Панкреатогенний цукровий діабет

Панкреатогенний цукровий діабет – ендокринне захворювання, яке виникає на тлі первинного ураження підшлункової залози різного генезу (частіше хр. панкреатиту). Проявляється диспепсичними розладами (печією, діареєю, періодичними болями в епігастрії) та поступовим розвитком гіперглікемії. Діагностика базується на дослідженні глікемічного профілю, біохімії крові, УЗД, МРТ підшлункової залози. Лікування включає дієту зі зниженим вмістом жирів та «швидких» вуглеводів, призначення ферментних та цукрознижувальних препаратів, відмову від алкоголю та тютюнопаління. Після проведення радикальних операцій призначають замісну інсулінотерапію.

Панкреатогенний цукровий діабет (цукровий діабет 3 типу) – вторинне порушення метаболізму глюкози, що розвивається як наслідок ураження інкреторного апарату підшлункової залози (ПЗ). Захворювання виникає у 10-90% пацієнтів із хронічним панкреатитом. Така варіабельність даних пов’язана зі складністю прогнозування розвитку ендокринної дисфункції ПШ та складністю диференціальної діагностики патології. Після перенесеного гострого панкреатиту ризик формування цукрового діабету типу 3 становить 15%. Хвороба вражає частіше осіб чоловічої статі, які надмірно вживають алкоголь, жирну їжу.

Захворювання розвивається при порушенні ендокринної та екзокринної функції ПЗ. Виділяють такі причини ушкодження острівцевого апарату залози:

• Хронічне запалення ПЗ. Часті загострення панкреатиту збільшують ризик розвитку діабету. Хронічне запалення викликає поступове руйнування та склерозування острівців Лангерганса.
• Операції на підшлунковій залозі. Частота післяопераційного діабету варіює від 10 до 50% залежно від обсягу операції. Найчастіше хвороба розвивається після проведення тотальної панкреатектомії, панкреатодуоденальної резекції, поздовжньої панкреатоеюностомії, резекції хвостової частини ПЗ.
• Інші захворювання ПШ. Рак підшлункової залози, панкреонекроз викликають порушення ендокринної функції із формуванням стійкої гіперглікемії.

Існують фактори ризику, які провокують виникнення панкреатогенного діабету у пацієнтів із дисфункцією підшлункової залози. До них відносяться:

• Зловживання алкоголем. Систематичне вживання спиртних напоїв у кілька разів підвищує ризик виникнення панкреатиту алкогольного генезу із формуванням транзиторної чи стійкої гіперглікемії.
• Порушення харчування. Зайве вживання їжі, багатої на жири, легкозасвоювані вуглеводи сприяє розвитку ожиріння, гіперліпідемії та порушення толерантності до глюкози (предіабету).
• Тривалий прийом медикаментів (кортикостероїдів) часто супроводжується виникненням гіперглікемії.

Ендокринна функція ПЗ полягає у виділенні в кров інсуліну та глюкагону. Гормони продукуються острівцями Лангерганса, що у хвості залози. Довготривалі зовнішні впливи (алкоголь, медикаменти), часті напади загострення панкреатиту, оперативне втручання на залозі призводить до порушення інсулярної функції. Прогресування хронічного запалення залози викликає деструкцію та склероз острівцевого апарату. У період загострення запалення формується набряк ПЗ, зростає вміст трипсину в крові, який має інгібуючу дію на секрецію інсуліну. В результаті пошкодження ендокринного апарату залози виникає спочатку минуща, а потім і стійка гіперглікемія, формується цукровий діабет.

Патологія частіше виникає в осіб худорлявої чи нормальної статури з підвищеною збудливістю нервової системи. Поразка ПЗ супроводжується диспепсичними явищами (діарея, нудота, печія, метеоризм). Болючі відчуття при загостренні запалення залози локалізуються в зоні епігастрію та мають різну інтенсивність. Формування гіперглікемії при хронічному панкреатиті відбувається поступово, загалом через 5-7 років. У міру збільшення тривалості хвороби та частоти загострень зростає ризик розвитку ЦД. Діабет може дебютувати і за маніфестації гострого панкреатиту. Післяопераційна гіперглікемія формується одномоментно та потребує корекції інсуліном.

Панкреатогенний діабет протікає у легкій формі з помірним підвищенням глюкози крові та частими нападами гіпоглікемії. Пацієнти задовільно адаптовані до гіперглікемії до 11 ммоль/л. Подальше підвищення глюкози у крові викликає симптоми діабету (спрага, поліурія, сухість шкірних покривів). Панкреатогенний ЦД добре піддається лікуванню дієтотерапією та цукрознижувальними препаратами. Перебіг хвороби супроводжується частими інфекційними та шкірними захворюваннями.

