Панцитопенія

Панцитопенія – Це зниження кількості всіх формених елементів у периферичній крові. Стан є однією з ознак кістково-мозкової недостатності, що виникає при апластичних анеміях, лейкозах, дії іонізуючого випромінювання. Патологія проявляється анемією, імунодефіцитом, геморагічний синдром. Для діагностики панцитопенії проводиться загальний аналіз крові, дослідження біоптатів кісткового мозку, інструментальні методи візуалізації. Лікування цитопенії визначається її причиною, схема терапії включає гемотрансфузію, імуносупресори, протимікробні препарати. Радикальним методом лікування є трансплантація кісткового мозку.

Панцитопенія не є самостійним захворюванням. Гематологічний синдром виникає вдруге при різноманітних порушеннях структури та функцій кісткового мозку, тому справжня частота народження не встановлена. Патологія реєструється в усіх вікових групах, в дітей віком може виникати як прояв вроджених порушень роботи системи кровотворення. Панцитопенія має важкий перебіг і важко піддається корекції, тому вона представляє серйозну проблему для сучасної гематології.

Патологічне стан розвивається при грубих порушеннях системи кровотворення та безпосередньому ураженні кісткового мозку. Воно виникає при гнобленні всіх гемопоетичних паростків, у результаті знижується утворення формених елементів. Синдром носить загальну назву недостатності кісткового мозку, його безпосередніми причинами виступають такі:

• Вроджені апластичні анемії. Панцитопенія характерна для людей з анемією Фанконі, Естрена-Дамешека, Даймонда-Блекфена. Причиною патології можуть бути синдроми Цинссера-Коула-Енгмана та Швахмана-Даймонда. Для пацієнтів із синдромом Дауна характерні амегакаріоцитарна аплазія та апластична анемія.
• Вторинні апластичні анемії. Порушення гемопоезу розвиваються на тлі прийому мієлотоксичних препаратів: протипухлинних, протималярійних, деяких антибіотиків. Панцитопенія може виникати при опроміненні всього тіла, при контакті з отруйними речовинами. Зрідка причиною патології виступають тяжкі вірусні інфекції (ЦМВ, гепатити В та С, інфекційний мононуклеоз).
• Мієлопроліферативні хвороби. Цитопенія є одним із основних проявів гострих та хронічних лейкозів. У цьому випадку існує два піки діагностики хвороби: у дітей та підлітків виникають гострі форми, для людей старше 60 років характерні хронічні лімфолейкози.

Механізми панцитопенії різняться з урахуванням причини синдрому. При різних варіантах апластичної анемії спостерігаються внутрішні дефекти стовбурових кровотворних клітин, розташованих у кістковому мозку. Патологія розвивається як наслідок уроджених генетичних мутацій, і натомість зміни складу кістковомозкової строми чи під впливом імунопатологічних впливів. Ступінь пригнічення кровотворення визначається тяжкістю анемії.

При мієлопроліферативних захворюваннях панцитопенія виникає внаслідок витіснення здорових гемопоетичних елементів злоякісними клітинами. Найчастіше спочатку спостерігається пригнічення лише одного паростка кровотворення. Поступово обсяг пухлинної тканини збільшується і вона повністю заповнює відповідні порожнини кісток. Спостерігається феномен кістковомозкової гіперклітинності на фоні периферичної цитопенії.

Клінічні прояви складаються з окремих ознак станів, що входять до синдрому панцитопенії. При зниженні еритроцитів розвивається картина анемії. Пацієнт скаржиться на постійну слабкість, запаморочення, зниження працездатності. При незначному фізичному навантаженні виникає задишка, шум у вухах, поколювання в серці. Шкірні покриви та слизові оболонки стають блідими.

Тромбоцитопенія проявляється геморагічний синдром. Хворий помічає точкові червоно-коричневі плями на шкірі, часте поява синців навіть за відсутності механічної травми. Характерна підвищена кровоточивість ясен, спонтанні кровотечі з носа, крововилив у суглоби. Рідше виникають небезпечні легеневі, шлунково-кишкові та маткові геморагії.

Лейкопенія характеризується зниженням імунітету, і натомість постійно виникають інфекційні хвороби. Найчастіше у пацієнтів діагностуються бронхіти та пневмонії, рецидивні запалення сечостатевої системи, гнійничкові ураження шкіри. При мієлодиспластичному синдромі можливе збільшення лімфатичних вузлів, біль у підребер’ї внаслідок спленомегалії та гепатомегалії.

При панцитопенії пацієнти стикаються з рецидивуючими інфекціями, які складно піддаються лікуванню за умов глибокої лейкопенії. Особливу небезпеку становлять затяжні патології бронхолегеневої системи, що ускладнюються дихальною недостатністю. Нерідко виникають септичні та септико-піємічні стани, які стають причиною смерті.

