Параколостомічна грижа

Параколостомічна грижа (ПКГ) — це випинання органів живота, покритих очеревиною, через сформовані патологічно отвори в області кишкової стоми. Захворювання проявляється періодичним або постійним болем, косметичним дефектом, утрудненнями при користуванні калоприймачем. Для діагностики ПКГ проводиться фізикальне обстеження пацієнта, з метою уточнення діагнозу призначається рентгенографія пасажу барію та УЗД. У більшості випадків показана хірургічна корекція грижі з подальшим закриттям колостоми або сітчастою алопластикою. Невеликі безсимптомні грижові випинання підлягають консервативному лікуванню.

Параколостомічні (парастомальні) грижі – найбільш поширене ускладнення після втручань з виведення колостоми. Анатомічна особливість ПКГ полягає в тому, що однією із стінок грижового мішка є стінка виведеної кишки. Залежно від техніки хірургічного втручання, патологічні утворення зустрічаються у 10-60% пацієнтів. Грижі, пов’язані з накладенням колостоми, розвиваються в 3 рази частіше, ніж після ілеостоми. Ускладнення в основному виникає у людей старше 75 років, а також хворих на супутній цукровий діабет або онкологічними хворобами.

Основним етіологічним фактором формування гриж визнані гнійно-запальні процеси у параколостомічній ділянці. Запалення порушує процеси загоєння рани, сприяє формуванню спайок у черевній порожнині. Утворення грижового випинання неможливе без наявності факторів ризику, які поділяються на 3 групи:

• Сприятливі. Включають конституційні особливості людини: недостатність м’язового каркасу передньої черевної стінки, виснаження або ожиріння, синдром слабкості сполучної тканини. Ризик появи параколостомічної грижі підвищується у жінок, які багаторазово народжували, які мають перерозтягнуті м’язи живота.
• Виробляючі. До них відносять завзяті запори, утруднене сечовипускання, напади болісного кашлю. Ці фактори сприяють раптовому підвищенню внутрішньочеревного тиску з подальшим випинанням органів через параколостомічний отвір. Така сама ситуація виникає при піднятті ваги.
• Особливості формування стоми. При виведенні кишки через косі м’язи живота частота ускладнення перевищує 20%, тоді як при проведенні через прямий м’яз до 3%. Можливість параколостомічної грижі зростає при формуванні занадто великого отвору в апоневрозі або при міцній фіксації очеревини до стінки живота.

Механізм розвитку параколостомічної грижі пов’язаний з особливостями операції формування кишкової стоми. Традиційні хірургічні втручання припускають утворення замкненого простору між виведеним кінцем кишки та стінками живота. Ця «кишеня» формою нагадує воронку і має вузький отвір, який спрямований у латеральний бік.

Таким чином, сальник і петлі тонкої кишки не можуть вільно переміщатися лівим бічним каналом живота, як це відбувається в нормі. При підвищенні внутрішньочеревного тиску черевні органи виходять у кишеню, що сформувалася. Найчастіше грижові ворота утворюються біля латерального півкола колостоми. Грижовий мішок поступово збільшується, його вмістом можуть бути петлі товстої та тонкої кишки, великий сальник.

По діаметру освіти грижі поділяють на невеликі (до 10 см), великі (10-20 см), гігантські (понад 20 см). По відношенню до колостоми випинання бувають локалізовані з одного боку від виведеної кишки або мають кільцеве розташування навколо стоми. На основі анатомічних особливостей будови грижового мішка англійський хірург Х.Б. Делвін у 1983 році запропонував виділяти 4 типи параколостомічних гриж:

• Інтерстиціальна. Грижовий мішок локалізовано між м’язами передньої стінки живота. Такі грижі характеризуються асиметричним збільшенням колостоми та ціанозом шкіри навколо неї.
• Підшкірна. Випинання проходить поблизу стінки товстого кишечника і розташовується на рівні підшкірної клітковини. М’язові шари черевної стінки до процесу не залучаються.
• Інтрастомальна. При цьому ускладнення рухомі органи живота проникають у вихідний отвір виведеної кишки, але не випинаються назовні через колостому.
• Надмірна. Найрідкісніший тип параколостомічної грижі, коли органи черевної порожнини виходять безпосередньо через колостому.

За характером перебігу грижі бувають безсимптомними або клінічними проявами, що супроводжуються. Безсимптомний або малосимптомний перебіг характерний для утворень невеликого розміру, які не порушують пасаж калових мас по кишечнику. Провідним симптомом параколостомічних випинань великого діаметра є біль. Спочатку болючі напади турбують при зміні положення тіла, нахилах, а потім набувають постійного характеру.

