PANDAS-синдром

PANDAS-синдром – Це нейропсихічна патологія аутоімунної природи, що розвивається у дітей внаслідок стрептококової інфекції. Симптомокомплекс захворювання вкрай різноманітний – від тривожності, що раптово виникла, і неврозоподібних нав’язливих станів до гіперкінезів і мимовільного вигуку слів. Діагноз ставиться на підставі психіатричного обстеження та лабораторного підтвердження наявності стрептококової інфекції. Лікування включає антибіотики, внутрішньовенне введення імуноглобуліну, психотропні лікарські препарати. Іноді симптоматика повністю регресує без терапії.

PANDAS – англомовна абревіатура, в якій P означає дитяче, A – аутоімунне, N – нервово-психічне, D – розлад, A – асоційоване, S – зі стрептококовою інфекцією. Вперше термін був використаний у 1998 році американським педіатром С. Шведо та його колегами. За деякими джерелами, захворювання зустрічається в однієї дитини із 200. Справжня поширеність стану невідома. Зазвичай страждають діти препубертатного віку (від 7 до 12 років). Найчастіше хворіють хлопчики, співвідношення з дівчатками складає 2,6-4,7:1.

Припускають, що виникнення патології пов’язане з перенесеною інфекцією, що викликається бета-гемолітичним стрептококом групи А (БГСА), наприклад, гострою ангіною, скарлатиною або хронічним тонзилітом. Через особливості будови клітинної стінки бактерія здатна запускати аутоімунні реакції, а саме – продукцію аутоантитіл, що атакують власні клітини та тканини організму, у тому числі клітини головного мозку.

Сама собою присутність стрептококової бактерії в організмі людини не забезпечує розвиток захворювання, багато що залежить від імуногенетичної схильності. Синдром виникає лише в осіб, у крові яких є специфічні алоантигени D8/17 на В-лімфоцитах. Такий самий маркер виявляється у хворих з іншою аутоімунною патологією, пов’язаною з БГСА, – гострою ревматичною лихоманкою.

В основі патологічних реакцій PANDAS-синдрому лежить імунна аутоагресія. Поряд з іншими патогенними властивостями (вірулентність, продукція токсинів) БГСА має феномен молекулярної мімікрії. Будова бактеріальної стінки стрептокока дуже схоже з будовою мембран деяких клітин центральної нервової системи.

Антитіла, вироблені проти БГСА, крім патогенного збудника атакують клітини базальних гангліїв, розташованих у хвостатому ядрі, блідій кулі, смугастому тілі та ін. Ці підкіркові структури головного мозку регулюють моторні (координація рухів, тонус скелетної мускулатури) і контроль серцебиття, діяльністю шлунково-кишкового тракту) функції.

Базальні ганглії беруть безпосередню участь у процесах вищої нервової діяльності – пам’яті, емоційних реакціях, швидкості обробки інформації. Поразка цих ділянок нервової системи зумовлює основну клінічну картину PANDAS-синдрому. На думку більшості фахівців, проникнення аутоантитіл у мозкову тканину пов’язане з високою проникністю гематоенцефалічного бар’єру у дітей.

Хвороба виникає та протікає гостро, що відрізняє її від більшості нейропсихічних розладів дитячого віку іншої етіології. Клінічна картина суттєво варіюється. Дитина стає непосидючою, дратівливою, емоційно нестабільною, у неї різко і часто змінюється настрій, втрачається концентрація уваги, погіршується запам’ятовування нової інформації та здатність до навчання.

Найбільш типові обсесивно-компульсивні стани: повторювані дії (моргання, нахил голови убік, знизування плечима), прагнення здійснювати рухові ритуали (високе піднімання ноги при спусканні сходами, багаторазове зав’язування і розв’язування шнурків). Порушується засинання.

Характерна необґрунтована тривожність чи страх. Часто зустрічається спонтанне неконтрольоване викрикування слів або цокання, що повторює, прицмокування, мимовільні м’язові посмикування, тики, розгонисті неритмічні рухи кінцівками або головою (гіперкінези). Можливе нападоподібне часте чхання, гикавка, шморгання носом протягом кількох годин.

Характерна риса PANDAS-синдрому – спонтанне зникнення симптоматики під час сну. Середня тривалість атаки становить 10-12 тижнів, після чого настає одужання. Іноді є схильність до хвилеподібної течії, особливо таке часто спостерігається при хронічному тонзиліті, загострення якого призводить до рецидиву нервово-психічних проявів.

