Паралітична косоокість

Паралітична косоокість – Це захворювання, що характеризується відхиленням зорової осі ока від загальної точки фіксації. Клінічні прояви хвороби – порушення рухливості очного яблука, двоїння перед очима, головний біль, підвищена стомлюваність зорів. У процесі діагностики паралітичної косоокості вивчають ступінь девіації та рухливості очних яблук, досліджують поля погляду та тортиколіс, виконують електроміографію. Лікування проводять консервативним (спеціальна гімнастика, накладення оклюзійної пов’язки, електрофорез із міорелаксантами) або оперативним шляхом.

Паралітична косоокість (паретичний страбізм, гетеротропія) – широко поширена патологія. Захворювання зустрічається у всіх вікових групах. Згідно зі статистичними даними, у дітей паретичний страбізм діагностують у 2-3 рази частіше, ніж у дорослих. У період новонародженості ознаки косоокості виявляють у 2% немовлят. У 70% випадків за відсутності своєчасного лікування розвиваються ускладнення, найчастішим із яких є дисбінокулярна амбліопія. Особи чоловічої та жіночої статі страждають з однаковою частотою. Хвороба поширена повсюдно.

В основі захворювання лежить параліч або парез одного і більше окорухового м’яза. В етіології вродженої косоокості провідну роль відводять родовій травмі, аномаліям будови зорової та нервової систем, внутрішньоутробному ураженню органу зору при токсоплазмозі, краснусі, кору. Основними причинами виникнення набутого варіанта патології є:

• Ушкодження окорухових м’язів. Порушення цілісності м’язів очей – одне з ускладнень черепно-мозкової травми, контузії ока або інших пошкоджень органу зору. Можливе ятрогенне відхилення очного яблука від точки фіксації після операцій.
• Інфекційні захворювання. Тригерами можуть виступати інфекції головного мозку та очей. Страбізм – часте прояв нейросифілісу, лептоменінгіту, нейротуберкульозу. Поразка м’язів ока при трихінельозі також супроводжується клінікою косоокості.
• Злоякісні новоутворення. Компресія очного яблука пухлиною веде до обмеження його рухливості та розвитку орбітальної форми хвороби. При залученні до онкологічного процесу черепних ядер та стовбурових структур спостерігається центральна форма патології.
• Міозит. Запалення одного або кількох окорухових м’язів – минуще явище при інтоксикації. У той же час дерматоміозит, поліміозит, поліфіброміозит часто мають незворотний характер.
• Невріт. Найчастіше симптоми захворювання пов’язані з токсичним інфекційним невритом. Запалення нервів, відповідальних за іннервацію окорухових м’язів, виникає через переохолодження, і натомість вірусних чи бактеріальних захворювань.
• Поразка очниці. Патологічні зміни кісткових стінок орбіти при періоститі або субперіостальному абсцесі призводять до здавлювання очного яблука та провокують клінічну картину страбізму.

При паралітичній косоокості відзначається ураження ядер окорухового, блокового або нерва, що відводить. Важлива роль у патогенезі відводиться патології основи мозку чи очниці. Рідше розвиток хвороби обумовлений безпосереднім ушкодженням нервових волокон, що іннервують відповідні окорухові м’язи. При травмі чи невриті порушується проходження імпульсу нервовим волокном. Страбізм може супроводжуватися зовнішньою або внутрішньою офтальмоплегією. При зовнішній формі хвороби паралізовані зовнішні м’язи ока, але сфінктер зіниці та циліарний м’яз функціонують нормально. При внутрішній офтальмоплегії уражені тільки зіничний сфінктер і війний м’яз.

Розрізняють уроджений та набутий варіанти хвороби. Можливо ізольоване ураження одного м’яза, залучення двох і більше окорухових м’язів. Процес може бути одно- чи двостороннім. Відповідно до патогенетичної класифікації виділяють такі форми паралітичної косоокості:

• Ядерна. Розвиток цього різновиду хвороби асоційовано з безпосереднім ураженням черепних ядер при захворюваннях головного мозку (енцефаліт, нейросифіліс, множинний склероз). Виявлення дегенеративно-дистрофічних змін на ядерному рівні є несприятливим прогностичним критерієм.
• Стовбурова. При даному варіанті патології пошкодження локалізується на рівні основи мозку, тому косоокість часто називають базальним. Доведена токсична, ангіогенна, інфекційна та травматична природа хвороби.
• Орбітальна. Це найсприятливіша форма страбізму. Етіологічним фактором виступає ураження очниці (періостит, субперіостальний абсцес). Після усунення провокуючого процесу функції органу зору відновлюються у повному обсязі.

Рухливість ока на стороні ураження обмежена або неможлива. Рухи очного яблука різко утруднені. Пацієнт не може звернути погляд у бік, протилежний від пошкодженого м’яза. При фокусуванні хворого ока на певному предметі убік відхиляється здоровий. Особи з набутою формою висувають скарги на двоїння зображення перед очима, часте запаморочення. При вродженому варіанті диплопія не виникає, клінічна картина захворювання часто нагадує симптоматику співдружньої косоокості. Виконання зорової роботи призводить до швидкої втоми.

