Папіломатоз гортані

Папіломатоз гортані – це розростання доброякісних, ВПЛ-асоційованих пухлинних утворень, що розвиваються з ларингеального плоского або перехідного епітелію. Папіломи гортані схильні до генералізованого поширення, рецидивної течії та малігнізації. Викликають дисфонію та афонію, порушення дихання, кашель. Виражений папіломатоз може ускладнюватись стенозом гортані. Діагноз підтверджується методами ларингоскопії, комп’ютерної томографії, гістологічного та ПЛР-дослідження. Лікування комбіноване: мікрохірургічне видалення утворень поєднується з курсами противірусної та імуномодулюючої терапії.

Поодинокі папіломи та поширений папіломатоз гортані становлять 20-57,5% усіх доброякісних пухлин ЛОР-органів. Захворювання вражає як дорослих (частота 2:100 000), і дітей (4:100 000), починаючи з раннього віку. У сучасній отоларингології папіломатоз верхніх дихальних шляхів розцінюється як облігатне передракове захворювання, схильне до рецидивуючого та прогресуючого перебігу, озлоякісності, розвитку тяжких, загрозливих для життя ускладнень (асфіксії). Проблема радикального лікування респіраторного папіломатозу досі залишається невирішеною.

На даний час достеменно відомо, що папіломатоз гортані викликається папіломавірусом людини (ВПЛ), в більшості випадків, його 6 та 11 типами (більше 90%), рідше – 16 та 18 типами. Ці серотипи асоційовані з розвитком генітальних кондилом. В інфікуванні дітей найбільшу роль грає трансплацентарний та інтранатальний шлях передачі ВПЛ (при природних пологах). У дорослих механізм зараження реалізується головним чином побутовим, статевим шляхом та за допомогою самоінокуляції – перенесення з інших ділянок тіла.

Рецидиви папіломатозу пов’язані з активацією латентно персистуючої інфекції в навколишній здоровій слизовій оболонці, що підтверджується виявленням папіломавірусу в морфологічно незміненому епітелії. Реактивація ВПЛ може провокуватися:

• імуносупресією;
• інфекціями ЛОР-органів;
• рефлюкс-езофагітом;
• хронічним роздратуванням слизової горла пилом, тютюновим димом, хімічними агентами;
• стресами;
• травмами та операціями на верхніх дихальних шляхах (сторонніми тілами, трахеостомією).

Вважається, що папіломатоз, викликаний ВПЛ-11, протікає агресивніше і частіше призводить до обструкції просвіту гортані, ніж ВПЛ-6-асоційований. Імовірність онкогенезу збільшується при інфікуванні поряд із ВПЛ цитомегаловірусом, вірусами простого герпесу та Епштейна-Барр.

Патологічні зміни слизової оболонки запускаються після впровадження папіломавірусу в клітини базального шару. Фрагменти вірусу проникають у ядро ​​епітеліальної клітини, де вивільняють свій вірусний геном, починають синтезувати вірусну ДНК та білки. Реплікація вірусу змінює нормальні процеси диференціювання та проліферації епітелію. Онкобілки ВПЛ Е6 та Е7, пригнічуючи активність протипухлинних генів, сприяють проліферації інфікованих вірусом клітин. Це супроводжується появою на слизовій гортані папіломатозних розростань.

Морфологічно папіломи гортані представляють м’якоткані утворення з дрібнодольчастою, бородавчастою поверхнею рожевого, червоного або білого кольору. Найчастіше первинний процес локалізується у сфері голосових складок (57%), напередодні гортані (34%), підголосового відділу (9%). При рецидивах у 78% пацієнтів уражаються інші відділи гортані, у 2-17% випадків залучається трахея.

Залежно від віку маніфестації виділяють ювенільний папіломатоз та папіломатоз дорослих.

• ювенільна форма – реєструється у дітей та підлітків молодше 14-18 років (середній вік виявлення 3-4 роки);
• доросла форма – діагностується в осіб старше 18 років (пік захворюваності припадає на 20-30 років).