У пацієнтів із ЦД 3 типу рідко виникає кетоацидоз та кетонурія. Для хворих на панкреатогенний діабет характерні часті нетривалі напади гіпоглікемії, які супроводжуються почуттям голоду, холодним потом, блідістю шкірних покривів, надмірним збудженням, тремором. Подальше падіння рівня глюкози крові викликає помутніння або втрату свідомості, розвиток судом та гіпоглікемічної коми. При тривалому перебігу панкреатогенного діабету формуються ускладнення з боку інших систем та органів (діабетична нейропатія, нефропатія, ретинопатія, ангіопатія), гіповітаміноз А, Е, порушення метаболізму магнію, міді та цинку.

Діагностика панкреатогенного цукрового діабету скрутна. Це тривалою відсутністю симптомів діабету, складністю розпізнавання запальних захворювань ПЖ. При розвитку хвороби часто ігнорують симптоми ураження ПЗ, призначаючи лише цукрознижувальну терапію. Діагностика порушення вуглеводного обміну проводиться за такими напрямками:

1. Консультація ендокринолога. Важливу роль відіграє ретельне вивчення історії хвороби та зв’язку діабету з хронічним панкреатитом, операціями на ПЖ, алкоголізмом, метаболічними порушеннями, прийомом стероїдних препаратів.
2. Моніторинг глікемії. Передбачає визначення концентрації глюкози натще і через 2 години після їди. При ЦД 3 типу рівень глюкози натще буде в межах норми, а після їди підвищений.
3. Оцінка функції ПЗ. Проводиться за допомогою біохімічного аналізу з визначенням активності діастази, амілази, трипсину та ліпази в крові. Показові дані ОАМ: при панкреатогенному ЦД сліди глюкози та ацетону у сечі зазвичай відсутні.
4. Інструментальні методи візуалізації. УЗД черевної порожнини, МРТ підшлункової залози дозволяють оцінити розміри, ехогенність, структуру ПЗ, наявність додаткових утворень та включень.

В ендокринології диференціальна діагностика захворювання проводиться із цукровим діабетом 1 та 2 типу. ЦД 1 типу характеризується різким та агресивним початком хвороби в молодому віці та вираженими симптомами гіперглікемії. В аналізі крові виявляються антитіла до бета-клітин ПЖ. Відмінними рисами ЦД 2 типу будуть ожиріння, інсулінорезистентність, наявність С-пептиду в крові та відсутність гіпоглікемічних нападів. Розвиток діабету обох типів не пов’язаний із запальними захворюваннями ПЗ, а також оперативними втручаннями на органі.

Для найкращого результату необхідно проводити спільне лікування хронічного панкреатиту та цукрового діабету. Потрібно назавжди відмовитися від вживання алкогольних напоїв та тютюнопаління, скоригувати харчування та спосіб життя. Комплексна терапія має такі напрямки:

• Дієта. Режим харчування при панкреатогенному діабеті містить корекцію білкової недостатності, гіповітамінозу, електролітних порушень. Пацієнтам рекомендовано обмежити споживання «швидких» вуглеводів (здобні вироби, хліб, цукерки, тістечка), смаженої, гострої та жирної їжі. Основний раціон складають білки (нежирні сорти м’яса та риби), складні вуглеводи (крупи), овочі. Їжу необхідно приймати невеликими порціями 5-6 разів на день. Рекомендовано виключити свіжі яблука, бобові, наваристі м’ясні бульйони, соуси та майонез.
• Відшкодування ферментної недостатності ПЗ. Застосовуються медикаменти, що містять у різному співвідношенні ферменти амілазу, протеазу, ліпазу. Препарати допомагають налагодити процес травлення, усунути білково-енергетичну недостатність.
• Прийом цукрознижувальних препаратів. Для нормалізації вуглеводного обміну хороший результат дає призначення препаратів на основі сульфанілсечовини.
• Післяопераційна замісна терапія. Після хірургічних втручань на ПЗ із повною або частковою резекцією хвоста залози показано дробове призначення інсуліну не більше 30 ОД на добу. Рекомендований рівень глюкози крові – не нижче 4,5 ммоль/л через небезпеку гіпоглікемії. При стабілізації глікемії слід переходити на призначення пероральних цукрознижувальних препаратів.
• Автотрансплантація острівцевих клітин. Здійснюється у спеціалізованих ендокринологічних медичних центрах. Після успішної трансплантації пацієнтам виконується панкреатотомія чи резекція підшлункової залози.

При комплексному лікуванні ураження ПШ та корекції гіперглікемії прогноз захворювання позитивний. У більшості випадків вдається досягти задовільного стану пацієнта та нормальних значень цукру крові. При тяжких онкологічних захворюваннях, радикальних операціях на залозі прогноз залежатиме від проведеного втручання та реабілітаційного періоду. Перебіг хвороби обтяжується при ожирінні, алкоголізмі, зловживанні жирною, солодкою та гострою їжею. Для профілактики панкреатогенного цукрового діабету необхідно проводити здоровий спосіб життя, відмовитися від спиртного, за наявності панкреатиту своєчасно проходити обстеження у гастроентеролога.