Щоб зменшити вираженість симптоматики, хворий закриває «око», що косить, або вимушено повертає голову в бік поразки. Про параліч окорухового нерва говорить опущення верхньої повіки. Очне яблуко при цьому відхилено назовні та вниз, а рухи можливі лише у зазначених напрямках. Через спазму акомодації реакція зіниці на світ відсутня. При множинному ураженні (залученні до патологічного процесу трьох нервів) очей абсолютно нерухоме. При розгляді об’єкта хворим оком пацієнт не здатний точно вказати його місцезнаходження.

Паралітична косоокість найчастіше ускладнюється дисбінокулярною амбліопією, що обумовлено обмеженням участі одного з очних яблук в акті зору. У цьому спостерігається прогресивне зниження гостроти зору. Через утворення нових рефлекторних зв’язків у пацієнтів із вродженим варіантом хвороби формується аномальна кореспонденція сітківки. Тривалий перебіг захворювання сприяє виникненню скотоми гальмування, що є компенсаторним механізмом. Зазначається підвищений ризик розвитку аномалій рефракції (міопії, рідше – гіперметропії).

Для постановки діагнозу необхідно визначити, який з окорухових м’язів залучений до патологічного процесу. При фізикальному обстеженні лікар звертає увагу на рухливість очних яблук, ширину отвору зіниці і стан переднього сегмента ока. Усім пацієнтам проводять візометрію з метою оцінки гостроти зору. Специфічна діагностика базується на:

• Вивчення ступеня девіації. При різних позиціях напряму погляду вимірюється розмір кута косоокості. За наявності захворювання кут девіації збільшується у міру переміщення погляду у бік ураженого м’яза. Додатково визначається величина відхилення очного яблука за методикою Гіршберга.
• Дослідження рухливості очей. Лікар переміщає спеціальний предмет фіксації (кінчик ручки, олівця) вгору, вниз, праворуч і ліворуч, зазначає, у який бік відхилення ока неможливо. Потім офтальмолог за допомогою спеціальних таблиць уточнює, ураженню якого м’яза відповідають отримані дані.
• Дослідження тортиколісу. Вимушене становище голови хворого залежить від того, який саме м’яз паралізований, що може застосовуватися для діагностики. Можливі три варіанти: перший – голову піднято або опущено, другий – голову нахилено до плеча, третій – обличчя повернено вправо або вліво.
• Визначення поля погляду. Застосовується метод коордиметрії за Гесс. Техніка дослідження передбачає відносний поділ полів зору з використанням зеленого та червоного фільтра. За допомогою дев’яти точок фіксації на коордиметричній схемі відзначають зону “дії” паралізованого м’яза.
• Електроміографії. Ця методика дозволяє вивчити біоелектричну активність м’язів. Результати дослідження дають можливість судити про функціональну активність нерва, який відповідає за м’язову іннервацію. Спочатку виконується поверхнева, потім локальна електроміографія.

Диференціальна діагностика проводиться між парезом та паралічем окорухових м’язів. При парезі обмеження рухливості ока, а також його відхилення у бік менш виражені. Візуально девіація мало визначається. Для повного неврологічного обстеження показано консультацію невропатолога.

При набутій формі страбізму здійснюють лікування основного захворювання (видалення патологічних новоутворень, терапію інфекційних хвороб). Найчастіше цього достатньо, щоб нівелювати девіацію та диплопію. Метою симптоматичного лікування є відновлення симетричного стану очей, усунення вторинних проявів хвороби. При легкій течії консервативна терапія зводиться до виконання зорової гімнастики та ортоптичних вправ на злиття подвійних зображень. Щоб звести до мінімуму вираженість диплопії, використовують окуляри із призматичними лінзами. Ефективна тимчасова оклюзія ураженого ока. Фізіотерапевтичне лікування включає застосування електрофорезу з міорелаксантами, електростимуляції окорухових м’язів і рефлексотерапії.

Проведення оперативного втручання є доцільним лише при стійкому паралічі або парезі. Операція здійснюється після 6-12 місяців лікування за відсутності прогресування процесу. При вродженій формі косоокості оперативне втручання рекомендовано після досягнення 3-4 років. Хірургічне лікування полягає у пластиці окорухових м’язів. Мінімальна рухливість очей відновлюється відразу після операції. Для повної компенсації у післяопераційному періоді з 2-4 днів проводиться спеціальна гімнастика для розробки окорухових м’язів.

Прогноз при паретичному страбізм частіше сприятливий. Досягти симетричного становища очей легше, ніж забезпечити відновлення бінокулярного зору. Специфічних превентивних заходів не розроблено. Неспецифічна профілактика зводиться до попередження виробничих та побутових травм. При виникненні інфекційних захворювань із високою тропністю до органу зору слід із профілактичною метою звернутися до офтальмолога. Щоб знизити ризик розвитку вродженої форми паралітичної косоокості, рекомендовано проводити кесарів розтин при великому плоді, невідповідності розмірів плода та малого тазу вагітної.