Параплеврит

Параплеврит – це запальний процес, що розвивається в параплевральній клітковині, розташованої між внутрішньогрудною фасцією та парієтальною плеврою. Захворювання проявляється болючим ущільненням у ділянці грудної клітки, лихоманкою, утворенням нориць із виділенням гнійного вмісту. Діагноз виставляється на підставі анамнезу та клінічної картини, даних променевих методів діагностики (рентгенографії легень, фістулографії), лабораторного дослідження свищевого виділення. Лікування здійснюється оперативним шляхом – проводиться евакуація гною, січуться уражені тканини.

Параплеврит (периплеврит) виникає при попаданні патогенних мікроорганізмів у параплевральну клітковину. Розвивається за наявності хронічного вогнища запалення в організмі або за безпосереднього проникнення інфекційного агента в клітинний простір через пошкоджену грудну стінку. Найчастіше (приблизно у 60% пацієнтів) запалення параплевральної клітковини формується на тлі туберкульозу, що хронічно протікає, виявляється переважно у літніх людей. Дещо рідше параплеврит розвивається як ускладнення вогнепального поранення грудей. Захворювання трапляється рідко. У російськомовній медичній літературі описано лише близько 100 випадків.

Збудниками захворювання є патогенні, рідше за умовно-патогенні інфекційні агенти. Найчастіше параплеврит викликають мікобактерії туберкульозу. Запалення специфічного характеру виникає внаслідок попадання туберкульозної палички у клітковину зі струмом крові чи лімфи. Рідше хвороба ускладнює перебіг туберкульозного періоститу при специфічному ураженні ребер. Неспецифічний параплеврит зазвичай розвивається при інфікуванні поранень грудної клітини або прориві гнійного вмісту плевральної порожнини в параплевральний простір, провокується стафілококами, стрептококами та деякими іншими мікроорганізмами.

Залежно від шляху поширення інфекції розрізняють первинний та вторинний параплеврит. Первинний параплеврит спостерігається при гематогенному чи лімфогенному поширенні хвороботворних мікроорганізмів. Патогенна мікрофлора потрапляє в параплевральні лімфатичні вузли, викликає їх запалення та нагноєння. Парієтальна плевра реактивно потовщується, ущільнюється і перешкоджає прориву гнійного вмісту в плевральну порожнину. Гнійно-запальний процес поширюється на міжреберні м’язи та підшкірну клітковину. Відзначається розплавлення поверхневих тканин та утворення сполучених порожнин. При подальшому накопиченні вмісту шкіра над утворенням натягується, стоншується, відбувається прорив гною назовні. Формуються нориці.

При емпіємі плевральної порожнини іноді порушується цілісність парієтальної плеври, гнійний вміст потрапляє в розташовану поряд клітковину. Утворюється вогнище нагноєння, розвивається вторинний параплеврит. Джерелами інфікування параплевральної клітковини можуть стати гнійно – деструктивні процеси ребер – остеомієліти, хондрити, у тому числі туберкульозної етіології. При закритих травмах грудної клітини нерідко виникають субплеврально розташовані гематоми. Нагноєння таких гематом також призводить до вторинного запалення клітковини параплеврального простору.

Запалення специфічної етіології виявляється за наявності тривалого туберкульозу органів дихання. Запалення протікає повільно. Спочатку неприємних відчуттів немає. Пацієнт випадково виявляє щільну припухлість по передньобічній або передній поверхні грудної стінки, зазвичай в 4-5-6 межреберьях. Освіта поступово збільшується в розмірах, набуває незначної болісності при пальпації. Шкіра над припухлістю червоніє, стає теплою на дотик. Температура тіла залишається нормальною чи підвищується до субфебрильних значень. Надалі вміст проривається назовні, утворюється свищевий хід з гнійним відокремлюваним.

Для неспецифічного процесу характерний бурхливий початок з лихоманкою та вираженим больовим синдромом. Температура тіла піднімається до 38 ° C і від. У пацієнтів із відкритими травмами грудей відзначається рясне виділення гною з рани. На грудях з’являється болюче, що швидко збільшується в розмірах ущільнення з осередком вираженої гіперемії. Болі ураженої ділянки посилюються при глибокому диханні. Є ознаки загальної інтоксикації – хворого турбує слабкість, підвищена стомлюваність, зниження апетиту.