Пацієнти скаржаться на наявність випинання у параколостомічній зоні, яке болить при натисканні чи терті одягом. На початку грижа самостійно вправляється в черевну порожнину, зникає в положенні лежачи. Надалі довільне чи ручне вправлення органів стає неможливим. Характерно поступове збільшення освіти у розмірах. Шкіра над грижею має звичайний колір та температуру.

Патогномоничне прояв параколостомічної грижі – порушення ритму випорожнення кишечника. У хворих з колостомою згодом встановлюється регулярна порційна дефекація 2-3 десь у день. При розвитку грижового випинання частота виділення калу зростає до 10-20 разів на добу, посилюється виділення газів. Часті дефекації змінюються тривалими запорами.

При порушеннях випорожнень виникають труднощі у використанні калоприймача, а при великих випинання це стає практично неможливим. Такі проблеми чинять серйозний психологічний тиск на людину: пацієнт із параколостомічною грижею стає дратівливим, тривожним. Хворі уникають контактів із друзями та сім’єю, що ще більше посилює невротичні реакції.

При тривалому існуванні параколостомічної грижі спостерігається рубцеве звуження вихідного отвору кишки, що супроводжується тяжкою товстокишковою непрохідністю. Часта травматизація випинання провокує запалення в грижовому мішку, яке закінчується формуванням спайок між кишковими петлями. Рідше настає випадання петлі кишечника через колостому через зростання внутрішньочеревного тиску.

Небезпечним ускладненням параколостомічної грижі є утиск органів у грижових воротах, що викликає ішемію і некроз ділянки кишечника. В результаті формується флегмона, яка поступово поширюється на всю порожнину очеревини з розвитком гнійного або калового перитоніту. Стан відносять до прогностично несприятливих, у ослаблених хворих воно нерідко закінчується смертю.

Для встановлення діагнозу параколостомічної грижі досвідченому хірургу достатньо зробити фізикальний огляд пацієнта в горизонтальному та вертикальному положенні. Лікар звертає увагу на розміри та форму випинання, можливість його самостійного вправлення. Проводиться пальцеве дослідження грижових воріт. Щоб уточнити діагноз, призначають інструментальні методи:

• Рентгенологічне дослідження. Рентгенографія пасажу барію по кишечнику в динаміці проводиться для візуалізації вмісту грижового мішка, встановлення анатомічних взаємин петель тонкої кишки. На рентгенограмах вдається виявити ознаки спайкового процесу.
• Сонографія. УЗД параколостомічної грижі — швидкий та неінвазивний спосіб візуалізації органів, що знаходяться усередині грижового мішка. Методика допомагає виявити ускладнення – наявність запального процесу та ексудату, спайки між петлями кишечника.

Консервативна терапія

Уникнути оперативного лікування можна при невеликих параколостомічних грижах, які ніяк клінічно не виявляються. Пацієнтам підбирають відповідний калоприймач та детально пояснюють особливості його використання. Рекомендується обмеження фізичної активності, спеціальна дієта для профілактики запорів. Хворі підлягають регулярному диспансерному спостереженню у хірурга.

Хірургічне лікування

Абсолютними показаннями до операції є наявність великої або гігантської параколостомічної грижі, клінічних проявів або ускладнень. Хірурги визначають тактику оперативного втручання з урахуванням загального стану хворого та тяжкості основного захворювання, щодо якого накладалася стома:

• Закриття тимчасової колостоми. Під час реконструктивної операції ліквідується кишкова стома та відновлюється анатомічна цілісність кишківника. Втручання забезпечує добрі віддалені результати, повертає хворих до повноцінного життя.
• Реконструктивна операція Найчастіше в абдомінальній хірургії вдаються до герніопластики параколостомічної грижі із застосуванням сітківки, оскільки така операція має мінімальний ризик рецидиву. Рідше проводять висічення грижового мішка та реконструкцію колостоми без пластики.

Сучасні хірургічні методики дозволяють усунути негативні прояви параколостомічної грижі та значно знижують ймовірність рецидиву. Поєднання оперативних та реабілітаційних заходів покращує якість життя хворих, тому прогноз сприятливий. Викликають побоювання ПКГ, що розвиваються на тлі пухлинного процесу, які важко піддаються лікуванню. Профілактика полягає у ліквідації факторів ризику, що виробляють.