотком смертей (до 30% залежно від етіологічного фактора).

Пахіменінгіт відноситься до групи нейроінфекцій, тобто зумовлений інфікуванням мозкової оболонки різним і збудниками. Етіологічний фактор має вирішальне значення, оскільки він визначає тяжкість перебігу, характер лікування, прогноз для хворого. Хоча для захворювання типова варіабельність збудників, можна виділити типові групи інфекцій:

• Бактеріальні. У трійці лідерів серед збудників пахіменінгіту знаходяться N. meningitidis, S. pneumonie, H. influenzae. До 1% патологій спричинено мікобактерією туберкульозу. До більш рідкісних причин відносять стафілококи, стрептококи А та В, ентеробактерії, листерії.
• Грибкові. Тяжкі форми пахіменінгеального запалення виникають при інфікуванні грибами роду Кандида, мікозах, спричинених Cryptococcus neoformans, Aspergillus.
• Вірусні. Захворювання пов’язане із зараженням ентеровірусами, вірусом епідемічного паротиту (частіше у дітей), герпесвірусами. Рідше збудниками виступають вірус кліщового енцефаліту, краснухи.

Фактори ризику

Основним фактором розвитку пахіменінгіту є інфекції в порожнинах і каналах черепних кісток: гнійний середній отит, холестеатому, хронічні синусити. Ризик захворіти підвищується у хворих з пораненнями голови, що нагноилися, бактеріальними ураженнями м’яких тканин (карбункул, флегмона). Зазвичай запальний процес маніфестує під час зниження загальної резистентності організму.

Поширення інфекції на тверду оболонку мозку відбувається різними шляхами. Найчастіше спостерігається гематогенний варіант – занесення бактерій зі струмом крові, також можливе проникнення збудників по периневральних просторах. Описано контактне зараження з кісток черепа, лімфогенне – при туберкульозі, лікворогенне – при первинному ураженні хребта.

Найчастіше церебральний пахіменінгіт має обмежений характер на кшталт інтрадурального абсцесу, проте можливе і дифузне поширення процесу. Тяжкість стану пацієнтів обумовлена ​​порушенням обміну ліквору, розвитком гіпертензійно-гідроцефального синдрому, пошкодженням церебральної тканини, гіпоксією нейронів. Ці патологічні зміни призводять до серйозного неврологічного дефіциту.

Основною ознакою захворювання служить сильний головний біль, що раптово виникає. Вона має давить, пульсуючий або розпирає характер, дифузно поширюється по всьому черепу. При постукуванні пальцями можна виявити зону максимальної хворобливості, що відповідає зоні ураження у твердій мозковій оболонці. Болі посилюються під впливом гучних звуків, яскравого світла, рухів головою.

Ще один характерний симптом запалення мозкових оболонок – гіпертермія до 39-40 ° С, хоча при туберкульозному пахіменінгіті лихоманка, як правило, не досягає таких цифр. У пацієнтів також відкривається болісне багаторазове блювання центрального генезу, яке не пов’язане з прийомом їжі, не приносить полегшення, з’являється раптово без типових провісників.

Основним у діагностиці пахіменінгіту є менінгеальний синдром, спричинений подразненням мозкових оболонок. Він проявляється вимушеною позою «лягавого собаки» («зведеного курка»): закинута голова, зігнуті та приведені до живота ноги, положення лежачи на боці. При спробі пригнути голову до грудей відчувається різкий опір (ригідність м’язів), хворий відчуває сильний біль.

При гнійному пахіменінгіті трапляються випадки переходу запалення на стінки венозних синусів з розвитком флебітів, синус-флебітів, тромбозу поперечного або сигмовидного синусів. При несприятливому перебігу інфекційні збудники поширюються попри всі відділи мозкових оболонок, потрапляють у системний кровотік, що результує сепсисом, поліорганною недостатністю, високим ризиком летального результату.

До гострих ускладнень захворювання відносять церебральний набряк, що супроводжується вклиненням мозкового стовбура, критичними порушеннями вітальних функцій, частою смертю пацієнтів. Поразки мозку також можуть виявлятися як вентрикуліту, церебрального інфаркту, епілептичного статусу. Нерідко виникають порушення згортання крові, формується ДВС-синдром.

