Панартрит

Панартрит – це гостре гнійне запалення суглоба, його зв’язкового апарату та навколосуглобових тканин. Клінічно проявляється гострим сильним болем у суглобі, його набряклістю, локальним почервонінням та гіпертермією шкіри, а також лихоманкою, ознобом, погіршенням загального самопочуття. Діагноз встановлюється виходячи з симптоматики, бактеріологічних аналізів, дослідження синовіальної рідини, рентгенографічних даних. Лікування полягає в антибактеріальній терапії, дренуванні інфікованого суглоба, проведенні артропластики. При необхідності виконується екзартикуляція.

Панартрит – гнійне запалення всіх утворень суглоба (синовіальної оболонки, хрящів, кісток) із залученням м’яких навколосуглобових тканин. Являє собою не самостійне захворювання, а ускладнення гострого гнійного артриту, що виникає при невчасній діагностиці та лікуванні останнього. Даний стан є важким і становить загрозу для життя пацієнта, що вимагає якнайшвидшого медичного втручання. Панартиту більшою мірою схильні діти та люди похилого віку. Частота народження становить близько 1:100000 чоловік. Цей показник вищий серед пацієнтів із протезованими суглобами (3-4 випадки на 100000 осіб). Чоловіки та жінки хворіють однаково.

Безпосередня причина гнійного запалення у суглобі – бактеріальне інфікування. Найбільш частими збудниками є грампозитивні коки – золотистий стафілокок (Staphylococcus aureus) та бета-гемолітичний стрептокок групи А (Streptococcus pyogenes). Рідше етіологічними агентами виступають грамнегативні (кишкова та гемофільна палички, гонококи), а також анаеробні бактерії (клостридії). Контамінація суглоба може статися різними шляхами – гематогенним (найчастішим), лімфогенним та контактним. Проникненню бактерій у порожнини суглоба сприяють різні фактори:

• Травми та медичні маніпуляції. Різні ушкодження шкірних покривів сприяють інфікуванню суглоба. Вони включають відкриті та закриті переломи, вогнепальні поранення, колоті рани. До ятрогенних причин відносяться внутрішньосуглобове введення ліків (при недостатній обробці місця ін’єкції), катетери, що довго стоять, в центральних венах, ендопротезування суглобів.
• Захворювання. Попадання мікроорганізмів у суглоб можливе за наявності вогнищ інфекції в організмі (бешихи, пневмонії, пієлонефриту). Також розвитку гнійного запалення сприяють патології, що спричиняють імунодефіцит – цукровий діабет, ВІЛ-інфекція, злоякісні новоутворення.
• Медикаментозна терапія. У першу чергу небезпеку становлять лікарські засоби, що мають імуносупресивну дію – глюкокортикостероїди, протипухлинні ліки (цитостатики), моноклональні антитіла до фактору некрозу пухлини альфа. Найбільш несприятливі побічні ефекти мають глюкокортикостероїди, оскільки, крім придушення імунних реакцій, ці препарати погіршують мікроциркуляцію в суглобах.

При панартриті у суглобових тканинах переважають процеси ексудації та альтерації. Закрита порожнина суглоба має практично ідеальні умови для адгезії та колонізації бактерій, які спричиняють апоптоз синовіальних клітин. Через деякий час в осередку запалення відбувається міграція лейкоцитів та пропотівання плазми з утворенням випоту та ексудату. Медіатори запалення, такі як інтерлейкіни, інтерферони і фактор некрозу пухлини, стимулюють синтез металопротеїназ, що руйнують хрящову тканину. Деградація колагену також відбувається завдяки дії бактеріальних токсинів та лізосомальних ферментів. При панартриті патологічний процес поширюється на сухожилля, навколосуглобові м’язи, міжм’язові сполучнотканинні утворення та клітковину. Перелічені структури піддаються гнійному розплавленню та некротизуються.

Захворювання характеризується гострим та тяжким перебігом. У переважній більшості випадків уражається суглоб (моноартрит). Переважно страждають великі суглоби – плечові, тазостегнові, гомілковостопні, колінні. Виникає сильний гострий біль та виражена набряклість суглоба, а також гіперемія та гіпертермія шкіри у проекції суглоба. Спроба здійснити рух або навіть торкнутися суглоба посилює біль. Позитивним є симптом флуктуації внаслідок масивного скупчення гною. Температура підвищується до 39-40°С, однак у пацієнтів похилого віку частіше спостерігається або субфебрильна лихоманка, або нормальна температура тіла. Значно погіршується загальний стан хворого з’являються слабкість, розбитість, порушення сну, озноби. Через системну запальну реакцію приєднуються ознаки зниженого артеріального тиску – прискорене серцебиття, запаморочення, потемніння в очах, переднепритомний стан.

При ураженні кульшового суглоба визначається позитивна проба Патрика (симптом fabere). Техніка виконання даної проби наступна – хворий, лежачи на спині, згинає ногу в тазостегновому та колінному суглобах і п’ятою торкається надколінка іншої ноги, яка знаходиться у витягнутому положенні. Тиск на коліно зігнутої ноги спричиняє біль. У разі інфікування гонококовими бактеріями у пацієнта виявляється висипання на шкірі. Висипання мають вигляд пустул із геморагічним вмістом, після дозволу залишають нестійку пігментацію.

