Панкреатикоплевральний свищ

Панкреатикоплевральний свищ – це фістульний канал, що з’єднує протокову систему підшлункової залози та одну з плевральних порожнин. Супроводжується рецидивуючим плевральним випотом. Поширені скарги представлені задишкою, кашлем, болем у грудях та животі. Патологія діагностується за результатами КТ, ЕРХПГ, МР-холангіопанкреатографії, торакоцентезу з визначенням амілази у плевральній рідині. Лікування поєднує консервативну тактику (дієта, фармакотерапія, плевральні пункції) та хірургічний підхід (дренування псевдокісти, стентування ГПП, панкреатоеюностомія та ін.).

Панкреатикоплевральна фістула – внутрішній нориць підшлункової залози, що сполучається з плевральною порожниною. Точна поширеність невідома, проте вважається, що серед причин плеврального випоту панкреатичні нориці займають менше 1%. Більшість пацієнтів з панкреатикоплевральними норицями – це чоловіки середнього віку від 40 до 50 років, які страждають на панкреатит алкогольно-аліментарного генезу. Незважаючи на накопичений у практичній хірургії досвід, на сьогоднішній день питання лікування панкреатикоплевральних фістул залишаються дискутабельними.

Панкреатикоплевральний свищ є рідкісним ускладненням захворювань та травм підшлункової залози. Провідними причинами цього стану є:

• панкреатит. Плевральний свищ ускладнює перебіг гострого панкреатиту у 1% пацієнтів, хронічного – у 0,4%. Найчастіше захворювання має алкогольну чи аліментарну етіологію, рідше розвивається і натомість ідіопатичного чи біліарного панкреатиту, холецистопанкреатиту. Помилкові постнекротичні кісти супроводжуються проривом у плевральну порожнину у 4,5% випадків.
• Травма ПЗ. Згідно з епідеміологічними даними, травматичне пошкодження залози є причиною панкреатикоплеврального свища в 0,5% спостережень. Формування нориці при травмі може мати різні механізми: так, у разі забиття залози виникає посттравматичний панкреатит, розрив органу може супроводжуватися пошкодженням ГПП. Також можливе ятрогенне пошкодження ПЗ.

Фактори ризику

Панкреатикоплевральні нориці достовірно частіше виникають за наявності в анамнезі пацієнта наступних обтяжливих факторів:

• хронічне зловживання алкоголем;
• перенесений панкреонекроз;
• супутні захворювання гепатобіліарної системи;
• наявність помилкових кіст, що локалізуються на задній поверхні ПЗ у ділянці тіла та хвоста.

Виникнення панкреатикоплеврального нориці та панкреатогенного випоту зазвичай пов’язане з проривом псевдокісти в плевральну порожнину або прямим витоком панкреатичного секрету з вірсунгової протоки. Свищевий хід проходить через аортальний або стравохідний отвір діафрагми, або безпосередньо трансдіафрагмально і з’єднується з плевральною порожниною. Ферменти ПЗ викликають руйнування фасціальних шарів, утворюючи свищевий зв’язок між підшлунковою залозою та плеврою.

Також панкреатичний секрет може проникати в середостіння, викликаючи формування панкреатикомедіастинального нориці або псевдокісти, перфорація якої в плевральну порожнину супроводжується гідротораксом. Подібна патофізіологія спостерігається для формування панкреатичного асциту. Якщо розрив ГПП відбувається у передній частині залози, розвивається панкреатикоперитонеальний свищ та панкреатогенний асцит.

Загальноприйнятої класифікації панкреатикоплевральних нориць немає. У сучасній панкреатології прийнято поділ нориць по локалізації на такі варіанти:

• лівосторонні – норове повідомлення з лівою плевральною порожниною формується в 76%;
• правосторонні – зустрічаються у 19%;
• двосторонні (білатеральні) ⎼ формуються у 14%.

По етіології розрізняють постпанкреатнекротичні та посттравматичні нориці, за клінічним перебігом – ускладнені та неускладнені, постійні та рецидивні.

У клініці плевральних фістул, що повідомляються з ПЗ, легеневі симптоми переважають над абдомінальними, що ускладнює та затримує постановку діагнозу. Найбільш поширеною скаргою є задишка (65%), пов’язана з плевральним випотом, який нерідко має великий обсяг і швидко накопичується повторно. Кашель відзначають 27%, біль у грудній клітці 23% хворих.

Біль у животі турбує лише близько третини пацієнтів і не є специфічним симптомом панкреатикоплевральної фістули. Абдомінальний больовий синдром не має певної локалізації – біль може відзначатися в епігастрії, лівому підребер’ї або носити оперізувальний характер, типовий для гострого панкреатиту.