Навіть за успішної початкової фази лікування пахіменінгіт нерідко викликає стійкий неврологічний дефіцит, який зберігається тривалий час або довічно. Порушення представлені зниженням інтелектуальних функцій, психоемоційною нестабільністю, цереброгенной астенією. З урахуванням локалізації ураження можливий розвиток нейросенсорної приглухуватості, атрофії зорового нерва, мовних порушень.

Обстеження хворого перебуває у компетенції спеціаліста-невролога, лікаря екстреної допомоги, працівників реанімаційного відділення. Запідозрити пахіменінгіт можна за характерними фізикальними ознаками: позитивними симптомами Керніга, Брудзинського (верхній, середній, нижній), Мондонезі та Бехтерєва. Для підтвердження діагнозу пацієнту призначається розширене обстеження із застосуванням лабораторних та інструментальних методів:

• КТ мозку. Комп’ютерна томографія найбільш інформативна вивчення патологій твердої оболонки. Вона демонструє структурні порушення, виявляє можливі ускладнення (набряк, абсцес). Для виявлення рідкісного ускладнення хвороби – тромбофлебіту сагіттального синусу – рекомендовано МРТ.
• Люмбальна пункція. Під час дослідження визначається витікання ліквору під тиском. Цитологічна діагностика цереброспінальної рідини показує нейтрофільний плейоцитоз при бактеріальному процесі, лімфоцитарний – при вірусному. Також спостерігається білково-клітинна дисоціація, зниження рівня глюкози та хлоридів у лікворі.
• Мікробіологічні методи. Щоб виявити збудника, проводиться бакпосів ліквору на живильні середовища, ПЛР спинномозкової рідини, посів крові до початку антибіотикотерапії. Для експрес-діагностики деяких збудників роблять тести латекс аглютинації.

Консервативна терапія

Основу лікування пахіменінгіту становить раціональний підбір етіотропних засобів. У разі гнійного запалення проводиться емпірична терапія антибіотиками, корегується після отримання результату посіву. Менінгіт, спричинений паличкою Коха, потребує призначення протитуберкульозних препаратів. При грибкових процесах застосовуються антимікотики. Патогенетична терапія включає кілька напрямків:

• Дегідратація. При внутрішньочерепній гіпертензії, набуханні головного мозку рекомендовані осмодіуретики (манітол), салуретики (фуросемід), розчини гліцерину та онкодегірантів.
• Ліквідація гіпоксії. При неускладненій формі захворювання потрібні інгаляції зволоженого кисню. Мозковий набряк – показання до переведення пацієнта на ШВЛ у режимі помірної гіпервентиляції.
• Протишокові заходи. При бактеріальних пахіменінгітах, що супроводжуються токсичним шоком, проводиться адекватна інфузійна терапія у комбінації з кортикостероїдами, допаміном, антикоагулянтами.
• Нейропротекція. Для усунення оксидантного стресу та заповнення енергодефіциту мозкової тканини застосовуються вітаміни групи В, аскорбінова кислота, вітамін Е. Також призначаються антиагреганти, нейрометаболічні засоби.

Реабілітація

Щоб прискорити відновлення неврологічних функцій рекомендуються ноотропи, вітамінно-мінеральні комплекси, препарати, які нормалізують реологічні властивості крові. Хороший ефект дають адаптогени, актопротектори. У міру покращення самопочуття пацієнта реабілітаційну програму посилюють методами фізіотерапії, лікувальною фізкультурою, масажем.

Найкращі результати спостерігаються при вірусних пахіменінгітах: 99% хворих одужують без тяжких неврологічних ускладнень. Бактеріальні процеси мають менш сприятливий перебіг, смертність становить до 20%. При туберкульозній етіології запалення – понад 30% летальних випадків, до 40% пацієнтів мають тяжкі резидуальні явища. Негативний прогноз встановлюється при грибкових ураженнях і натомість ослабленого імунітету.

Специфічна профілактика пахіменінгітів передбачає планову або факультативну вакцинацію проти типових збудників: пневмокока, менінгокока, туберкульозу та гемофільної інфекції. При тісному контакті з хворим на гнійний менінгіт може призначатися постекспозиційна хіміопрофілактика антибіотиками. Неспецифічні заходи включають індивідуальний захист при контактах з хворими на ГРВІ, санітарно-просвітницьку роботу серед населення.