Серйозні наслідки панартриту, пов’язані з поширенням гнійно-запального процесу, трапляються досить часто. Вони включають остеомієліт, сепсис (зараження крові), ендокардит. Особливу небезпеку становлять сепсис та ендокардит, які мають високий відсоток летальності (від 30% до 70% за різними даними). У разі гонококового панартриту в рамках дисемінованої гонококової інфекції можливе ураження різних внутрішніх органів з розвитком міоперикардиту, менінгіту, перигепатиту (синдром Фітц-Х’ю-Куртіса).

Панартрит потребує невідкладної діагностики. Веденням цих пацієнтів займаються хірурги, травматологи, ревматологи. Діагноз виставляється на підставі клінічної картини, даних анамнезу та певних досліджень. У загальному та біохімічному аналізах крові відзначається збільшення лейкоцитів із значним зрушенням лейкоцитарної формули вліво, прискорення швидкості осідання еритроцитів, високий рівень С-реактивного білка. При генералізації інфекційного процесу у крові виявляються прокальцитонін та пресепсин. Вирішальними у діагностиці панартриту є такі методи:

• Діагностична пункція суглоба. Синовіальну рідину одержують шляхом пункційної аспірації ураженого суглоба. СЖ каламутна, густа, сіро-зеленого кольору. При мікроскопії спостерігається велика кількість нейтрофілів. При біохімічному аналізі СШ виявляються низький вміст глюкози та висока концентрація молочної кислоти.
• Культуральне дослідження. Виробляється бактеріологічний посів пунктату з визначенням чутливості до антибіотиків. Одночасно проводиться забарвлення за Грамом, яке дозволяє в найкоротші терміни ідентифікувати збудників (грампозитивних стафіло- та стрептококів або грамнегативних гемофільних та кишкових паличок). При позитивному аналізі на прокальцитонін або пресепсин виконується посів крові, який виявляється позитивним у 50% випадків зараження крові. У разі підозри на гонококову природу панартриту береться мазок із статевих органів.
• Інструментальні дослідження. При рентгенографії суглоба визначаються такі ознаки – набряк синовіальної оболонки та періартикулярних тканин, звуження суглобової щілини, крайові ерозії та остеопороз, остеомієліт, ділянки секвестрації, кальцифікація навколосуглобових тканин. У сумнівних випадках проводяться комп’ютерна та магнітно-резонансна томографії, що мають більшу чутливість.

Панартрит слід диференціювати із захворюваннями, що протікають із картиною гострого моноартриту. До них відносяться мікрокристалічні артрити (подагра, пірофосфатна артропатія), артрит при лайм-бореліозі, вірусні артрити. Також у диференціальний ряд необхідно включати моноартикулярний дебют ревматоїдного артриту. Існує спеціальне правило, яке зобов’язує лікаря розглядати кожен гострий моноартрит як бактеріальний (гнійний), доки не доведено протилежне.

Пацієнти підлягають обов’язковій госпіталізації до відділення гнійної хірургії. Для збереження повної іммобілізації суглоба потрібно дотримуватися суворого постільного режиму. При вкрай тяжкому стані хворий надходить у відділення реанімації та інтенсивної терапії. Лікування має бути розпочато негайно, оскільки панартрит є життєзагрозним станом. Використовуються такі методи лікування:

• Медикаментозна. Як етіотропна терапія показані антибіотики. Забарвлення зразка СЖ дозволяє швидко визначити орієнтовний збудник. При виявленні стафілококів та стрептококів застосовують оксацилін, ванкоміцин або лінезолід. У разі виявлення грамнегативних паличок та гонококів призначають цефалоспорини. При інфекції, спричиненій анаеробами, препаратами вибору є метронідазол або кліндаміцин. За відсутності позитивної динаміки протягом 48 годин потрібна зміна антибіотика. Надалі лікування коригується за результатами посіву та визначення чутливості. Також проводиться дезінтоксикаційна, знеболювальна та протизапальна терапія.
• Хірургічні. Виконується велика резекція суглоба з висіченням некротизованих тканин та дренуванням. По можливості виготовляють артропластику. При інфікуванні протезованого суглоба у більшості випадків потрібне двоетапне реендопротезування (заміна протезу). При неефективності наведених методів вдаються до екзартикуляції (ампутації кінцівки лише на рівні ураженого суглоба).

Панартрит є важким життєзагрозним захворюванням із несприятливим прогнозом. Досить висока летальність (близько 20-30%) пов’язані з частим розвитком артрогенного сепсису. Ампутація кінцівки призводить до повної втрати працездатності пацієнта. Вчасно розпочата грамотна антибактеріальна терапія та хірургічне втручання – запорука успіху лікування. Однак навіть у цьому випадку після вирішення патологічних процесів можуть залишитися різні деформації та контрактури суглобів, які стійко порушують їх функції. Профілактика панартриту полягає у своєчасному лікуванні гострого бактеріального артриту. За наявності протезованих суглобів обов’язковим є профілактичний прийом антибіотиків при медичних маніпуляціях на органах дихальної, сечовидільної системи, стоматологічних процедурах.