Панкреатична стеаторея

Панкреатична стеаторея – Це синдром, який характеризується підвищенням вмісту неперетравлених жирів у калі. Патогномонічна ознака захворювання – рясні смердючі випорожнення з жирним блиском і включеннями неперетравленої їжі. Типово поява болю та бурчання в кишечнику, метеоризму. Діагностика стеатореї включає лабораторні методи (копрограму, біохімічні аналізи крові, беззондові та зондові тести), інструментальні дослідження – УЗД, КТ, радіоізотопне сканування. Для лікування зовнішньосекреторної недостатності панкреатичної залози застосовують дієту з обмеженням жирів, замісну ферментну терапію.

Про синдром панкреатичної стеатореї (ПС) говорять, коли в калі виявляється більше 7 г нейтральних ліпідів на кожні 100 г жиру, отримані з їжею. ПС буває як самостійною нозологічною формою, так і одним із клінічних проявів ураження органів травлення. Справжня поширеність стеатореї невідома. Патологія реєструється у 4-5% пацієнтів гастроентерологічного профілю. Синдром страждають люди будь-якого віку, але частіше він розвивається після 40-50 років. У чоловіків та жінок панкреатична стеаторея виявляється з однаковою частотою.

Розрізняють патологічні варіанти синдрому та фізіологічну аліментарну форму стеатореї, спровоковану переїданням жирної їжі. При харчових причинах розладу травлення поява специфічних симптомів зумовлена ​​відносною недостатністю панкреатичних ферментів, які не встигають розщепити велику кількість жиру. Набагато частіше зустрічаються патологічні форми ПС, у розвитку яких відіграють роль 4 основні причини:

• Зменшення обсягу панкреатичної паренхіми. Головний етіологічний фактор стеатореї у дорослих панкреатити різного генезу. При хронічному запаленні тканина підшлункової залози (ПЗ), що секретує панкреатичні ферменти, поступово піддається склерозу та фіброзу. Друга за поширеністю причина – цукровий діабет з утворенням антитіл до клітин ПЗ.
• Порушення відтоку панкреатичного секрету. Такий стан пов’язаний із недостатністю гормональних речовин, які стимулюють виділення травних ферментів у тонку кишку. Характерно для ентеропатії, хвороби Крона, синдрому короткого кишечника. Рідше спостерігаються механічні перешкоди пухлини або кісти.
• Дисинхронія травного процесу. У хворих порушується узгоджена евакуація вмісту шлунка та виділення панкреатичних ферментів. Найчастіше диссинхронія виникає у післяопераційному періоді: у 30-50% – при стовбуровій ваготомії з пилоропластикою, у 50-70% – при ваготомії з антрумектомією.
• Вроджені аномалії. Недостатність зовнішньосекреторної функції буває пов’язані з гіпоплазією чи дисплазією панкреатичної залози. Дуже рідкісна причина захворювання – ізольований генетично обумовлений дефіцит синтезу панкреатичної ліпази. Такі форми хвороби зустрічаються у дітей та молодих людей.

У нормі при попаданні кислого хімусу шлунка в 12-палу кишку починають виділятися активні речовини, що стимулюють продукцію панкреатичних ензимів. За розщеплення жирів відповідає ліпаза. Спочатку жири емульгуються під дією жовчі, а потім великі молекули розпадаються до гліцерину та жирних кислот. Низькомолекулярні речовини швидко всмоктуються у кров.

При панкреатичній стеатореї жири не розщеплюються і не можуть абсорбуватися в кишечнику, тому вони виводяться з організму разом із калом. Неперетравлені жири гідролізуються бактеріями товстої кишки та посилюють активність секреторної функції колоноцитів. Виражені клінічні ознаки розвиваються, якщо функціонує трохи більше 10% клітин підшлункової залози.

Систематизація хвороби за рівнем тяжкості здійснюється з урахуванням показників копрограми. При виявленні менше сотні дрібних крапель нейтральних жирів діагностується легка форма стеатореї, понад 100 дрібних крапель – середньоважка форма, більше 100 великих (60-70 мкм) крапель – важка стеаторея. У сучасній гастроентерології прийнято етіопатогенетичну класифікацію, згідно з якою існує:

• Первинна стеаторея. Синдром виникає за відсутності уражень підшлункової залози або інших органів травлення, маніфестує в молодшому віці. Один із різновидів — ідіопатична стеаторея, при якій не вдається виявити причину.
• Вторинна стеаторея. Всі такі випадки захворювання діляться на 2 великі групи: спричинені патологією панкреатичної залози та спричинені іншими гастроентерологічними проблемами. Перша група становить понад 85% випадків.

Основні ознаки ПС – рясний стілець (поліфекалію) і «жирний» кал. Випорожнення набувають помаранчевого або жовтого кольору, мають смердючий запах. Характерний сальний блиск калу і сліди, що важко змиваються на стінках унітазу. Частота дефекації збільшується до 3-4 разів протягом доби, причому кожного разу виділяється досить велика порція калу. Іноді в калових масах, що виділяються, можна побачити неперетравлені фрагменти їжі.

