Папилломавирусная инфекция

Папилломавирусная инфекция – это заболевание, передающееся половым путем, которое вызвано вирусом папилломы человека (ВПЧ). Вероятность инфицирования и развития болезни возрастает при рискованном сексуальном поведении, сопутствующих ИППП, иммунодефицитных состояниях. Клинически инфекция проявляется вульгарными и плоскими бородавками, остроконечными кондиломами, предраковыми и онкологическими процессами. Диагностика требует проведения ПЦР-теста, цитологических исследований, анализов на другие виды ИППП. Лечение заключается в удалении кожных проявлений инфекции, специфической терапии предраковых и онкологических болезней, вызванных ВПЧ.

ВПЧ – один из самых распространенных возбудителей, который передается половым путем. В течение жизни более 75% мужчин и женщин контактируют с вирусом, однако в 80% случаев происходит спонтанное самоизлечение, которое не исключает повторного инфицирования в будущем. Опасность папилломавирусной инфекции (ПВИ) обусловлена наличием онкогенных штаммов возбудителя, вызывающих рак половых органов, анального канала, полости рта. Высокая частота встречаемости ВПЧ в популяции представляет серьезную проблему в практической гинекологии, онкологии, репродуктологии.

Возбудитель папилломавирусной инфекции принадлежит к семейству Papovaviridae. Вирусы имеют маленький размер, простой капсид с икосаэдрическим типом симметрии, геном в виде кольцевидной двуцепочечной ДНК. В микробиологии описано около 200 типов ВПЧ, которые отличаются по антигенному составу капсидных белков, однако патогенное действие на организм человека детально изучено только для 80 видов.

Более 40 видов папилломавирусов поражают слизистые оболочки аногенитальной области, поэтому они названы «генитальными типами ВПЧ». По способности провоцировать злокачественные опухоли все вирусы подразделяются на варианты с высоким и низким онкологическим риском. Наибольшее клиническое значение имеют генотипы 6, 11, 16, 18, 31, 33, 35, 51, 52, которые встречаются у 90% людей с ПВИ.

Эпидемиология

Передача ВПЧ преимущественно происходит половым путем. Вирус имеет высокую контагиозность, даже после однократной интимной близости с зараженным партнером риск инфицирования составляет 60-70%. Изредка вирус передается при тесных бытовых контактах, от матери ребенку во время физиологических родов. Заражению папилломавирусной инфекцией способствуют такие факторы риска:

• Молодой возраст. Большинство случаев заражения происходит в первые 2-3 года после начала интимной жизни. Это объясняется незрелостью и сниженным местным иммунитетом эпителия половых органов, из-за чего он более восприимчив к трансформирующему действию вируса.
• Рискованное поведение. Папилломавирусная инфекция чаще встречается у людей, которые регулярно меняют половых партнеров, имеют беспорядочный характер сексуальных связей, не используют барьерную контрацепцию. Интимные отношения с человеком, у которого на половых органах есть вирусные бородавки, в разы повышает вероятность заражения.
• Сопутствующие заболевания. Заражение папилломавирусами более вероятно при наличии острых и хронических воспалительных болезней половых органов, других инфекций, передающихся половым путем (ИППП). Поврежденные эпителиальные клетки имеют повышенную восприимчивость к вирусу.
• Иммуносупрессия. Снижение факторов местного и общего иммунитета создает благоприятные условия для фиксации и размножения вируса. Такая ситуация наблюдается у пациентов с первичными иммунодефицитами, ВИЧ-инфекцией, иммунодефицитами на фоне тяжелых соматических заболеваний. Риск инфицирования повышается при приеме химиотерапии и иммуносупрессивной терапии.

Для старта инфекционного процесса достаточно единичных вирусных частиц, которые попадают в эпидермис и слизистые оболочки через микроповреждения. ВПЧ проявляет тропность к базальному слою эпителия, где начинается быстрая репликация вирусного генетического материала и сборка вирионов. Вирусные частицы способны долгие годы персистировать в клетках, нарушая их дифференцировку.

В механизме папилломавирусной инфекции выделяют 2 стадии: репродуктивную и интегративную. На первой (репродуктивной) стадии вирусная ДНК находится в свободной форме, возбудитель активно размножается и создает новые вирионы. Патологический процесс носит обратимый характер, при сильном иммунитете и других благоприятных условиях возможна полная ремиссия.

Вторая стадия (интегративная) характеризуется встраиванием генетического материала ВПЧ в геном пораженных эпителиальных клеток – начальный этап опухолевой трансформации. Интеграция возбудителя запускает выработку протеинов Е6 и Е7, которые способствуют неконтролируемому делению и клеточной пролиферации. Также при папилломавирусной инфекции возрастает уровень 16а-гидроксистерона, повышающего риск опухолевой трансформации.

