Пангіпопітуітаризм

Пангіпопітуітаризм – функціональна недостатність аденогіпофіза, що характеризується стійким дефіцитом усіх тропних гормонів та гіпофункцією периферичних ендокринних залоз. При пангіпопітуїтаризмі спостерігаються затримка росту та розвитку у дітей, різка втрата ваги, сильна слабкість, статева дисфункція, ознаки гіпотиреозу та гіпокортицизму, психоневрологічні порушення, гіпофізарна кома. Діагностика пангіпопітуїтаризму включає дослідження базальних рівнів тропних гормонів, естрадіолу, тестостерону, Т4, кортизолу в крові та сечі, різні провокаційні проби, нейрорадіологічне обстеження. Лікування пангіпопітуїтаризму залежить від генезу захворювання, полягає у проведенні відповідної замісної гормональної терапії, хірургічному видаленні пухлини гіпофіза.

Гормони передньої частки гіпофіза (АКТГ, ЛГ, СТГ, ТТГ, ФСГ та пролактин) – основні регулятори діяльності периферичних залоз внутрішньої секреції (щитовидної залози, кори надниркових залоз, яєчників та сім’яників), надають опосередкований вплив практично на всі життєво важливі функції організму. Тотальне зниження або припинення секреції тропних гормонів при пангіпопітуїтаризмі призводить до вторинної недостатності відповідних ендокринних залоз-мішеней та розвитку симптомів гіпотиреозу, гіпокортицизму, гіпогонадизму, низькорослості, агалактії та ін.

Первинний гіпопітуїтаризм розвивається внаслідок вродженого чи набутого деструктивного ураження передньої частки гіпофіза. При вторинному пангіпопітуїтаризмі дефіцит аденогіпофізарних гормонів обумовлений пошкодженням ядер гіпоталамуса та зниженням або відсутністю секреції гіпоталамічних рилізинг-гормонів. Клінічні ознаки пангіпопітуітаризму виявляються, як правило, при пошкодженні (вираженої субкапсулярної атрофії та рубцевої трансформації) не менше 90-95% функціонально активної гіпофізарної тканини. Прогресуюча атрофія та виражений фіброз з порушенням усіх функцій спостерігається у внутрішніх органах, гладкій та скелетній мускулатурі. Найчастіше (у 65% випадків) пангіпопітуітаризм зустрічається у жінок молодого та середнього віку (від 20 до 40 років).

До недостатності секреції тропних гормонів при пангіпопітуітаризмі можуть призводити різні патологічні стани передньої частки гіпофіза та гіпоталамуса. Найчастіше пангіпопітуітаризм виникає при порушеннях кровообігу гіпоталамо-гіпофізарної області (ішемічний некроз, інфаркт тканини гіпофіза, апоплексія гіпофіза, судинний тромбоз, аневризми внутрішньої сонної артерії).

У зоні підвищеного ризику розвитку пангіпопітуїтаризму знаходяться жінки з масивною (більше 1 л) крововтратою під час пологів, абортів (синдром Сіммондса — Шієна, гіпоталамо-гіпофізарна кахексія), що призводить до гіповолемії, гіпоторної гіпотензії, шоку та циркуляції. Повторні та часті вагітності та пологи, викликаючи функціональну напругу гіпофіза, привертають до розвитку пангіпопітуїтаризму.

Ішемічні зміни в гіпофізі у чоловіків можуть виникати внаслідок рясних шлунково-кишкових та носових кровотеч. Є висока ймовірність розвитку пангіпопітуїтаризму при доброякісних пухлинах гіпофіза та гіпоталамуса (аденома, краніофарингіома, кіста, менінгіома, ангіома ніжки гіпофіза) або метастазах злоякісних пухлин у гіпоталамо-гіпофізарну область.

Отримані тяжкі черепно-мозкові травми з внутрішньомозковими крововиливами, хірургічні втручання та променева терапія з приводу гіпоталамічних та гіпофізарних пухлин можуть стати причиною пошкодження клітин аденогіпофіза та/або гіпоталамуса.