Тяжке пригнічення еритроїдного паростка кровотворення загрожує розвитком анемічної коми. При критичному зниженні числа червоних кров’яних клітин порушуються процеси транспортування кисню до тканин. На тлі церебральної гіпоксії відбувається пригнічення свідомості та порушення всіх неврологічних функцій. Тромбоцитопенії загрожують смертю від масивної крововтрати, геморагічного інсульту.

При підозрі на цитопенічний синдром потрібна консультація лікаря-гематолога чи онкогематолога. Первинне обстеження включає збирання скарг, анамнезу захворювання та життя, проведення фізикального обстеження, щоб виявити ознаки анемії, тромбоцитопенії. Для підтвердження наявності панцитопенії та з’ясування її першопричини проводяться такі дослідження:

• Гемограма. У результатах аналізу крові спостерігається тяжка нормохромна анемія, у багатьох пацієнтів рівень гемоглобіну знижується менше ніж 30 г/л. Діагностується лейкопенія, абсолютна нейтропенія та відносний лімфоцитоз. Також визначається тромбоцитопенія, підвищена ШОЕ.
• Біохімічний аналіз крові. Для виключення інших видів анемій призначається дослідження печінкових проб, показників нирок, рівня сироваткового заліза. Також проводиться аналіз острофазових показників.
• Мієлограма. При цитоморфологічному аналізі визначається зменшення вмісту мієлокаріоцитів, пригнічення всіх паростків гемопоезу, помірна плазмоцитарна реакція. Зони аплазії можуть чергуватись з ділянками нормального кровотворення.
• Трепанобіопсія кісткового мозку. При панцитопенії у трепанобіоптаті виявляється заміщення кісткового мозку жировою тканиною, серед клітин якої зустрічаються розрізнені лімфоцити, плазмоцити, макрофаги. На початковому етапі хвороби виявляються невеликі клітинні скупчення еритроїдного та гранулоцитарного паростків.
• Інструментальні дослідження. Для визначення першопричини панцитопенії призначається УЗД лімфовузлів, органів черевної порожнини. За показаннями проводиться КТ кістково-м’язової системи, для високоінформативного сканування кісток застосовується ПЕТ-КТ.

Консервативна терапія

Комплекс лікувальних заходів підбирається з урахуванням першопричин гематологічного синдрому. Завданням гематологів є максимально можливе відновлення клітинного складу крові, нормалізація самопочуття пацієнта, корекція життєзагрозних ускладнень. При панцитопенії використовуються такі напрямки терапії:

• Імуносупресія. Пацієнтам призначаються тривалі курси антитимоцитарного імуноглобуліну як препарату першої лінії, цитостатичні препарати, серед яких найчастіше використовується циклоспорин А. За показаннями схему терапії посилюють глюкокортикоїдами.
• Замісна терапія. Швидко відновити склад периферичної крові вдається за допомогою трансфузій еритроцитарної та тромбоцитарної мас, переливання свіжозамороженої плазми.
• Антибіотикотерапія. На тлі глибокої лейкопенії хворим проводяться тривалі курси протимікробної терапії для лікування існуючих бактеріальних інфекцій та попередження їх рецидивів.
• Колонієстимулюючі фактори. Препарати гранулоцитарного та макрофагального факторів призначаються пацієнтам, які мають резерв кістковомозкової мієлоїдної тканини. Для підвищення рівня нейтрофілів у крові доцільно застосовувати інтерлейкін-3.

Хірургічне лікування

При панцитопенії, що виникає на тлі апластичної анемії і консервативної терапії, що не піддається, розглядається можливість проведення спленектомії. Хірургічне видалення селезінки зменшує руйнування еритроцитів, забезпечує 90% тривале виживання у групі пацієнтів з легкими формами анемічного синдрому. При тяжкій анемії ймовірність сприятливого результату після операції становить 70-80%.

При важких формах панцитопенії максимальну ефективність показує пересадка кісткового мозку чи стовбурових клітин, щоб відновити фізіологічні процеси гемопоезу. Для трансплантації потрібна наявність гістосумісного донора та відсутність суворих протипоказань. За дотримання таких умов методом вибору є раннє проведення пересадки, що зводить до мінімуму регулярні гемотрансфузії та пов’язані з ними ризики.

Успішність корекції панцитопенії залежить від її першопричини, загального стану пацієнта, наявності супутніх патологій. Незважаючи на розвиток гематології, можливості лікування залишаються обмеженими, тому при лімфопроліферативних хворобах та тяжких апластичних анеміях можливий летальний кінець. Зважаючи на складність етіопатогенезу цитопенічного синдрому, ефективні заходи профілактики поки що не розроблені.