Крім цього, в клінічній практиці прийнято поділ папіломатозу за характером перебігу на два типи: неагресивний і агресивний (в анамнезі більше 10 спроб видалення папілом або понад 3 операції за останній рік, перехід папіломатозу на підголосову порожнину).

З урахуванням поширеності папіломатозних розростань розрізняють патологічний процес:

• обмежений – локалізація папілом одностороння; голосова щілина перекрита менш ніж на 1/3;
• поширений – Папіломатоз одно-або двосторонній; голосова щілина закрита на 2/3;
• облітеруючий – Виражений стеноз гортані.

Клінічно захворювання проявляється двома групами симптомів: порушенням фонації та дихальними розладами. У початковій стадії у хворих виникає незначна осиплість та захриплість голосу. Зміни сили та тембру голосу наростають, викликаючи повну втрату голосу – афонію. Маленькі діти можуть плакати майже беззвучно. Хворих турбує гавкаючий кашель.

Дихальна дисфункція приєднується пізніше. Спочатку задишка відчувається тільки при швидкій ходьбі та бігу, потім виникає у стані спокою. Вдих утруднений, вимагає зусилля, супроводжується свистом (стридором), втягуванням тканин у зоні яремної вирізки та епігастрію. У дітей фонаційні та дихальні розлади прогресують швидше, що пов’язано з більш вузьким просвітом верхніх відділів дихальних шляхів. При поширеному папіломатозі найчастіше виникає стеноз гортані ІІІ-ІV ступеня.

Ювенільний папіломатоз гортані мимовільно регресує приблизно у 19% пацієнтів. Спонтанна ремісія найчастіше відбувається у підлітковому віці, що пов’язується з перебудовою імунної та гормональної систем у пубертаті.

У дітей під дією будь-яких провокуючих факторів (інфекція, запальний або алергічний набряк горла) наявний стеноз гортані може ускладнитися нападом асфіксії. Епізоди ядухи за відсутності своєчасної допомоги можуть призвести до загибелі дитини. Розвиток рубцевого стенозу гортані також викликають багаторазові спроби хірургічного видалення папілом. На цьому тлі у дитини формується хронічна гіпоксемія та вторинна дисфункція ЦНС, нирок, серця.

З кожним рецидивом поширеність респіраторного папіломатозу збільшується: у 78% хворих відзначається ураження інших відділів гортані, у 2-17% – залучення трахеї. Злоякісність папілом спостерігається у 12-25% пацієнтів молодше 40 років, у старшій віковій групі при ендофітному зростанні новоутворень цей показник становить 45%.

Папіломатоз гортані може бути запідозрений при скаргах на зміну голосу, кашльові пароксизми, дихання, що свистить, задишку. Для підтвердження діагностичної гіпотези лікар-отоларинголог призначає комплекс ендоскопічних, променевих, лабораторних досліджень:

1. Ендоскопія гортані. Огляд здійснюється за допомогою прямої та непрямої ларингоскопії, фіброларингоскопії, відеостробоскопії. Ендоскопічна картина може бути варіабельною: виявляються поодинокі папіломи або зливні розростання («півнячий гребінь») білого або червоного кольору. При ендоскопічному дослідженні виконується біопсія утворень.
2. Променева діагностика. Для уточнення поширеності папіломатозного процесу виконується рентгенографія гортані та трахеї, КТ чи МРТ гортані.
3. лабораторна верифікація. Виявлення папіломавірусу людини та уточнення її типу проводиться за допомогою ПЛР-діагностики або флуоресцентної гібридизації. Морфологічний діагноз підтверджується під час гістологічного дослідження біоптату. Хворим також виконується розширена імунограма, фенотипування лімфоцитів, оцінка інтерферонового статусу.

У ході діагностики виключаються інші схожі на перебіг захворювання: сторонні тіла, туберкульоз і рак гортані, ГЕРХ. Ознаками малігнізації папілом є їх виразка, кератоз, інфільтративне зростання, обмеження рухливості голосової складки.