Загострення панкреатичної стеатореї настає після вживання їжі з великою кількістю тваринних жирів. Пацієнти скаржаться на спастичні болі без чіткої локалізації, бурчання у животі. Визначається сильне здуття живота. Частота випорожнень іноді зростає до 5-6 разів на добу. Після дефекації бурчання та дискомфорт у животі зменшуються, але повністю не зникають.

Інші клінічні симптоми приєднуються пізніше. Вони пов’язані з дефіцитом мікро- та макронутрієнтів. Внаслідок нестачі заліза розвиваються глосити, стоншуються та деформуються нігтьові пластини. Дефіцит кальцію проявляється судомами литкових м’язів, болями в кістках та суглобах. Гіповітаміноз жиророзчинного вітаміну А викликає погіршення сутінкового зору, надмірне потовщення та огрубіння шкіри.

При тривалій декомпенсованій панкреатичній стеатореї відбувається втрата ваги до кахексії. У зв’язку з нестачею ліпідів порушується синтез статевих гормонів. У жінок збої гормонального фону призводять до затримки менструацій або аменореї, у чоловіків – зниження статевого потягу, імпотенції. При дефіциті вітаміну Е турбує слабкість у м’язах.

Панкреатична стеаторея характеризується зміною складу кишкової мікрофлори. Виникає ентеропанкреатичний синдром із надмірним бактеріальним зростанням та запальними процесами в кишечнику. Існує високий ризик потрапляння патогенних бактерій з просвіту кишки до черевної порожнини з розвитком важких гнійних процесів, включаючи розлитий перитоніт.

При паралельному порушенні всмоктування білка формуються важкі гіпопротеїнемічні набряки, зокрема центральні — набряк мозку, легких. Іноді виявляється вторинний гіпопітуїтаризм та адреналова недостатність. Встановлено тісний зв’язок стеатореї з харчовими алергіями, оскільки частина недостатньо розщеплених молекул може всмоктуватись у кров та розпізнаватись як чужорідний агент. Спостерігаються кропив’янка, екзема і болісний свербіж шкіри.

Первинний метод дослідження, рекомендований при підозрі панкреатичну недостатність — копрограма. В аналізі виявляють дрібні краплі жиру, м’язові волокна та інші неперетравлені харчові фрагменти. Такі дані дозволяють встановити попередній діагноз стеатореї, після чого лікар-гастроентеролог призначає детальне обстеження хворого. Основні методи діагностики:

• Зондові випробування. Найбільш надійним для встановлення зовнішньосекреторної панкреатичної недостатності є секретин-панкреозіміновий тест. Про патологію свідчить зниження рівня ліпази у панкреатичному соку після внутрішньовенного введення стимулюючих гормоноподібних речовин. Рідше виконується харчова проба Лунда.
• Беззондові випробування. Для виявлення хронічного панкреатиту як основної причини стеатореї вимірюється концентрація фекальної еластази у калі. Для встановлення кількості ліпідів, що містяться в калових масах, використовується метод Ван де Камера – діагноз підтверджується при виділенні щодобово понад 5 г жиру.
• УЗД підшлункової залози. Ультразвуковий метод застосовується для візуалізації вогнищ запалення чи фіброзу в паренхімі підшлункової залози. За допомогою ехографії досліджують печінку, жовчний міхур та протоки, щоб виключити біліарні причини стеатореї. При недостатній інформативності сонографії виробляється КТ органів черевної порожнини.
• Радіоізотопні методи. Застосовують для топічної діагностики порушення перетравлення та всмоктування жирів. В організм людини вводять мічені ліпіди, кількість яких через певний проміжок часу вимірюється у калі, крові та сечі. Для захворювання характерно підвищення рівня радіоактивних ізотопів у калових масах.

Лікування стеатореї починають із підбору спеціальної дієти. Щоб покращити травлення, потрібне обмеження кількості жирів до 40-60 г на день, а при тяжкій секреторній недостатності – до 30 г. Рекомендується часте дробове харчування, яке передбачає 5 прийомів їжі з інтервалами 2,5-3 години. Дієтотерапія доповнюється медикаментозним лікуванням, яке включає низку препаратів:

• Ферменти. Замісна терапія проводиться при стійких диспепсичних скаргах або втраті з випорожненнями більше 15 г жирів на добу. Для компенсації травлення приймається ліпаза, за потреби схему лікування посилюють іншими панкреатичними ферментами.
• Вітаміни. Використовуються при тяжких гіповітамінозах з клінічними проявами. Найчастіше призначається комплекс жиророзчинних вітамінів: А, Д, Е. За наявності анемії ефективні ціанокобаламін та фолієва кислота.
• Допоміжні ліки. Препарати шлункового соку показані при супутніх гіпоацидних гастритах, що супроводжуються диссинхронією травних процесів. Для поліпшення роботи ШКТ застосовують кишкові антисептики та пробіотики.

Використання дієти та ферментної терапії значно покращує якість життя хворих зі стеатореєю, дозволяє швидко усунути симптоми. Прогноз визначається основним захворюванням, яке викликало недостатність ліпази і для більшості пацієнтів він сприятливий. Профілактичні заходи включають раннє виявлення та лікування гастроентерологічних хвороб, диспансерне спостереження за страждаючими панкреатичною стеатореєю для запобігання ускладненням.