Еще одна важная особенность папилломавирусов – способность вызывать вторичные иммунодефицитные состояния и недостаточность разных компонентов иммунной системы. Вирусы угнетают развитие иммунологической защиты, вызывают дисбаланс клеточного иммунитета. К тому же ВПЧ способен ускользать от иммунных клеток организма, поэтому у переболевшего человека не остается защиты от повторного заражения инфекцией.

Инкубационный период составляет 1,5-8 месяцев. По клиническим проявлениям выделяют 3 формы папилломавирусной инфекции: латентная – бессимптомное персистирование вируса без морфологических изменений в тканях, субклиническая – различные типы бородавок на коже и слизистых оболочках, клиническая – остроконечные кондиломы и разные виды онкопатологии, ассоциированной с ВПЧ.

Вульгарные бородавки

Доброкачественные эпителиальные выросты спровоцированы вирусами 1, 2, 4 и 7 типов. Они составляют до 70% всех случаев бородавок. Внешне элементы представляют собой возвышающиеся над кожей папулы, имеющие округлую форму и четкие края. Размер новообразования не превышает 1 см, цвет телесный или желтовато-серый. Чаще всего папилломавирусные бородавки расположены на кистях, лице, волосистой части головы, слизистой оболочке полости рта.

Плоские бородавки

Такой тип бородавок характерен для подростков и молодых пациентов. Выросты возникают при заражении ВПЧ 1, 2, 3, 10, 26, 28 и 29 типов. Это небольшие телесные или желто-бурые новообразования, которые имеют неровную поверхность и незначительно возвышаются над окружающими тканями. Они сопровождаются умеренным зудом. Зачастую встречаются множественные плоские бородавки, которые расположены линейно или группой.

Остроконечные кондиломы (генитальные бородавки)

Остроконечные кондиломы – классическое проявление папилломавирусной инфекции, которое чаще всего вызвано возбудителями 6, 11, 42, 44, 45, 54 типов. Это образования телесного или розового цвета, которые крепятся к тканям на тонкой ножке. Они имеют бугристую поверхность, внешне напоминающую рельеф цветной капусты или петушиного гребня. Генитальные бородавки располагаются на половых органах, в промежности и вокруг заднего прохода.

В большинстве случаев кондиломы появляются одномоментно на ограниченном участке тканей, что указывает на большое скопление вируса папилломы в этой зоне. Генитальные бородавки не вызывают субъективных клинических проявлений. Однако при постоянном натирании нижним бельем, случайном травмировании во время полового акта возможно раздражение, кровотечение и болезненность. При кондиломах влагалища и шейки матки у женщин бывают обильные слизистые выделения.

Онкологические заболевания

После заражения онкогенными штаммами ВПЧ у женщин может возникать предраковое состояние – дисплазия средней и высокой степени (CIN II, III), которая со временем переходит в рак шейки матки (РШМ). Папилломавирусы выступают основной причиной 99,7% злокачественных опухолей шейки матки – одного из наиболее опасных видов рака у женщин, который занимает 5-е место по распространенности. Средний показатель 5-летней выживаемости пациенток с РШМ составляет 67%.

Папилломавирусная инфекция вызывает около 40% случаев рака вульвы и влагалища у женщин. У мужчин онкогенные варианты ВПЧ становятся причиной 10-30% злокачественных новообразований полового члена, яичка и предстательной железы. ПВИ также провоцирует онкопатологию экстрагенитальных локализаций: 90% случаев рака прямой кишки, 12% – рака ротоглотки, 3% – рака ротовой полости.

Негативные последствия ВПЧ не ограничиваются онкопатологиями, которые описаны в предыдущем разделе. В 70% случаев папилломавирусная инфекция сочетается с другими видами ИППП. Чаще всего ко-инфекция представлена хламидиозом и микоплазмозом (46,3% случаев), цитомегаловирусом (37%), генитальным кандидозом (33,3%). У 67% женщин определяется бактериальный вагиноз, зачастую диагностируется неспецифический вагинит и цервицит.

Папилломавирусы оказывают отрицательное влияние на течение беременности. У инфицированных женщин в 1-м триместре возрастает риск выкидышей вследствие поражения синцитиотрофобласта. Во 2-м триместре могут возникать децидуиты, васкулиты и тромбозы, повышается риск самопроизвольного прерывания беременности. Папилломавирусную инфекцию называют одним из провоцирующих факторов привычного невынашивания у женщин.