До рідкісних причин пангіпопітуїтаризму відносять хворобу Хенда-Шюллера-Крисчена, саркоїдоз, гемохроматоз. Деякі інфекції (туберкульоз, малярія, сифіліс, енцефаліт, грип) здатні викликати запально-деструктивні зміни, що руйнують тканину гіпофіза. Тяжкий токсикоз другої половини вагітності також може провокувати аутоімунне ураження залози – лімфоцитарний гіпофізит з інфільтрацією та заміщенням тканини гіпофіза на лімфоїдну з розвитком його функціональної недостатності. У деяких випадках причини пангіпопітуітаризму виявити не вдається (ідіопатичний пангіпопітуїтаризм).

Клінічна картина пангіпопітуітаризму включає специфічні симптоми поєднаної поліендокринної недостатності та різноманітні нейровегетативні прояви. Виразність симптоматики пангіпопітуїтаризму залежить від ступеня деструктивного ураження аденогіпофіза. Зазвичай захворювання розвивається поступово, у поодиноких випадках має гострий початок і може у короткий термін призвести до смерті хворого. Першими зазвичай знижуються соматотропна та гонадотропна функції, потім тиреотропна та адренокортикотропна активність.

Часткова або повна недостатність гонадотропінів (ЛГ та ФСГ) при пангіпопітуїтаризмі призводить до порушення регуляції статевих залоз. У чоловіків знижується рівень тестостерону, лібідо і потенція, поступово зникають вторинні статеві ознаки (оволосіння на підборідді, пахвових западинах, на лобку), розвивається атрофія передміхурової залози, яєчок, насіннєвих бульбашок і статевого члена, олігоазооспермія. У жінок зникають ознаки естрогенної активності, настає аменорея та гіпотрофія внутрішніх та зовнішніх статевих органів, грудних залоз, депігментація ареолу сосків, післяродова агалактія (синдром Шієна).

Домінуючим симптомом пангіпопітуітаризму є різке зниження маси тіла з втратою підшкірно-жирового шару, атрофією м’язів та зменшенням обсягу внутрішніх органів аж до кахексії. З боку шкірних покривів при пангіпопітуітаризмі відзначаються зниження потовиділення, лущення та зморщування, розвиток воскоподібного відтінку з ділянками брудно-земллявої пігментації на обличчі та у шкірних складках, акроціаноз. Трофічні порушення сприяють декальцинації кісткової тканини, розвитку остеопорозу, руйнації зубів, випадання волосся.

При гапоталамо-гіпофізарних пухлинах виникає підвищення внутрішньочерепного тиску, головний біль, зниження гостроти зору. Дефіцит ТТГ при пангіпопітуітаризмі призводить до появи ознак гіпотиреозу: млявості, сонливості, брадикардії, зниження артеріального тиску, атонії шлунково-кишкового тракту.

Недостатність АКТГ викликає вторинний гіпокортицизм, що посилює нездужання та гіпотонію, що знижує резистентність організму до інтеркурентних інфекцій та стресових ситуацій, сприяє розвитку гіпоглікемії, тяжких диспепсичних розладів. Хворі на пангіпопітуітаризм відчувають різку слабкість, адинамію, порушення терморегуляції, неврологічні порушення (поліневрити, полірадикулоневрити з вираженим больовим синдромом). Недостатність гормону росту (СТГ) та тиреотропіну у дітей з пангіпопітуітаризмом обумовлює затримку росту (гіпофізарну карликовість), відставання статевого розвитку, когнітивні порушення.

За всіх варіантів пангіпопітуітаризму спостерігається порушення психічного здоров’я: зниження емоційної активності, апатія, депресія, явища старечої інволюції. При пангіпопітуїтаризмі високий ризик розвитку ортостатичного колапсу та коматозного стану внаслідок поєднання гострої надниркової недостатності та прогресуючого гіпотиреозу. Гіпофізарна кома може розвиватися раптово, з наростанням адинамії (аж до повної знерухомленості), ознак гіпонатріємії та гіпоглікемії, тетанічного синдрому, гіпотермії.