У 20% випадків панкреатоплевральний свищ поєднується з панкреатоперитонеальним норицею та асцитом, у 4% ⎼ з панкреатоперикардіальною фістулою та перикардитом. Комбіновані нориці суттєво обтяжують стан пацієнтів, ускладнюють прогноз. Через неадекватне лікування внаслідок пізно встановленого діагнозу підвищується ризик виникнення тяжких ускладнень, таких як емпієма плеври, сепсис.

Втрати панкреатичного секрету призводять до ферментної недостатності, розвитку синдрому мальабсорбції, білково-енергетичної недостатності, електролітних порушень, часто – патології вуглеводного обміну.

Неспецифічна клінічна картина та фізикальні дані призводять до затримки постановки діагнозу панкреатикоплевральної фістули. Для з’ясування етіології рецидивуючого плеврального випоту потрібні підключення методів інструментальної візуалізації та лабораторних досліджень:

• Рентгенівська діагностика. Рентгенограма грудної клітки зазвичай демонструє односторонній (частіше зліва) або двосторонній плевральний випіт. В даний час золотим стандартом для визначення локалізації та обсягу випоту є КТ грудної клітки, проте вона не дозволяє судити про його етіологію. КТ органів черевної порожнини виявляє зміни структури паренхіми ПШ при панкреатиті, інші супутні патології, наприклад псевдокісти.
• РХПГ. Рентгенівська та магнітно-резонансна ретроградна холангіопанкреатографія найбільш інформативні для виявлення панкреатикоплевральної нориці. Дослідження дозволяють візуалізувати структуру ПЗ, анатомію протокової системи, інтра- та екстрапанкреатичні псевдокісти, наявність свищевого ходу.
• Плевральна пункція. Значну роль у встановленні етіології плеврального випоту грає його візуальна та лабораторна оцінка. Для панкреатикоплеврального нориці характерні великі обсяги ексудації в плевральну порожнину (від 500 мл до 2 л), швидке накопичення випоту після його пункційної евакуації, геморагічний або бурий колір плевральної рідини. Лабораторний аналіз показує рівень амілази, що перевищує 1000 МО.

Диференційна діагностика

Схожий характер ексудату та підвищення амілазної активності у випоті також може спостерігатися при інших захворюваннях, тому потрібна дифдіагностика з наступними патологіями:

Єдиного алгоритму лікування панкреатичних нориць немає. Вибір тактики залежить від ряду факторів: стану паренхіми та проток підшлункової залози, розташування нориці, віку пацієнта, наявності коморбідної патології тощо. Залежно від цього може бути здійснено безопераційне або хірургічне лікування.

Консервативна терапія

Консервативний підхід до усунення панкреатикоплевральних нориць включає декілька напрямків та їх різні комбінації: парентеральне харчування, медикаментозну терапію, пункційно-дренуючі та ендоскопічні втручання:

• Фармакотерапія. Її основу становить введення аналогів соматостатину, які пригнічують екзокринну панкреатичну секрецію і допомагають усунути системну запальну реакцію. Здійснюється інфузійна терапія, спрямована на дезінтоксикацію, корекцію гіповолемічних та електролітних розладів, введення поживних сумішей, антибіотикотерапія.
• Плевральні пункції. Пункційне видалення випоту або торакоцентез з активною аспірацією створюють умови для якнайшвидшого закриття фістули на тлі медикаментозного лікування, дозволяють запобігти розвитку внутрішньоплевральної інфекції.
• Ендоскопічне стентування. Ендоскопічне транспапілярне стентування панкреатичної протоки проводиться під контролем ЕРХПГ. Малоінвазивне втручання дозволяє вирішити декілька завдань: здійснити декомпресію протоки, перекрити місце ушкодження, при необхідності зробити папіллосфінктеротомію та витягти конкременти з ГПП. Т.ч., у значному відсотку випадків за допомогою процедури вдається усунути фактори, що підтримують персистенцію панкреатикоплевральної нориці.

Хірургічне лікування

Перехід до хірургічної тактики обґрунтований у разі відсутності відповіді на медикаментозне та ендоскопічне лікування, непрохідності ГПП, ускладненого перебігу панкреатикоплевральної нориці. Основні групи виконуваних хірургічних втручань:

Успішність раннього оперативного лікування панкреатикоплевральної фістули становить 94%, а у поєднанні з ЕРХПГ – 96-100%. Летальність за різних способів хірургічного лікування коливається в межах 12-17%.

Згідно з ретроспективними дослідженнями, консервативне лікування панкреатикоплеврального свища виявляється успішним у 30-60%, частота рецидивів становить 15%. Оперативна тактика демонструє ефективність понад 90% за частоти рецидивів до 18%. У запущених ускладнених випадках висока ймовірність смерті.

Профілактика полягає у виключенні факторів ризику виникнення панкреатиту (зловживання алкоголем, похибок у харчуванні, пошкоджень підшлункової залози). За наявності у хворих з панкреатобіліарною патологією масивного рецидивуючого плеврального випоту з високим вмістом амілази в плевральній рідині слід виключити панкреатикоплевральну нориці.