Специфічні ускладнення, що становлять загрозу життю хворого, при PANDAS-синдромі вкрай рідкісні. Клінічні симптоми захворювання значно погіршують якість життя дитини. Через відставання у навчанні дітей іноді залишають другого року або тимчасово переводять на домашнє навчання. Особливо сильно хвороба впливає соціалізацію у суспільстві.

Деякі розлади (виражена тривожність, компульсії) можуть стати основою у розвиток невротичних чи психічних відхилень. Мимовільні рухи або підвищена рухова активність у ряді випадків призводять до травм. Можливі суїцидальні схильності або надмірно агресивна поведінка, при яких хворий стає небезпечним для себе та для оточуючих, що потребує ізоляції пацієнта та постійного спостереження.

Дітей з PANDAS-синдромом курують лікарі-педіатри, дитячі психіатри та неврологи. Діагностика утруднена через різноманітність клінічної картини. Враховують вік (7-12 років), наявність ознак стрептококової інфекції (гіперемії глотки, нальотів на мигдаликах, збільшення та болючість шийних лімфатичних вузлів) або вказівку на перенесену ангіну. Для уточнення діагнозу призначають додаткове обстеження, що включає:

• лабораторні дослідження крові. У загальному аналізі можуть бути ознаки запалення – лейкоцитоз, збільшення ШОЕ. У біохімічному аналізі виявляються серологічні маркери стрептококової інфекції – підвищені титри антистрептолізину-О (АСЛО), анти-ДНКази B та ревматоїдного фактора (РФ).
• Імунологічні та бактеріологічні дослідження. Для підтвердження присутності БГСА в організмі застосовують імунохроматографічну експрес-діагностику (стрептатест) та бактеріальний посів мазка із зіва та мигдаликів.
• ЕЕГ. При проведенні 12-годинного відео-ЕЕГ моніторингу на електроенцефалограмі виявляється підвищена судомна активність спайк-хвилі під час нічного сну.

Визначення в крові специфічних антитіл до базальних ганглій значно підвищує достовірність діагнозу, проте цей аналіз практично не використовується у клінічній практиці. Диференціальна діагностика здійснюється з хореєю Сіденгама, синдромом Туретта, скроневою епілепсією та ін. Враховують такі критерії PANDAS-синдрому:

• наявність обсесивно-компульсивних порушень, тиків;
• дебют у препубертатному віці;
• гострий початок і нападоподібний перебіг;
• зв’язок із БГСА-інфекцією;
• інші неврологічні розлади.

Залежно від тяжкості симптомів та психічного статусу пацієнти можуть проходити лікування амбулаторно або у стаціонарі. При виражених порушеннях поведінки необхідно цілодобове спостереження. Частина дітей відбувається спонтанна регресія розладів. Особлива увага приділяється психотерапії: індивідуальним бесідам, навчанню спеціальним методикам контролю тиків та нав’язливих рухів.

Порушення сну коригують немедикаментозними методами – суворим режимом пробудження та відходу до сну, повним винятком вживання кофеїну та кофеїнвмісних напоїв (кола, «енергетики»), розподілом активності протягом дня з включенням фізичних вправ. Застосовують такі лікарські препарати:

• Етіотропна терапія. Оскільки основною причиною PANDAS-синдрому є БГСА-інфекція, для її ерадикації всім хворим призначаються антибактеріальні засоби – феноксиметилпеніцилін, амоксицилін.
• Патогенетична терапія. З метою придушення аутоімунного пошкодження базальних гангліїв застосовуються імуномодулюючі препарати. У легких випадках достатньо прийому НПЗЗ. При дезадаптації використовують глюкокортикостероїди або імуноглобулін. При украй тяжких психічних розладах показаний плазмаферез або сильні імуносупресанти (мікофенолат).
• Симптоматична терапія. Для усунення симптомів ДКР ефективні антидепресанти – інгібітори СІЗЗС. При підвищеній тривожності рекомендовано бензодіазепіни або атипові антипсихотики.

PANDAS-синдром має сприятливий прогноз. Тривалість життя хворих не відрізняється від такої у загальній популяції. Летальні наслідки є казуїстикою. Всі клінічні ознаки в переважній більшості випадків добре піддаються лікуванню, у деяких дітей можливе спонтанне одужання без терапії.

Для попередження загострення хронічного тонзиліту та наступних за ним нейропсихічних атак здійснюється антибіотикопрофілактика та курси ручного чи апаратного промивання лакун мигдаликів. Якщо, незважаючи на ці заходи, рецидиви продовжуються, рекомендується хірургічне видалення вогнища персистуючої інфекції (піднебінних мигдаликів) – тонзилектомія.