Самостійне одужання спостерігається рідко, зазвичай за відсутності своєчасного лікування утворюються нориці. При нерадикальному хірургічному лікуванні зберігається осередок інфекції, триває гноєтеча з ран. У процес залучаються раніше інтактні кісткові та хрящові ділянки ребер. Розвиваються остеомієліти та хондрити. Довго персистують деструктивно-запальні захворювання кісткових структур нерідко провокують виникнення амілоїдозу нирок і призводять до ниркової недостатності.

Діагностичний пошук за підозри на параплеврит здійснює торакальний хірург. При опитуванні лікар уточнює наявність в анамнезі туберкульозу будь-якої локалізації, вогнепальних поранень, закритих травм грудної клітки. Характерною ознакою параплевриту під час огляду є типова локалізація освіти і поширеність процесу лише на 2-3 сусідніх межреберья. Остаточний діагноз встановлюється за допомогою наступних методів діагностики:

• Фізикальне дослідження. Пальпаторно визначається посилення напруженості інфільтрату під час глибокого вдиху. Для туберкульозного процесу характерна відсутність різкого посилення болю при натисканні на освіту. При перкусії легень виявляється обмежене притуплення перкуторного звуку проекції ущільнення.
• Рентгенографії. При рентгенологічному дослідженні ОГП у бічній проекції виявляється обмежене потовщення парієтальної плеври у формі двоопуклої лінзи. Введення контрастної речовини у свищевий хід у рамках фістулографії дозволяє встановити точну локалізацію та поширеність гнійного процесу.
• лабораторних аналізів. Параплеврит неспецифічної етіології супроводжується лейкоцитозом, запальним зрушенням лейкоцитарної формули крові, підвищенням рівнів острофазових показників, прискоренням ШОЕ. Культуральне дослідження одержаного при пункції патологічного матеріалу дає можливість виявити неспецифічного збудника хвороби та визначити його чутливість до антибактеріальних препаратів. При туберкульозному параплевриті мікобактерії зазвичай не висіваються.

Параплеврит необхідно диференціювати з рядом онкологічних та гнійно-деструктивних захворювань кісток та м’яких тканин. Для виключення пухлин молочної залози може знадобитися її ультразвукове дослідження та мамографія. Остеомієліти, періостити, новоутворення ребер виявляються за допомогою біопсії. За потреби хворого консультує онколог, мамолог, фтизіатр.

Консервативна терапія запального процесу можлива виключно на стадії інфільтрації і зазвичай малоефективна. При невеликих вогнищах нагноєння та відсутності запально-деструктивних змін з боку ребер іноді виконується видалення вмісту за допомогою пункції. У порожнину гнійника вводяться розчини антибактеріальних препаратів. Вибір антибіотиків здійснюється з урахуванням чутливості патогенних мікроорганізмів. Маніпуляція може проводитись амбулаторно.

Пацієнти з відкритими пораненнями грудної клітки, гнійним розплавленням кісток у зоні запалення підлягають госпіталізації до відділення торакальної хірургії. Проводиться широке розкриття та повне висічення гнійного вогнища. Уражені ребра та його хрящі резецируются у межах здорових тканин. Післяопераційна рана дренується, ушивається. При великих ураженнях хворий потребує наступної шкірної пластики. У післяопераційному періоді призначаються антибактеріальні засоби.

При своєчасному хірургічному втручанні результатом стає повне одужання. Метод пункційної евакуації гною є нерадикальним, при виборі тактики лікування захворювання часто рецидивує. Самостійна регресія запального процесу настає в поодиноких випадках, можливе повне розсмоктування інфільтрату або утворення вогнищ звапніння. Зазвичай без лікування нориці довго не закриваються. З метою профілактики параплевриту та інших гнійних ускладнень відкритих травм грудної стінки виконується первинна хірургічна обробка ран, здійснюється своєчасне лікування гострих та хронічних запальних процесів.