Обследованием пациентов с кондиломами занимается врач-дерматовенеролог, при поражении половых органов женщины нередко обращаются к гинекологу, мужчины – к урологу или андрологу. Разрастания эпителия имеют характерные внешние признаки, поэтому предварительный диагноз ставят по результатам клинического осмотра. В расширенную диагностическую программу при папилломавирусной инфекции входит:

• Молекулярно-биологические исследования. Количественный ПЦР-тест в режиме реального времени – «золотой стандарт» для подтверждения ПВИ и определения типа папилломавируса. Его чувствительность составляет 88-100%, специфичность – до 97%. Для исследования используют мазки из половых путей, соскобы из перианальной зоны и других пораженных участков.
• Дополнительные анализы. По показаниям проводят исследования на другие виды ИППП, вирусные гепатиты В и С, ВИЧ-инфекцию, сифилис. Множественные кондиломы и бородавки требуют выполнения иммунограммы, чтобы подтвердить или исключить иммунодефицитные состояния.
• Инструментальные методы. Для выявления кондилом, малигнизации и предраковых изменений прямой кишки проводят аноскопию и ректороманоскопию. Женщинам назначают расширенную кольпоскопию с диагностическими пробами, чтобы определить участки измененного эпителия на шейке матки. По показаниям обследование дополняют УЗИ малого таза.
• Консультация онколога. При подозрении на злокачественный процесс любой локализации, связанный с папилломавирусами, пациенту потребуется специальное обследование. Для постановки диагноза проводят биопсию с цитологическим и иммуногистохимическим исследованием. Уточняющие методы визуализации (КТ, МРТ, эндоскопия) необходимы для оценки размеров первичной опухли и ее метастазов.

Учитывая высокую распространенность и бессимптомное течение папилломавирусной инфекции, важное значение приобретают скрининговые исследования. Поскольку вирус более опасен для пациентов женского пола, всем женщинам 30-65 лет рекомендуют проходить диагностику ВПЧ 1 раз в 5 лет. Скрининг включает цитологический анализ (ПАП-тест) и Digene HPV тест для обнаружения возбудителей высокого и низкого канцерогенного риска.

Дифференциальная диагностика

Сложности при постановке диагноза могут возникать на этапе субклинической и клинической инфекции, которая проявляется бородавками и кондиломами. Их необходимо дифференцировать с сифилисом, контагиозным моллюском, себорейным кератозом, интрадермальным невусом. У мужчин дифференциальную диагностику проводят с жемчужными папулами полового члена. У женщин необходимо исключить физиологический микропапилломатоз половых губ и вульвы.

Консервативная терапия

Эффективные противовирусные препараты против ВПЧ не разработаны, поэтому этиотропное лечение не проводится. Поскольку у многих пациентов папилломавирусная инфекция сопряжена с другими вариантами ИППП, обязательно назначают комплексную терапию этих заболеваний. При ПВИ зачастую наблюдается вторичная иммуносупрессия, поэтому в схему фармакотерапии включают иммунокорригирующие препараты, лекарства для системной энзимотерапии, антиоксиданты, про- и пребиотики.

Для нехирургического удаления бородавок на коже применяют химические и цитотоксические методы деструкции. Используются препараты на основе фенола и трикрезола, азотной и трихлоруксусной кислоты, подофиллина и подофиллотоксина. Они наносятся локально на бородавки и вызывают необратимое разрушение тканей, после чего тканевой детрит отторгается на 3-5 день.

Хирургическое лечение

Папилломавирусные кондиломы требуют удаления малоинвазивными методами, поскольку вызывают дискомфорт и косметический дефект, могут травмироваться, воспаляться и нагнаиваться. Хороший терапевтический результат показывает лазерное и радиоволновое иссечение образований. Также используют методы электрохирургии, криохирургии. При гигантских кондиломах Бушке-Левенштейна проводят хирургическое удаление новообразований.

При дисплазии шейки матки у женщин назначается лечение по стандартным клиническим протоколам. Для профилактики малигнизации необходимо удалить измененные ткани методом петлевой эксцизии, конизации, лазеротерапии или криотерапии. При тяжелой степени дисплазии и крайне высоком риске онкопатологии рассматривают вопрос о гистерэктомии, которую в основном проводят у женщин старше 40 лет.

Исход папилломавирусной инфекции зависит от типа ВПЧ и наличия сопутствующих факторов риска. Предраковые изменения возникают у 0,5% зараженных, онкопатология – у 0,1%. Цифры кажутся небольшими, но в мировых масштабах это составляет сотни тысяч случаев ежегодно. Неспецифическая профилактика включает отказ от незащищенного секса и случайных связей с малознакомыми партнерами, своевременное лечение других ИППП, воспалительных болезней органов малого таза.

Решающую роль для предупреждения связанных с ВПЧ онкозаболеваний играет специфическая профилактика – вакцинация. Разработаны вакцины, которые защищают от опасных и распространенных видов вируса: Церварикс (защита от 16 и 18 типов), Гардасил (6,11, 16, 18), Гардасил-9 (охватывает дополнительные типы 31, 33, 45, 52 и 58). Вакцинация рекомендована людям обоего пола в возрасте от 9 до 26 лет, по показаниям прививку можно делать пациентам до 45 лет включительно.