Діагностика пангіпопітуїтаризму заснована на аналізі анамнестичних даних, клінічної картини, результатів гормонального, нейрорадіологічного, офтальмологічного обстеження та рентгенографії.

Для оцінки порушення функції органів – мішеней при пангіпопітуітаризмі досліджують рівні гормонів ендокринних залоз: ТТГ та Т4, АКТГ, 17-ОКС, ЛГ та ФСГ, СТГ, пролактину, тестостерону, естрадіолу, кортизолу в крові та сечі. Для уточнення резервів гіпофізарних гормонів проводять діагностичні тести (стимуляційні проби із запровадженням рилізинг-гормонів, прийомом метирапону, гіпоглікемічна проба з інсуліном та ін.). Часто в лабораторній діагностиці використовують визначення вмісту в крові соматомедіна-С (інсуліноподібного фактора росту – ІФР-1), що відображає рівень СТГ.

Важливе діагностичне значення при пангіпопітуїтаризмі мають наявність гіпохромної та нормохромної анемії, іноді лейкопенії з еозинофілією та лімфоцитозом, низького рівня глюкози та підвищеного вмісту холестерину в крові. Для візуалізації структурних аномалій гіпофізарно-гіпоталамічної області при пангіпопітуїтаризмі виконують МРТ або КТ, позитронну емісійну томографію (ПЕТ) головного мозку, конусну бічну краніографію турецького сідла, для виявлення судинних аномалій або аневризм – церебральну. Також показано рентгенографія органів грудної клітки, черепа, хребта, кісток рук для визначення кісткового віку у дітей та наявності явищ остеопорозу у дорослих, дослідження полів зору.

Дифференциальная диагностика пангипопитуитаризма в эндокринологии проводится с первичными эндокринопатиями, полиэндокринным аутоиммунным синдромом, заболеваниями, приводящими к резкому похуданию и истощению (злокачественными новообразованиями, туберкулезом, энтероколитами, тропической диареей (спру), порфирией, психогенной анорексией, дистрофической миотонией).

При пангіпопітуітаризмі для компенсації втрачених функцій периферичних ендокринних залоз призначають відповідну гормонально-замісну терапію з індивідуальним підбором доз та схем прийому препаратів. У терапії пангіпопітуїтаризму для стимуляції лінійного зростання у дітей застосовують соматотропін; для усунення симптомів гіпотиреозу – тиреоїдні гормони (левотироксин натрію), при наднирковій недостатності – преднізолон, гідрокортизон (іноді у поєднанні з мінералокортикоїдами).

У лікуванні проявів гіпогонадизму показані статеві гормони: у жінок – препарати естрогену та прогестерону для відновлення менструальної функції, гонадотропіни (гонадоліберин) при безплідді, у чоловіків – тестостерон – для нормалізації статевого потягу та потенції.

У разі пангіпопітуїтаризму пухлинного генезу паралельно із замісною терапією проводять адекватне лікування пухлини: при невеликих розмірах пухлини – транссфеноїдальне мікрохірургічне видалення у поєднанні з променевою терапією, при пролактиномах – прийом агоністів допаміну (бромкриптину, каберголіну). При апоплексії гіпофіза виправдано невідкладну декомпресію гіпофіза транссфеноїдальним доступом, а також використання високих доз глюкокортикоїдів.

Прогноз при пангіпопітуітаризмі визначається першопричиною, що зумовила функціональну недостатність аденогіпофіза та адекватністю лікувальних заходів (хірургічного лікування, ЗГТ). Після проведеного лікування пангіпопітуітаризму необхідна оцінка гормонального статусу пацієнта (через 3, 6, 12 місяців і далі щорічно), при розвитку дефектів зору показані рентгенографія області турецького сідла та візуалізація гіпофіза (кожні 2 роки протягом 10 років).

Профілактичні заходи включають запобігання масивних післяпологових та інших кровотеч, ЧМТ, нейроінфекцій та ін. Пошкоджують гіпофіз факторів.