Незважаючи на різноманіття існуючих методів, радикального способу позбавлення респіраторного папіломатозу поки не знайдено. В даний час прийнято дотримуватися комбінованої схеми лікування, що включає ендоларингеальне видалення папілом, призначення антивірусної, імуномодулюючої та протипухлинної терапії.

Хірургічне лікування

Основним методом лікування є видалення папіломатозу за допомогою ендоларингеальної мікрохірургії. Використання операційного мікроскопа дозволяє видалити всі видимі утворення у будь-якому відділі гортані. Однак у післяопераційному періоді хірургічне видалення може ускладнитися кровотечею, розвитком рубцевого стенозу та порушенням анатомії гортані.

У зв’язку з цим не припиняється пошук і розробка альтернативних методів лікування папіломатозу гортані, серед яких:

• Кріохірургія. Локальна заморозка може викликати утворення грубих рубців і не запобігає рецидивам.
• Ультразвукова дезінтеграція. Малотравматичний метод, проте частота рецидивів після застосування також висока.
• Лазерна мікрохірургія. Проводиться з використанням CO2, аргонового, Nd:YAG-лазера. Такі операції безкровні, дозволяють провести прицільну коагуляцію папілом без травмування навколишніх тканин.
• Холодноплазмова аблація. Випаровування змінених тканин відбувається при температурі 50-60 ° С без термічного пошкодження шарів, що підлягають, і кровотечі. Метод відрізняється точністю та дозованістю впливу.

Трахеостомія сьогодні застосовується тільки при загрозливих для життя станах, оскільки сприяє розростанню папілом біля трахеостоми та їх низхідному поширенню.

Медикаментозне лікування

Після видалення папілом обов’язково призначається протирецидивна медикаментозна терапія. Сучасна практика лікування папіломатозу передбачає такі напрями терапії:

• Інтерферонотерапія. Використовуються таблетовані форми індукторів синтезу ендогенного інтерферону, виконуються ін’єкції препаратів ІФН. Дітям молодшого віку рекомбінантна ІФН призначається у формі ректальних свічок.
• Імуномодулююча терапія. Імунокорекція включає застосування гранулоцитарного колонієстимулюючого фактора, Т-активіну, лонгідази. Використання імунопротекторів доповнюється антиоксидантною терапією вітамінами С, Е.
• Протипухлинна терапія. Передбачає місцеве введення цитостатиків та антиметаболітів. Для лікування поширеного та рецидивуючого папіломатозу гортані застосовується променева терапія, ФДТ.
• Антибіотикотерапія. Використовується для придушення бактеріальної флори, яка нерідко супроводжує та ускладнює перебіг папіломатозу гортані.

Ефективність терапії збільшується при комбінації системного та локального введення препаратів. Для останнього використовуються інгаляції, внутрішньогортанні інстиляції, інсуффляції, ендоларингеальний електро- та фонофорез, обколювання папілом.

Експериментальна терапія

Результати клінічних досліджень показали високу ефективність використання індол-3-карбінолу у протирецидивній терапії папіломатозу гортані. Після терапії I3C у 33% пацієнтів відзначалася стійка ремісія, у 30% – зменшення частоти загострень, у решти відповіді на лікування не було. Тим не менш, покращення було відзначено більш ніж у половини пацієнтів, які отримували експериментальне лікування.

Проблема папіломатозу гортані залишається складною і до кінця невирішеною. Постійні рецидиви, прогресуючий перебіг, часті оперативні втручання спричиняють порушення психоемоційного, фізичного, моторного розвитку дітей, призводять до інвалідизації дорослих. Запобігти ускладненням та подовжити міжрецидивні періоди дозволяє щадне видалення папілом та адекватна протирецидивна терапія.

Методом первинної профілактики папіломатозу гортані може бути вакцинація дітей проти ВПЛ. Для скорочення загострень необхідно своєчасно лікувати захворювання ЛОР-органів, дотримуватись щадного голосового режиму, усунути шкідливі впливи на дихальні шляхи.